Dr.
Jorge Luis Jara Valderrama
Residente Primer Ao Cardiologa
Hospital Vctor Lazarte Echegaray
VA AREA SUPERIOR
NARIZ
Calentamiento y Humidificacin del aire.
Representa 2/3 resistencia total del flujo de aire
Se extiende 10 12 cm hasta la nasofaringe
Fx respiratoria y olfatoria.
NARIZ
CONSTITUCION ANATOMIA
Esqueleto : armazn osteocartilaginoso y memb
fibrosa.
Huesos propios de la nariz (frontal, maxilar,
etmoides, paladar oseo)
Cartlagos (triangulares y alares,)
Memb. Fibrosa: Formada por periostio y pericondrio
de cartlagos y huesos vecinos.
Capa Muscular
Revestimiento externo
Revestimiento interno
NARIZ
VASCULARIZACION:
Art. Nasal
art. Oftlmica
Art. Facial
Art. Esfenopalatina
Cartida ext
art. Cartida int.
art. Cartida ext.
art. maxilar
art.
INERVACION
Motor: Nervio facial
Sensitivo: Nervio Trigmino
Etmoidal ant.
Porcin ant. Tabique nasal
INERVACION
Nerv. Lingual rama del Trigemino
Nerv. Glosofaringeo
Facial y glosofaringeo
Glosofaringeo
inf paladar blando.
2/3 ant lengua.
1/3 post.
gusto.
Techo faringe, amigdalas, parte
CAVIDAD ORAL
LENGU
A
FARINGE
Va de la base del crneo a C6 o C7 hasta el Cart.
Criocoides
Se divide en 3 regiones: nasal, oral y larngea.
Constitucin anatmica:
Armazn fibrosa (aponeurosis farngea) est entre
capa muscular y la mucosa.
Musc. Constrictores y elevadores
Revestimiento mucoso.
FARINGE
Msculos
Musc. Estriados voluntarios bilaterales.
Constrictores:
Superior
Medio
Inferior
Hiatos Farngeos son los espacios que quedan entre los
msculos constrictores.
Elevadores:
Palatofaringeo
Estilofaringeo
FARINGE
Rinofaringe: Va de las fosas nasales hasta el piso mvil
constituido por el velo del paladar.
Orofaringe: Va desde el velo del paladar hasta el hioides.
Musc. Geniogloso.
Laringofaringe: Va del hioides al borde inferior del cricoides.
Irrigacin: Las Art. se originan de la cartida externa y sus
ramas colaterales. La ms voluminosa es la art. Farngea
ascendente y de bajo volumen Art tiroidea sup, facial y
max. Interna.
FARINGE
Inervacin:
Nervios sensitivos:
Nervio vago (larngeo sup e inf)
Trigmino para la rinofaringe
Glosofarngeo para la parte post del velo palatino.
Motores: Del plexo farngeo cuya formacin est
glosofarngeo, vago y espinal.
LARINGE
Formada por cartlagos unidos por articulaciones, ligamentos y
membranas.
Debajo del hioides. Va de C3 a C6. Epiglotis - Cricoides
Fonacin Protector de la VRB
Est constituida por:
Esqueleto cartilaginoso
Articulaciones y ligamentos que los unen.
Msculos que los movilizan
La mucosa que tapiza el interior.
Glotis: Long. 23 mm H. 17 mm M. Ancho 6 9 mm.
LARINGE
Cartlagos:
Principales:
o Tiroides: Es el mayo de los 9 cartlagos que componen el esqueleto laringeo, formado por 2 lminas unidas
adelante.
o Sirve de proteccin a la laringe.
o Posee dos pares de cuernos, un par superior y otro inferior, que se articulan con el hueso hiodes por arriba y con el
cartilago cricoides en la parte inferior
o Cricoides: Se encuentra bajo el tiroides y es el nico cartlago completo.
o Epiglotis: Est unido al cartlago tiroides y se proyecta hacia arriba a travs del hueso hiodes hasta la base de la
lengua.
o Entre la epiglotis y la base de la lengua se ubica el ligamento glosoepigltico y las vallecular o valle glosoepigltico y
algo hacia atrs, los senos piriformes
o Aritenoides: bilateral, estn sobre el cricoides en su parte post. Musc. Tiroaritenoideo que es el musc. de la cuerda
vocal verdadera.
LARINGE
Cartlagos:
Accesorios:
Corniculados o de Santorini: Se encuentran encima de los
aritenoides con los que se articulan.
Cuneiformes: Son incostantes.
Sesamoideos: 2 o 4 tambin inconstantes.
Cartilago interaritenoideo o de luschka: tambin inconstante.
LARINGE
Articulaciones y Ligamentos
Unin cricotiroidea:
Cricotiroidea.
Tambin
se
Articulacion cricoaritenoidea
Articulacion Tiroaritenoepiglotica:
unen
por
una
Memb.
Lig. Tiroiaritenoideos inf y constituyen el esqueleto de las
cuerdas vocales verdaderas o inf.
Lig. Tiroiaritenoideos sup forman las cuerdas vocales falsas
o sup.
LARINGE
Musculos:
2 superficiales:
o
Musc. cricotiroideos
aductor
3 posteriores:
o
2 cricoaritenoideos posteriores
abductores
Interaritenoideo o Aritenoideo
aductor
4 musc. laterales:
o
2 Cricoaritenoideo laterales
aductor
2 Tiroiaritenoideos: Forman las cuerdas vocales verdaderas.
LARINGE
Vascularizacin:
Art: Laringea Sup: rama de la tiroidea sup, atraviesa la
memb. Tirohiodea. Irriga epiglotis y cuerdas vocales.
