ICTERICIA
NEONATAL
Alumno : Fernndez Zelada Boris
Docente : Dra. Elizabeth castillo
Introduccin
En el Per la tasa de incidencia para Ictericia Neonatal
reportada para el 2004, es de 39/1000 NV siendo la
DISAS DE LIMA Y CALLAO las que reportan el 48% de
los casos y a nivel regional Cusco, Arequipa La libertad,
e Ica, las que reportan mayor tasa de incidencia. Se
observa con mas frecuencia en neonatos prematuros
que en neonatos a termino
Guias Tecnica:
Guias de Practica Clinica para la
atencion del RN MINSA 2007
1) Mencionar las principales factores
de riesgo maternos para el
desarrollo de la Ictericia Neonatal
2) Mencionar la Etiologia de la
Ictericia Neonatal.
3) Describir las complicaciones de la
Ictericia Neonatal.
OBJETIVOS
DEFINICIN:
Coloracin amarilla de piel, mucosas y
rganos debida al depsito de bilirrubina
en los tejidos, y se manifiesta cuando las
cifras de bilirrubina indirecta esta por
arriba de 5 mg/dl.
OMS
INCIDENCIA
Vara con la raza y la
geografa; mayor en
asiticos, griegos e
indgenas americanos
6 -10% supera lo
fisiolgico
Riesgo de desarrollar
niveles MUY ALTOS
de bilirrubina (1
3/1000).
1/700rn bili >25 y
1/10000 bili>30
Se presenta en 60 a
70% de los recin
nacidos a trmino
Casi en todos los
pretrmino.
La incidencia mayor
en recin nacidos
masculinos.
Sistema
reticuloendotelial
Pico temprano
Catabolismo de
eritrocitos
gastados
Sistema
reticuloendotelial
Eritropoyesis ineficaz
Mdula sea
Hem tisular
Hgado
Protenas hem
75%
Hem
Hem
oxigenasa
Biliverdin
reductasa
25%
Hem
Biliverdina
Hb
CO
Hierro
Bilirrubina + albmina srica
FISIOLOGA
Ligandina Y,Z
Retculo
endoplsmico
liso
Circulacin
entero-heptica
UDPGT
Glucurnido de bilirrubina
-glucuronidasa
Bilirrubina
indirecta
Bilirrubina fecal
Estercobilingeno (mnimo)
ICTERICIA NEONATAL
FACTORES DE RIESGO MAYORES
Bilirrubina total previo al
egreso, en la zona de alto
riesgo del nomograma de
Bhutani
Ictericia en las primeras 24
horas de vida.
Incompatibilidad a grupo
sanguneo, coombs directo
positivo
Deficiencia de G6PD
Edad gestacional < 36 sem.
Hermano previo que haya
recibido fototerapia
Cefalohematoma o equimosis
significativa.
Seno materno exclusivo,
particularmente si la ingesta no
es adecuada o la prdida de
peso es excesiva (>10%)
ICTERICIA NEONATAL
FACTORES DE RIESGO MENORES
BT
BTprevio
previoalalegreso,
egreso,en
enlalazona
zonade
deriesgo
riesgointermedio
intermedioalto
altodel
del
nomograma
nomogramade
deBhutani.
Bhutani.
Edad
Edadgestacional
gestacionalde
de37-38
37-38semanas.
semanas.
Ictericia
Ictericiaque
quese
seobserva
observaantes
antesdel
delegreso.
egreso.
Hermano
Hermanoprevio
previocon
conictericia.
ictericia.
Hijo
Hijomacrosmico
macrosmicode
demadre
madrediabtica.
diabtica.
Sexo
Sexomasculino.
masculino.
Prematuridad
Bajo
peso al nacer
RCIU
Coleccin
de sangre extravascular
Inadecuado aporte calorico y de volumen
Asfixia neonatal
Obstruccion intestinal
Incompatibilidad sanguinea
Infecciones sistemicas
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
Infeccion
Urinaria
Policitemia
Infecciones intrauterinas cronicas
Antecedente con hermano con ictericia
DM
EHE
Hipotiroidismo
Trauma Obstetrico
+ PRODUCCIN:
Hemlisis
Incompatibilidad Grupo Sanguneo
Deficiencias enzimticas eritrocito
Defectos estructurales eritrocito
Vida media disminuida
Hijos de diabticas
Policitemia
Eritropoyesis ineficaz.
