ENFERMEDADES INTERSTICIALES
PULMONARES
Fibrosis Pulmonar
EPID: definicin
Conjunto de afecciones con manifestaciones clnicas, radiolgicas y
funcionales respiratorias similares; en las que las principales
alteraciones
anatomopatolgicas
afectan
a
las
estructuras
alveolointersticiales
En muchas ocasiones estas alteraciones
afectan tambin las pequeas vas
respiratorias, as como la vasculatura
pulmonar.
FISIOPATOLOGA
Intersticio Pulmonar
Normal
Espacio virtual entre la membrana basal del epitelio
alveolar y el epitelio capilar
Patolgico
Clulas inflamatorias. Clulas epiteliales hiperplsicas.
Depsito de colgeno.
Proliferacin de msculo liso. Clulas
[Link]. Fibras de amiloide.
Etiologa
Las causas de enfermedades
pulmonares intersticiales son mltiples
Se conocen ms de 150 causas
diferentes.
Clasificacin
CLNICA
Tos seca,
disnea progresiva
crepitantes bibasales
son sntomas comunes que caracterizan a estas
enfermedades.
*
Independientemente de estos sntomas, las
distintas
patologas
que
engloban
este
abigarrado grupo de la patologa intersticial
pulmonar presentan sntomas inherentes a cada
enfermedad en particular:
EPID
MTODOS
DIAGNSTICOS
Historia clnica:
Anamnesis.
Manifestaciones clnicas.
Examen fsico.
Exmenes Auxiliares:
Anlisis sanguneos.
Radiologa.
Pruebas de funcin pulmonar.
Lavado bronco alveolar.
Biopsia pulmonar.
EPID
ANAMNESIS
Con una buena anamnesis se puede orientar el
diagnstico en la
tercera parte de las EPID.
Edad:
Entre los 20 40 aos: son ms frecuentes la sarcoidosis,
histiocitosis X, las asociadas a enfermedades del colgeno y
linfangioleiomiomatosis.
En mayores de 50 aos: la fibrosis pulmonar idioptica (FPI).
Sexo:
En mujeres son ms frecuentes las EPID asociadas a
enfermedades del colgeno.
La linfangioleiomiomatosis es propia de las mujeres.
EPID
ANAMNESIS
Antecedentes familiares:
Puede haber historia hereditaria en FPI, microlitiasis alveolar,
neurofibromatosis, sarcoidosis, esclerosis tuberosa.
Tabaquismo:
Algunas EPID estn asociadas al tabaquismo como la neumona
intersticial descamativa (NID), bronquiolitis respiratoria, histiocitosis
X.
Ocurre lo contrario con la sarcoidosis y la alveolitis alrgica
extrnseca.
Uso de frmacos:
Debe investigarse sobre los frmacos usados, la dosis y duracin .
Quimioterpicos: busulfan, bleomicina, metotrexate.
Antibiticos: nitrofurantoina.
Miscelnea: sales de oro, amiodorona, difenilhidantoina,
procainamida.
EPID
ANAMNESIS
Historia laboral:
Debe consignarse la actividad laboral en orden cronolgico,
sealando las posibles exposiciones con fechas y duracin
de las mismas.
Agentes orgnicos son causa de alveolitis alrgica
extrnseca.
Polvos inorgnicos son causa de neumoconiosis.
Radioterapia:
El antecedente de Radioterapia torcica puede causar EPID.
Enfermedades sistmicas:
Averiguar sobre sntomas de enfermedades sistmicas.
Colagenosis: LES, AR, ESP, sndrome de Sjogren,
polimiositis, dermatomiositis, espondilitis anquilosante,
enfermedad mixta del tejido conectivo.
Sistmicas: sarcoidosis, vasculitis, carcinomatosis
linfangtica, sndromes hemorrgicos.
EPID
Manifestaciones
Extrapulmonares
DERMICAS:
Eritema nodoso:
sarcoidosis, enfermedades
del colgeno.
Ndulos subcutneos:
AR, sarcoidosis,
neurofibromatosis.
Neurofibromas y
manchas caf con leche:
neurofibromatosis.