Hemorragias
Extravasaciones
Hematomas
Sepsis
Deficiencia de 6GPD
Causas
- ELIMINACIN
Deficiencia captacin heptica
Alteracin en conjugacin
+ Circulacin enteroheptica
Origen Gentico
Sx. Gilbert
Sx. Crigler-Najjar I&II
ICTERICIA FISIOLGICA
(NEONATAL)
2do-3er da
BI Cordn Umbilical
1-3mg/dL
Aumenta a un ritmo < 5mg/dL/24 hora
2-3 veces mayor que adultos.
2do-4to da
5to-7mo da
Visible
Nivel mximo: 5-6mg/dL
10-14 das
Desaparece
Disminuye < 2mg/dL
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Primeras 24 horas
(Ictericia Fisiolgica)
Eritoblastosis fetal.
Hemorragia oculta.
Hematomas.
Sndrome de Crigler-Najjar. 2do-3er da
3er da Primera semana
Sepsis.
TORCH.
Lactancia materna.
Sepsis.
TORCH.
Atresia congnita de conductos biliares. Despus de 1er semana
Hepatitis.
Galactosemia.
Anemia hemoltica congnita (esferocitosis)
Prolongada > 15 das
Hemlisis
Deficiencia hereditaria de Glucoronil Transfe
Ictericia por leche materna
Hipotiroidismo
Obstruccin Intestinal
+ Estenosis pilrica:
Privacin calrica
Deficiencia de UDP-Glucoronil transferasa heptica
Aumento de circulacin enteroheptica por leo.
Transfusiones intrauterinas:
-Proporcin anormalmente elevada de BD.
ICTERICIA NEONATAL
HIPERBILIRRUBINEMIA FISIOLGICA
Un
Unincremento
incrementode
dehasta
hasta12mg/dL
12mg/dLse
seconsidera
considerarango
rangofisiolgico.
fisiolgico.
En
Enlos
lospretrmino
pretrminopuede
puedellegar
llegarhasta
hasta15mg/dL
15mg/dLsin
sinninguna
ninguna
anormalidad
anormalidadespecfica
especficaen
enelelmetabolismo
metabolismode
delalabilirrubina.
bilirrubina.
Causas
Causasde
dehiperbilirrubinemia
hiperbilirrubinemiafisiolgica:
fisiolgica:
Incremento en la produccin de bilirrubina por:
Incremento en la produccin de bilirrubina por:
Mayor
Mayorvolumen
volumeneritrocitario
eritrocitariopor
porkg
kgde
depeso
pesoyydisminucin
disminucin
en
enlalavida
vidamedia
mediadel
deleritrocito
eritrocitoen
enrecin
recinnacidos.
nacidos.
Incremento
Incrementode
delalaeritropoyesis
eritropoyesisineficaz.
ineficaz.
HIPERBILIRRUBINEMIA FISIOLGICA
Mayor
Mayorcirculacin
circulacinenteroheptica
enterohepticapor:
por:
Niveles
Niveleselevados
elevadosde
deb-glucuronidasa
b-glucuronidasaintestinal.
intestinal.
Menor
Menornmero
nmerode
debacterias
bacteriasintestinales.
intestinales.
Motilidad
Motilidadintestinal
intestinaldisminuida
disminuidacon
conmala
malaevacuacin
evacuacin
de
demeconio.
meconio.
Captacin
Captacindefectuosa
defectuosapor
pordisminucin
disminucinde
deligandina
ligandinaoolala
unin
uninde
desta
stacon
conotros
otrosaniones.
aniones.
Defectos
Defectosen
enlalaconjugacin
conjugacinpor
pordisminucin
disminucinen
enlala
actividad
actividadde
delalaUDPGT.
UDPGT.