Eritema heliotropo:
dermatomiositis
MUSCULOESQUELTICAS:
Miosistis: [Link] colgeno.
Artritis: enf. del colgeno,
sarcoidosis.
.
OCULARES:
Escleritis: lupus,
esclerodermia,
sarcoidosis.
Queratoconjuntivits
seca:
Sndrome de Sjgren.
Uveitis: sarcoidosis.
Aumento de la glndula
lacrimal: sarcoidosis.
NEUROLGICAS:
Sarcoidosis, enfermedades
del
colgeno, neurofibromatosis.
EPID
Manifestaciones
Extrapulmonares
DIGESTIVAS:
Hepatoesplenomegalia:
sarcoidosis, enf. del
colgeno, amiloidosis,
histiocitosis X.
Disfagia: esclerosis
sistmica,
dermatomiositis,
polimiositis.
CARDIACAS:
Miocardio: sarcoidosis.
Pericardio: enfermedades
del colgeno.
ENDOCRINAS:
Diabetes Inspida:
sarcoidosis,
histiocitosisX.
RENALES:
Sndrome nefrtico:
lupus, amiloidosis.
Glomerulonefritis:
Enfermedades del
colgeno.
EPID
CLINICA
SNTOMAS:
Disnea progresiva asociada a alteraciones radiogrficas
del trax.
Tos irritativa
EXAMEN FSICO:
Acropaquia
Estertores crepitantes
Aparte de estas caractersticas generales, cada tipo de
EPID posee peculiaridades clnicas propias.
Presencia de sntomas y signos extrapulmonares en
diversas enfermedades asociadas a las EPID.
A medida que la EPID progresa puede aparecer
hipertensin pulmonar que ocasiona cor pulmonale
(edemas, ingurgitacin yugular, hepatomegalia).
EPID
LABORATORIO
Inespecficos:
Elevacin de la velocidad de sedimentacin.
Hipergammaglobulinemia.
Relacionados a determinadas enfermedades:
Eosinofilia: Eosinofilias pulmonares.
Aumento de la DHL: proteinosis alveolar.
Hipercalcemia e hipercalciuria: sarcoidosis.
Enzima convertidora de la angiotensina (ACE): sarcoidosis y
otras EPID.
Factor reumatoideo: AR.
Anticuerpos antinucleares: LES.
Anticuerpos anti-ENA: ESP.
Anticuerpo anti Jo-I: dermatomiositis, polimiositis.
Enzimas musculares (creatinfosfocinasa, aldolasa):
dermatom., polimios.
Precipitinas sricas: alveolitis alrgica extrnseca.
Anticuerpo anti-neutrfilo citopsmico (ANCA): vasculitis.
EPID
RADIOLOGA
Es un examen indispensable en el diagnstico inicial y
el seguimiento.
El 90% de los casos presentan alteraciones Rx en el
momento del diagnstico.
Los patrones Rx son:
Vidrio esmerilado.
Nodular.
Reticular.
Retculonodular.
Panal de abeja.
Localizacin difusa en ambos hemitrax.
Hay disminucin del tamao de los campos pulmonares.
Algunas EPID pueden cursar con patrn alveolar:
neumona intersticial aguda, neumona intersticial no
especfica, neumona intersticial linfoctica, proteinosis
alveolar, alveolitis alrgica extrnseca y eosinofilias
pulmonares.
EPID
TACAR
En el estudio de las EPID siempre debe hacerse TAC de
alta resolucin (TACAR).
Es ms sensible en el estudio de las alteraciones del
intersticio pulmonar.
Puede detectar EPID en casos con Rx trax normal.
Valora la extensin de las lesiones parenquimatosas y su
naturaleza:
Imgenes reticulares indican fibrosis.
Imgenes en vidrio esmerilado indican inflamacin.
Permite seleccionar el lugar adecuado para realizar el
lavado broncoalveolar (LBA), biopsia transbronquial y
quirrgica.
Los hallazgos de la TACAR en FPI, histiocitosis X, asbestosis,
linfangioleiomiomatosis se consideran criterio diagnstico.
EPID
EXPLORACIN FUNCIONAL
RESPIRATORIA
Importancia:
Es elemento bsico para establecer el diagnstico.
Orienta el pronstico de la enfermedad.
Controla la evolucin.
Controla la respuesta al tratamiento.
Las alteraciones funcionales se correlacionan con
el grado de compromiso pulmonar aunque no
distinguen las alteraciones ocacionadas por
alveolitis o fibrosis.
Puede ser la primera manifestacin de EPID en un
15% de casos.
EPID
PRUEBAS DE FUNCIN
RESPIRATORIA
Espirometra Forzada:
Patrn restrictivo.
En algunos casos pueden cursar con patrn obstructivo
Pletismografa:
Capacidad pulmonar total y los diferentes volmenes
pulmonares disminuidos.
Difusin de monxido de carbono (DLCO):
disminuido.
AGA:
Gradiente alveoloarterial (A-a) 0 2 : aumentada.
Moderada hipocapnea.
Hipoxemia evidente e hipercapnea slo en estadios
avanzados.
Prueba de Esfuerzo:
Hipoxemia y desaturacin desencadenadas por el ejercicio.
EPID
ESPIROMETRA
FORZADA
EPID
LAVADO
BRONCOALVEOLAR
El anlisis celular e inmunocitoqumico del LBA es
de gran inters en el diagnstico de las EPID.
Valor diagnstico:
Proteinosis alveolar: material proteinaseo PAS positivo y alcin
blue neg.
Histiocitosis X: clulas CD1>5%
Eosinofilias pulmonares: eosinofilia.
Hallazgo de agentes infecciosos.
Valor Orientativo: Linfocitos 12%. Linfocitos T CD4/CD8
= 1.5
Sarcoidosis: Linfocitosis, cociente Linfocitos T CD4 / CD8 > 3.5
Alveolitis alrgica extrnseca: linfocitosis, mastocitosis, inversin
del cociente linfocitos T CD4 / CD8
FPI: neutrofilia con o sin eosinofilia.
Asbestosis : neutrofilia con o sin eosinofilia, cuerpos de asbesto.
Otros.
EPID
BIOPSIA PULMONAR
Para el diagnstico definitivo y especfico de las EPID en
muchos casos ser necesario el estudio histolgico del
parnquima pulmonar.
Biopsia transbronquial mediante broncofibroscopa.
Biopsia pulmonar abierta por:
Minitoracotoma, generalmente se escoge la lngula.
Videotoracoscopa, cuyas ventajas son:
Menor tiempo operatorio.
Menor incidencia de complicaciones postoperatorias.
Menor estancia hospitalaria.
De acuerdo a la TACAR se debe escoger las reas de donde se
tomarn las muestras.
Se deben tomar muestras de al menos dos reas diferentes, una
con aspecto macroscpico patolgico, y otra de aspecto
normal.
EPID
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
Se debe hacer el diagnstico diferencial con
enfermedades que cursan con
manifestaciones clnicas y radiolgicas
pulmonares similares.
Insuficiencia cardiaca.
Bronquiectasias
Neumonas.
Linfangitis carcinomatosa.
Infiltrados pulmonares en pacientes
inmunodeprimidos.
Hemorragias pulmonares difusas.
Neumona lipoidea.
Tuberculosis miliar
Fibrosis pulmonar
idiopatica
Generalidades
La fibrosis pulmonar idioptica (FPI) es una de
las
enfermedades
intersticiales
ms
frecuentes. La prevalencia es desconocida y
se estima en 3-5/100.000 habitantes. La vida
media es de 4-6 aos y tiene un curso clnico
muy variable. Se caracteriza por presentar
cianosis (manifestacin tarda), hipertensin
arterial pulmonar y cor pulmonale.
Se pueden asociar neumotrax espontneo,
sobreinfecciones respiratorias, tromboembolismo
pulmonar (TEP) y cncer de pulmn
DEFINICION
Forma especifica de neumona
intersticial fibrosante
Limitada al pulmn y asociada con la
aparicin histolgica de neumona
intersticial usual en biopsia
pulmonar.