Disminucin
Disminucinen
enlalaexcrecin
excrecinheptica
hepticade
debilirrubina.
bilirrubina.
ICTERICIA NEONATAL
HIPERBILIRRUBINEMIA NO FISIOLGICA
Inicio antes de las 24 horas
de vida.
Cualquier elevacin de
bilirrubina que requiera
fototerapia.
Un incremento de los
niveles de bilirrubina mayor
a 0.5mg/dL/hr.
Signos de enfermedad
concomitante (vmito,
letargia, hiporexia, prdida
de peso excesiva, apnea,
distermias)
Trauma obsttrico.
Uso de oxitocina.
Asfixia perinatal.
Historia familiar de ictericia
Historia familiar de
enfermedad heptica;
enfermedad de Gilbert,Sx.
de Crigler-Najjar.
Hermano previo con
ictericia
Infeccin materna
durante el embarazo;
Toxoplasmosis congnita.
Uso de medicamentos
Retraso al ligar el
cordn umbilical.
ICTERICIA NEONATAL
HIPERBILIRRUBINEMIA POR ALIMENTACION AL SENO MATERNO
Ictericia por leche materna
Ictericia por mala tcnica de
alimentacin al seno materno
Inicio tardo, hasta 20mg/dL para
los 14 das
Alimentados al seno materno tienen
mayores niveles de bilirrubina despus
del 3er da
Si contina niveles elevados 2
sem ,regresa a valores normales
entre las 4 y 12 semanas.
Si se detiene, niveles disminuyen
en 48hrs
No hay evidencia de hemlisis.
Factores no identificados que
Interfieran con el metabolismo de
la bilirrubina
Los alimentados con leche
materna tienen mayor circulacin
enteroheptica por la ingesta de bGlucuronidasa
Son ms lentamente colonizados
por bacterias intestinales y
excretan menos heces.
El principal factor mala tcnica
alimenticia provoca;
Pobre ingesta de leche
Incremento de la circulacin
enteroheptica
Alteraciones electrolticas y
deshidratacin
ICTERICIA NEONATAL
CRITERIOS DE SEVERIDAD
Coombs Directo Positivo
Ictericia en la primeras 24 horas
Caida de la Hb y/o el Hcto.
Incremento de Br > 0.5 mg/hora
Reticulocitos > 10 %
Relacin Br/Albmina > 7.0
ICTERICIA NEONATAL
MANIFESTACIONES CLNICAS
Kernicterus
Encefalopata bilirrubnica
aguda
Manifestaciones agudas
Fase temprana: letargia,
hipotona y pobre succin.
Fase intermedia: estupor
moderado, irritabilidad e
hipertona (retrocolis y
opisttonos).
Secuelas crnicas y permanentes
de la toxicidad por bilirrubina.
Los sobrevivientes pueden
Fase avanzada: (dao
irreversible al sistema nervioso
central) falta de alimentacin,
apneas, fiebre, estupor profundo
o coma, convulsiones y muerte.
desarrollar;
Forma grave de parlisis cerebral
atetoide
Disfuncin auditiva
Parlisis de la mirada hacia arriba
Alteraciones intelectuales.
ICTERICIA SECUNDARIA A LACTANCIA NATURAL
Aumento bilirrubina no conjugada
4to-7mo das.
Concentracin Mxima
10-27 mg/dL
Tercera semana
Desciende gradualmente.
Persiste 3-10 semanas.
5-b-pregnano-3 20-b-diol
Beta Glucoronidasa
cidos grasos de cadena
larga
Inhiben
Interrupcin de lactancia. competitivamente la
actividad
Aumentar frecuencia de tomas.
conjugadora de la
glucoroniltransferasa
ICTERICIA NUCLEAR (KERNICTERUS)
Sndrome neurolgico secundario a la acumulacin
de bilirrubina no conjugada en las clulas
cerebrales.
BI Liposoluble
Valor indeterminado:
Tiempo y concentracin
20mg/dL
Difusin:
Captacin por albmina.
Aumenta bilirrubina libre en plasm
Deterioro barrera Atraviesa.
2-5 Das 7 das (RNPT)
MANIFESTACIONES CLNICAS
-Letargia
-Rechazo al alimento
Disminucin de reflejos tendinosos.
Dificultad respiratoria.
Opisttonos.
Abombamiento de la fontanela.
Contracciones faciales y de extremidades.
Llanto agudo.
Espasmos.
Convulsiones.
Brazos extendidos y rgidos en rotacin interna.
Puos apretados.
1er ao:
-Opisttonos
-Rigidez muscular
-Movimientos irregulares
-Convulsiones
2do ao:
-Disminucin de opisttonos y convulsiones
-Aumento de movimientos involuntarios irregulares y rigidez muscula
3er ao:
-Sndrome neurolgico completo.
Coreoatetosis bilateral
Espasmos musculares involuntarios
Signos extrapiramidales
Convulsiones
Deficiencia mental
Disartria
Hipoacusia
Estrabismo
Clasificacin de Kramer del grado de ictericia clnica.
Guias
Zona
Zona Ictrica
Bilirrubina
Esperable
Cara
< 5 mg/dL
II
Mitad superior del
tronco
5 12
III
Abdomen
8 16
IV
Porcin proximal
de
extremidades
10 18
Palmas y plantas
> 15
Tecnica:
Guias de Practica Clinica para la atencion del
RN MINSA 2007
Evaluacin de laboratorio del paciente ictrico de ms de 35 semanas de
gestacin.
Indicaciones
Ictericia en las primeras 24hrs.
La ictericia parece excesiva para la edad del
paciente.
Paciente recibe fototerapia o la BT se eleva
rpidamente.
Laboratorios
Determinar niveles de BT o BTc
Grupo sanguneo y prueba de Coombs directo
BH completa y frotis de sangre
Determinar niveles de BD
Si est al alcance: cuenta de reticulocitos,
G6PD
Repetir BT en 4-24hrs. dependiendo de la
edad y el nivel previo de BT
BT cerca de niveles para
exsanguinotransfusin o no responde a
fototerapia
Reticulocitos, G6PD, albmina
BD elevada
EGO y urocultivo
TORCH
Tamiz metablico
Evaluar para sepsis si est indicado por la
historia y el examen fsico
Ictericia se presenta a las 3 semanas o ms, o
paciente enfermo
BT y BD
Si BD elevada, evaluar sx. colestsico
Revisar resultado de tamiz metablico
ampliado
Seguimiento despus del egreso sugerido por la AAP
Hora de egreso
Se debe valorar a la edad de
Antes de las 24hrs
72hrs
Entre las 24 y 48hrs
96hrs
Entre las 48 y 72hrs
120hrs
Guias Tecnica:
Guias de Practica Clinica para la
atencion del RN MINSA 2007
ICTERICIA NEONATAL
PREVENCIN
Indicar seno materno por lo
menos 8 a 12 veces al da en
las primeras 2 semanas.
No suplementar con agua,
dextrosa o cualquier otro
lquido que no sea leche
Realizar valoraciones
sistemticas del riesgo de un
recin nacido de desarrollar
hiperbilirrubinemia grave.
Todas las mujeres
embarazadas deben tener
determinacin del grupo
sanguneo y Rh.
Madre desconoce el grupo
sanguneo o es Rh-negativo
realizar prueba de Coombs directa,
grupo sanguneo y Rh de la sangre
del cordn.
Madre es grupo O y Rh-positivo, es
opcional realizar las pruebas en el
cordn del recin nacido, por el
riesgo de incompatibilidad a grupo
Establecer protocolos para la
valoracin de ictericia en los
cuneros.
La ictericia se debe valorar cada
vez que se tomen los signos vitales
pero no menos de cada 8 a 12
horas.
VALORACION DE RIESGO ANTES DEL EGRESO
Todos los recin nacidos debern ser valorados para
el riesgo de desarrollar hiperbilirrubinemia grave,
pricipalmente antes de las 72hrs de vida.