EPIDEMIOLOGIA
INCIDENCIA
10.7 casos por 100,000 hombres
7.4 casos por 100,000 mujeres
PREVALENCIA
Rango 3 a 20 casos por 100,000
habitantes
EPIDEMIOLOGIA
GENERO
Mas frecuente en hombres que en mujeres
EDAD
Rango de 40 a 70 aos
Dos terceras partes >60 aos al
diagnostico
EPIDEMIOLOGIA
GEOGRAFIA
No hay diferencias a nivel rural o urbano
ETNICIDAD
Sin predileccion por raza
EPIDEMIOLOGIA
MORTALIDAD
3.3 por 100,000 hombres
2.5 por 100,000 mujeres
FACTORES DE RIESGO
CIGARRILLO
A nivel mundial OR 1.6 2.9
Relacionado con paquetes ao
21 a 40 paquetes por ao
FACTORES DE RIESGO
FARMACOS
Se ha encontrado asociacion entre
antidepresivos con el desarrollo de fibrosis
pulmonar
FACTORES DE RIESGO
ASPIRACION CRONICA
Enfermedad de reflujo gastroesofagico
Mecanismo no se encuentra claro
FACTORES DE RIESGO
FACTORES AMBIENTALES
Polvo de metales, acero, cobre, plata
Polvo de madera, pino
Solventes
Dependiente de los aos de trabajo
FACTORES DE RIESGO
AGENTES INFECCIOSOS
Multiples virus
VEB
Influenza
Citomegalovirus
Herpes virus
VIH
Mycoplasma
Hepatitis C
FACTORES DE RIESGO
PREDISPOSICION GENETICA
Factores hereditarios pueden contribuir al
desarrollo de fibrosis pulmonar
No se han identificado marcadores
geneticos
Fibrosis pulmonar familiar
Dos familiares directos confirmados
histologicamente
DIAGNOSTICO
HISTORIA CLINICA Y EXAMEN FISICO
La edad de presentacion, mayores 50 aos
Inicio insidioso
Desarrollo gradual de la tos y la disnea
Generalmente mayor a 6 meses
Estertores 80% de los pacientes
Secos, final inspiracion, Velcro, a nivel
basal
Fiebre rara
DIAGNOSTICO
LABORATORIALMENTE
Descartar diagnosticos diferenciales
VSG, hipergamaglobulinemia puede
presentarse
DHL elevada, no especifica
ANA o FR (+), en 10 a 20% pacientes
raramente titulos elevados, (>1:160)
DIAGNOSTICO
RADIOGRAFIA DE TORAX
Opacidades reticulares basales bilaterales,
asimetricas, con disminucion de
volumenes pulmonares
Enfisema y Fibrosis pulmonar,
tamao pulmonar conservado
Oligemia
DIAGNOSTICO
TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA
Imgenes en parche, predominantemente
perifericas, subpleural, anormalidades reticulares
bibasales, opacidades en vidrio despulido,
Areas de mayor afectacion bronquiectasias y
bronquiolectasias e imagen en panal de abejas
subpleural
Hasta 90% diagnostico personal capacitado
Diagnostico con TAC 2/3 partes
DIAGNOSTICO
PRUEBAS FUNCION PULMONAR
Consisten en pruebas con restriccion
pulmonar
Disminucion de la Capacidad Vital,
Disminucion de la capacidad pulmonar total
La capacidad respiratoria usualmente normal
Valores gasometricos
Normales o con hipoxemia
Alcalosis respiratoria
DIAGNOSTICO
PRUEBAS FUNCION PULMONAR
VOLUMENES PULMONARES
Capacidad pulmonar total
Capacidad funcional residual
Volumen residual
Pudiendo estar normales en presencia de
EPOC
Incrementados en fumadores
DIAGNOSTICO
PRUEBAS FUNCION PULMONAR
MECANICA VENTILATORIA
Taquipneico (incremento trabajo
respiratorio)
Volumen expiratorio forzado en 1 segundo
(FEV1) y capacidad vital forzada (FVC)
disminuidas reduccion volumen pulmonar
Relacion FEV1-FVC mantenida
DIAGNOSTICO
LAVADO BRONQUIOALVEOLAR
Incremento en polimorfonucleares,
Neutrofilos, eosinofilos, macrofagos,
citokinas, factores de crecimiento,
fibroblastos y complejos inmunes