La Academia Americana de Pediatra (AAP)
recomienda 2 opciones, utilizadas individualmente o
en combinacin, para la valoracin del riesgo:
Determinacin previa al egreso de los niveles de
bilirrubina total.
Valoracin de los factores de riesgo clnicos
Los hospitales deben proveer a los padres con
informacin verbal y escrita, al momento del egreso,
que contenga explicacin sobre ictericia.
Normograma para designar el riesgo en recin nacidos de ms de 35 semanas de
gestacin y 2000g de peso, basado en niveles de bilirrubina por hora de vida.
Tabla de Bhutani
Guias Tecnica:
Guias de Practica Clinica para la atencion del RN MINSA 2007
Guas para fototerapia en recin nacidos hospitalizados de 35 o ms semanas de gestacin
Factores de riesgo: isoinmunizacin o enfermedad hemoltica, deficiencia de G6PD, asfixia, letargia
significativa, inestabilidad de la temperatura, sepsis, acidosis o albmina <3g/dL.
FOTOTERAPIA
Es el tratamiento inicial en todos los casos,
incluso si el nio se encuentra en niveles de EET,
mientras se prepara para ello.
La eficacia de la fototerapia est en relacin con:
El tipo de lmpara
La intensidad de luz
La distancia al nio
Superficie de exposicin.
FOTOTERAPIA SIMPLE
FOTOTERAPIA INTENSIVA
Uso de al menos 3 fuentes de
luz:1 de fibra ptica debajo del
RN y 2 alrededor.
Mxima superficie de exposicin;
(retirar paal, solo cubrir ojos)
Cubrir con aluminio o ropa
blanca la cuna para aumentar el
poder reflectante
Descenso esperable: 30 a 40%
de la cifra inicial a las 24 horas
(0.5- 1 mg/dl/h en primeras 48
horas)
Uso de 1 2 lmparas
El nio puede salir de
incubadora para el bao o
alimentarse
Puede estar con paal
Descenso esperable: 10 a 20%
de la cifra inicial en las
primeras 24 horas.
ICTERICIA NEONATAL
FOTOTERAPIA INTENSA CONTROLES DE BILIRRUBINA
Si la BT es mayor o igual a 25mg/dL, repetir la determinacin en
2-3hrs.
Si est entre 20-25mg/dL, repetir en 3-4hrs.
Si < 20mg/dL, repetir en 4-6hrs y si contina disminuyendo,
repetir en 8-12hrs.
Cuando la BT es menor a 13-14mg/dL, descontinuar la
fototerapia.
Dependiendo de la causa de la hiperbilirrubinemia, es una opcin
medir la BT 24hrs despus del egreso para descartar un rebote.
ICTERICIA NEONATAL
FOTOTERAPIA COMPLICACIONES
Deshidratacin.
Quemaduras de piel y crnea.
Sd. del Nio bronceado.
Diarrea, intolerancia a la lactosa.
Erupciones cutneas.
Aumento de la resistencia bacteriana a la accin de
los antibiticos ( accin ADN).
Aumenta la actividad de la sintetasa de prostaglandinas,
aumento de los niveles de prostaglandina E2 y uno de sus
efectos es contribuir persistencia del ductus arterioso
Efecto adverso sobre el crecimiento celular; dao de
membranas celulares, rotura de las cadenas de ADN.
ICTERICIA NEONATAL
EXANGUINOTRANSFUSIN OBJETIVOS
Retirar los hemates
sensibilizados, los cuales
van a ser destruidos.
Corregir la anemia.
Retirar de la circulacin la
bilirrubina producida
Eliminar anticuerpos circulantes
Aportar albmina no saturada.
ICTERICIA NEONATAL
Guas para exanguinotransfusin en recin nacidos de 35 o ms semanas de gestacin
ICTERICIA NEONATAL
EXANGUINOTRANSFUSIN FACTORES DE RIESGO
Realizar exanguinotransfusin inmediata en:
Paciente presenta datos de encefalopata bilirrubnica aguda
Niveles de BT se encuentra 5mg/dL por arriba de
estas lneas.
Isoinmunizacin o enfermedad hemoltica
Deficiencia de G6PD
Asfixia
Letargia significativa
Inestabilidad de la temperatura
Sepsis y acidosis.
Medir la albmina y calcular la tasa bilirrubina/albmina
Siempre utilizar la bilirrubina total.
ICTERICIA NEONATAL
Tasa bilirrubina/albmina (B/A) para determinar la necesidad de
exanguinotransfusin
Riesgo
Tasa B/A para considerar
exanguinotransfusin
BT (mg/dL), Albmina (g/dL)
Recin nacido >38 semanas
>8.0
RN de 35-36.6 semanas sano o >38
semanas con riesgo alto, enfermedad
hemoltica o deficiencia de G6PD
>7.2
RN de 35-37.6 semanas con riesgo alto,
enfermedad hemoltica o deficiencia de
G6PD
>6.8
EXANGUINOTRANSFUSION COMPLICACIONES
Embolizacin con aire o cogulos, trombosis.
Arritmias, sobrecarga volumtrica, paro.
Hiperkalemia, hipernatremia, hipocalcemia (24%),hipoglicemia, acidosis
metablica (87%), trombocitopenia (44%)
Bacteriemia (Sepsis), hepatitis.
Lesin mecnica de los eritrocitos dadores.
Enterocolitis necrotizante
Hipotermia.
La mayora de eventos adversos asociado con ETT son de laboratorio
asintomticos y tratables
Mas frecuente en PT<32sem (87%)
ICTERICIA NEONATAL
ICTERICA EN PREMATUROS
Ictericia es muy frecuente (75-90%)
No hay guas universales para tratamiento.
El kernicterus es infrecuente en prematuros con
ictericia
no hemoltica.
Exanguinotransfusin es menos eficiente que la
fototerapia.
Ms complicaciones con ETT
Mas posibilidad de morir durante ETT en 3/100
ICTERICIA NEONATAL
Guas para el uso de fototerapia y exanguinotransfusin en recin nacidos
de bajo peso basadas en el peso al nacimiento.
Nivel de bilirrubina total (mg/dL)
Peso al
nacer (g)
Fototerapia
Exanguinotransfusin
<1500
5-8
13-16
1500-1900
8-12
16-18
2000-2499
11-14
18-20
Guas para el uso de fototerapia y exanguinotransfusin en recin nacidos
prematuros basadas en la edad gestacional.
Exsanguineotransfusin
Edad gestacional
(semanas)
Fototerapia
Enfermo*
Sano
36
14.6
17.5
20.5
32
8.8
14.6
17.5
28
5.8
11.7
14.6
24
4.7
8.8
11.7
* Enfermedad hemoltica, asfixia perinatal, hipoxia, acidosis, hipercapnia
ICTERICIA NEONATAL
INMUNOGLOBULINA
Impide
Impidelaladestruccin
destruccinde
delos
loseritrocitos
eritrocitosdel
delRN.
RN.
Se
Serecomienda
recomiendasisilalaBT
BTincrementa
incrementaaapesar
pesarde
delalafototerapia
fototerapia
intensa,
intensa,oosisilalaBT
BTest
estaa2-3mg/dL
2-3mg/dLde
deameritar
ameritar
exanguinotransfusin.
exanguinotransfusin.
Reduce
Reducelalanecesidad
necesidadde
deETT,
ETT,estancia
estanciahospitalaria
hospitalariayyeleltiempo
tiempode
de
fototerapia
fototerapiaen
enisoinmunizacin
isoinmunizacin
Se
Serecomienda
recomiendauna
unadosis
dosisnica
nicade
de0,5-1
0,5-1g/kg
g/kgpara
para22hrs.