Diferenciar entre malignidades,
infecciones, histiocitosis X, pneumonia
eosinofilica
DIAGNOSTICO
BIOPSIA PULMONAR
Biopsia a cielo abierto o guiada por video
El patron histopatologico,
pneumonia intersticial descamativa
Bronquiolitis respiratoria asociada con
enfermedad pulmonar intersticial
Pneumonia intersticial no especifica
Pneumonia linfoide intersticial
Pneumonia intersticial aguda
DIAGNOSTICO
BIOPSIA PULMONAR
Recomendada en pacientes con sospecha
y sin contraindicaciones para la cirugia
Los beneficios de la misma sobrepasan los
riesgos (edad >70 aos, obesidad
morbida, enfermedad cardiovascular, falla
respiratoria)
Se prefiere la toracoscopia video asistida,
asociada con menor morbilidad, menor
drenaje y tiempo de estadia menor
DIAGNOSTICO DEFINITIVO
CRITERIOS MAYORES
Excluir causas de patologia intersticial pulmonar
Drogas, farmacos, exposicion ambiental, vasculitis
Pruebas pulmonares anormales
Patron restrictivo (disminucion VC, incremento
FEV1/FVC
Alteracion en intercambio gaseoso (incremento
PaAO2)
Disminucion capacidad difusion pulmonar CO
Anormalidades Rayos X, TAC
DIAGNOSTICO DEFINITIVO
CRITERIOS MENORES
Edad >50 aos
Inicio insidioso o disnea inexplicable al
ejercicio
Duracion >3 meses
Estertores inspiratorios, bibasilares (seco o
Velcro)
TODOS MAYORES + 3 MENORES
TRATAMIENTO
Inflamacion lleva a lesion y fibrosis
Reserva ventilatoria disminuye es
cuando comienza la sintomatologia
Basado en reduccion de la inflamacion
TRATAMIENTO
CONVENCIONAL
Corticoesteroides, 10 a 30% pacientes
mejoran
40-100mg prednisona 2 a 4 meses
Evaluacion al tratamiento a los 3 meses
Se deberan realizar valoraciones radiografias,
tomografias, scores de disnea)
Mantenimiento cronico con prednisona en
pacientes que respondan al tratamiento (1520mg por dia)
TRATAMIENTO
CONVENCIONAL
Recaidas requeriran incremento de la dosis
o adicion de un agente inmunosupresivo
En caso de pacientes con respuesta
torpida, se podran manejar pulsos a dosis
altas
Metilprednisolona 1 a 2 gr semana o
bisemanal
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO CITOTOXICO
Azatioprina o ciclofosfamida utilizado en
pacientes que no responden a la terapia
con corticoides y pacientes con alto riesgo
de complicaciones
Edad 70 aos, HAS y DM descontrolada,
osteoporosis severa o ulcera peptica
Respuesta del 15 al 50% de los pacientes
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO CITOTOXICO
AZATIOPRINA
Principalmente en pacientes con pobre
respuesta al tratamiento con corticoides
La combinacion con corticoides se ha
asociado con una modesta supervivencia
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO CITOTOXICO
CICLOFOSFAMIDA
No se ha demostrado la superioridad de su
tratamiento
Dosis de 500 a 1800mg cada 2 a 4 semanas
Impedimento rutinario la toxicidad
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO ALTERNATIVO
CICLOSPORINA A
Toxicidad es alta
Remision es rara
METOTREXATE
Utilizado para diversas patologias
inmunologicas
Riesgo alto de toxicidad pulmonar
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO ALTERNATIVO
COLCHICINA
Inhibe formacion de colageno
Suprime la liberacion de macrofagos
alveolares, factor de crecimiento y
fibronectina
Dosis de 0.6mg cada 12 o 24hrs al dia
Pacientes refractarios a corticosteroides