hrs.Esta
Esta
dosis
dosisse
sepuede
puederepetir
repetircada
cada12
12horas
horasde
deser
sernecesario
necesariohasta
hastauna
una
dosis
dosismxima
mximade
de2g
2gen
entotal
total
Efectos
Efectosadversos:
adversos:alrgicas,
alrgicas,fiebre,
fiebre,sobrecarga
sobrecargade
devolumen
volumen
BILIRRUBINA Y LESIN CEREBRAL
La
Larelacin
relacinentre
entrela
laconcentracin
concentracinsrica
srica de
de bilirrubina
bilirrubina
no
noconjugada
conjugadayyneurotoxicidad
neurotoxicidades
escompleja
compleja,,puede
puede
dicernirse
dicernirseun
unenlace
enlacegeneral
generalentre
entrehiperbilirrubinemia
hiperbilirrubinemia
neonatal
neonatalyyel
elriesgo
riesgode
delesin
lesin neuronal
neuronal
ICTERICIA NEONATAL
BILIRRUBINA Y LESIN CEREBRAL
Determinantes
Determinantesde
de importancia
importanciade
dela
lalesin
lesin neuronal
neuronal
por
por la
labilirrubina
bilirrubina
Concentracin
Concentracinsrica
sricade
debilirrubina
bilirrubinano
noconjugada
conjugadayylibre
libre
Concentracin
Concentracinsrica
sricade
debilirrubina
bilirrubina
Unin
Uninde
debilirrubina
bilirrubinapor
poralbumina
albumina
Concentracin
Concentracinde
deiones
ioneshidrogenos
hidrogenos(pH)
(pH)
Berrera
Berrerahematoenceflica
hematoenceflica
Suceptibilidad
Suceptibilidadneuronal
neuronal
Bilirrubiina y lesion neuronal. En Volpe 4 edicin, 2002
ICTERICIA NEONATAL
BILIRRUBINA Y LESIN CEREBRAL
Concentracin
Concentracinsrica
sricade
dealbmina
albmina
La
Laconcentracin
concentracinsrica
sricade
dealbmina
albminaes
esimportante
importanteen
enla
la
determinacin
de
la
neurotoxicidad
de
la
bilirrubina
determinacin de la neurotoxicidad de la bilirrubina
La
Laalbmina
albminatiene
tienemenor
menorafinidad
afinidadpor
porla
labilirrubina
bilirrubinaen
en
lactantes
lactantes que
queen
enel
eladultos,
adultos,yyaun
aunmenor
menoren
enprematuros
prematurosyy
enfermos
enfermos
Sistemas
Sistemasexperimentales,
experimentales,los
losefectos
efectostxicos
txicosde
dela
la
bilirrubina
bilirrubinasobre
sobre
sistemas
sistemasenzimaticos
enzimaticosoosobre
sobrecelulas
celulasneuronales
neuronalesen
encultivo
cultivo
pueden
pueden
invertirse
invertirsemediante
mediante la
laadicin
adicinde
dealbmina
albmina
ICTERICIA NEONATAL
BILIRRUBINA Y LESIN CEREBRAL
Barrera hemotoenceflica
Dependiendo de las circunstacias clnicas es posible que la
bilirrubina puedaa entrar al cerebro a travs de una barrera
hematoenceflica intacta o alterada.
Factores de riesgo que aumentan la bilirrubina podran provocar
aumento de bilirrubina a travs de la barrera hematoencefalica
intacta
Aumento de flujo sanguneo cerebral prodra relacionarse con
aumento de paso de bilirruinas por una membrana intacta
Existe la posibilidad que en una barrera hemoenceflica alterada
( por sustancias hiperosmolares) aumenta el paso de bilirrubinas
aun unida a la albumina.
ICTERICIA NEONATAL
BILIRRUBINA Y LESIN CEREBRAL
Trasporte de bilirrubina
barrera hematoencefalica
Intacta
Trasporte de bilirrubina y
barrera hematoencefalica
alterada
Bilirruina no unida a
albumina (libre)
Aumento de flujo sanguineo
cerebral (hipercapnia)
Carga hiperosmolar (glucoca
hipertonica, bicarbonato,
exanguinotransfusiones)
Hipercapnia con acidosis
Asfixia
Vasculitis (meningitis)
Cambios bruscos de la P/A
ICTERICIA NEONATAL
BILIRRUBINA Y LESIN CEREBRAL
Factores
Factoresde
deposible
posibleimportancia
importanciapara
paraaumentar
aumentarla
la
neurotoxicidad
neurotoxicidadpor
porbilirrubina
bilirrubinacon
conASFIXIA.
ASFIXIA.
Alteracion
Alteracionde
dela
launion
unionde
de la
la bilirrubina
bilirrubinaaala
laalbumina
albumina
Aumento
Aumentode
dela
labilirrubina
bilirrubinaacida
acida
Aumento
Aumentodel
deltransporte
transportede
debilirrubina
bilirrubina al
alcerebro
cerebropor
por
hipercapnia
hipercapniaooacidosis
acidosis
Aumento
Aumentode
dela
lasuceptibilidad
suceptibilidadde
de las
las neuronas
neuronas aala
lalesion
lesion
por
por bilirrubina
bilirrubina(hipoxia-isquemia)
(hipoxia-isquemia)
ICTERICIA NEONATAL
BILIRRUBINA Y LESIN CEREBRAL
Mecanismos de neurotoxicidad por bilirrubina
Deterioro de:
CONTROVERSIAL
Mas probable lesin de
membranas celulares
Utilizacin de glucosa
Fosforilacin oxidativa
Sintesis de DNA
Sintesis de protenas
Muchas enzimas
Sintesis de neurotransmisores
Transporte de iones
Transmision sinptica
Secuencia posible del mecanismo de neurotoxicidad por bilirrubina
Bilirrubina extracelular
Unin de bilirrubina anin a
fosfolipidos y gangliosidos
de la membrana neuronal
Formacin de
bilirrubina cida
Entrada de bilirrubina anin
a la clula
Agregacin y
precipitacin de
bilirrubina cida
Unin de bilirrubina anin a
fosfolipidos de las
membranas de mitocondrias,
reticulo endoplasmico y ncleo
Lesin de membrana
plasmtica
Formacin de bilirrubina cida
en los mismo sitios
subcelulares
MUERTE NEURONAL
ICTERICIA NEONATAL
BILIRRUBINA Y LESIN CEREBRAL
La
La gravedad
gravedad de
de las
las anormalidades
anormalidades parece
parece
correlacionarse
correlacionarse al
al menos
menos de
de manera
manera aproximada
aproximada
tanto
tanto con
con la
la gravedad
gravedad como
como con
con la
la duracion
duracion de
de la
la
hiperbilirrubinemia
hiperbilirrubinemia
Sin
Sin tratamiento
tratamiento los
los recien
recien nacidos
nacidos que
que muestran
muestran
datos
datos de
de la
la fase
fase intermedia
intermedia de
de encefalopatia
encefalopatia
hiperbilirrubinemica
aguda
tienen
muchas
hiperbilirrubinemica
aguda
tienen
muchas
posibilidades
posibilidades de
de progresar
progresar hacia
hacia la
la fase
fase siguiente
siguiente
((fase
faseavanzada
avanzadala
lamayoria
mayoria irreversible)
irreversible)
ICTERICIA NEONATAL
BILIRRUBINA Y LESIN CEREBRAL
La
La perdida
perdida de
de la
la audicin
audicin en
en prematuros
prematuros
sobrevivientes
sobrevivientes sugiere
sugiere que
que el
el deteriroro
deteriroro auditivo
auditivo
puede
puede ser
ser la
la principal
principal manifestacin
manifestacin neurolgica
neurolgica de
de
la
laneurotoxicidad
neurotoxicidadpor
porbilirrubina
bilirrubina
Auque
Auque no
no es
es definitivo
definitivo se
se cree
cree que
que la
la alteracin
alteracin de
de la
la
respuesta
respuesta evocada
evocada auditiva
auditiva que
que acompaa
acompaa aa la
la fase
fase
intermedia
intermedia podra
podra indicar
indicar peligro
peligro de
de toxicidad
toxicidad
irreversible
irreversible
1) Las
complicaciones
mas
frecuentes son: Encefalopatia
por hiperbilirrubinemia.
2) Hipoacusia
3) Coreoatetosis
CONCLUSIONES
GRACIAS