Art. Laringea ext rama de la tiroidea sup. Perfora la memb.
Cricotiroidea. Irriga parte subgltica de la laringe.
Art. Larngea inferior: Rama de la tiroidea inf. Irriga
musculos de los Cart. Aritenoideos.
Anastomosis homolaterales y contralaterales entre estas
arterias.
LARINGE
Inervacin:
Nervio vago da inervacin parasimptica por la
rama larngea superior y el larngeo recurrente.
Inervacin simptica por el tronco simptico
cervical.
Vago
Rama larngeo superior:
o
Rama externa: Destinado a
Atraviesa la memb criocotiroidea.
la
faringe.
Rama interna: Perfora la memb. Tirohiodea, da
ramas anteriores para la epiglotis, posteriores
LARINGE
Inervacin
Rama larngeo recurrente:
o
Asa de Galeno
Musc. cricoaritenoideo post, interaritenoideo
cricoaritenoideo lateral, tiroaritenoideo.
post,
Todos los msculos de la laringe y en particular la cuerda
vocal estn inervados por el larngeo recurrente excepto el
musc. cricotiroideo (larngeo superior).
VIA AEREA DIFICIL
VIA AREA DIFICIL
LEY LEMON
VALORACION VIA AEREA
Escala de Mallampati
Sensibilidad del 60%, especificidad del 70% VPP 13%
Clase I. Visibilidad del paladar blando, vula y pilares
amigdalinos.
Clase II. Visibilidad de paladar blando y vula
Clase III. Visibilidad del paladar blando y base de la vula.
Clase IV. Imposibilidad para ver el paladar blando.
Problemas con la Prueba de Mallampati
No considera la movilidad del cuello
No considera el tamao del espacio mandibular
Variabilidad de observador a observador
VIA AEREA
Escala de Patil-Aldreti.
Sensibilidad de 60%, especificidad de 65%
Clase I. Ms de 6.5 cm (laringoscopa e intubacin
endotraqueal muy probablemente sin dificultad)
Clase II. De 6 a 6.5 cm (laringoscopa e intubacin
endotraqueal con cierto grado de dificultad)
Clase III. Menos de 6 cm (intubacin endotraqueal muy
dif{icil o imposible).
VIA AEREA
Distancia esternomentoniana.
Sensibilidad de un 80%, especificidad de 85% y valor
predictivo positivo de 27%.
Clase I. Ms de 13 cm
Clase II. De 12 a 13 cm
Clase III. De 11 a 12 cm
Clase IV. Menos de 11 cm
VIA AEREA
Distancia interincisivos.
Si el paciente presenta adoncia se medir la distancia entre
la enca superior e inferior a nivel de la lnea media.
Clase I. Ms de 3 cm
Clase II. 2.6 a 3 cm
Clase IV. De 2 a 2.5 cm
Clase IV. Menos de 2 cm
VIA AEREA
Protrusin Mandibular.
Se lleva el mentn hacia adelante lo ms posible.
Sensibilidad de 30%, especificidad de 85%, valor predictivo
de 9%.
Clase I. Los incisivos inferiores pueden ser llevados ms
adelante de la arcada dental superior
Clase II. Los incisivos inferiores se deslizan hasta el nivel de
la dentadura superior, es decir, quedan a la misma altura.
Clase III. Los incisivos inferiores no se proyectan hacia
adelante y no pueden tocar la arcada dentaria superior.
VIA AEREA
La clasificacin de Cormack-Lehane.
Valora el grado de dificultad para la intubacin endotraqueal
al realizar la laringoscopa directa, segn las estructuras
anatmicas que se visualicen.
Grado I. Se observa el anillo gltico en su totalidad
(intubacin muy fcil).
Grado II. Slo se observa la comisura o mitad posterior del
anillo gltico (cierto grado de dificultad)
Grado III. Slo se observa la epiglotis sin visualizar orificio
gltico (intubacin muy difcil pero posible)
Grado IV. Imposibilidad para visualizar incluso la epiglotis
(intubacin slo posible con tcnicas especiales.
INTUBACIN
ENDOTRAQUEAL
Intubacin Endotraqueal
Implica la
presencia en la
trquea de un tubo
con baln inflado.
Puede ser:
Tubo Orotraqueal
Tubo Nasotraqueal
Indicaciones (segn ATLS):
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Presencia de apnea;
Incapacidad para mantener una va area por otros
medios;
Proteccin de la aspiracin de sangre o de vmito;
Compromiso inminente o potencial de la va area;
Presencia de lesin craneoenceflica que requiera
de ventilacin asistida (ECG 8 puntos); y
Incapacidad de mantener oxigenacin adecuada por
medio de un dispositivo de oxigenacin por
mascarilla.
Materiales:
Laringoscopio (mango, hoja,
bateras, focos)
Hoja curva (Macintosh) N 3 4
Hoja recta (Miller) N 2 3
Tubo:
Orotraqueal
( 8.08.5; 7.5-8.0)
Nasotraqueal
(Dimetro interno 0.5-1.0 menor)
Equipo de succin + Sonda de
aspiracin farngea y sonda de
aspiracin de tubo endotraqueal (
14; 12-14)
Dispositivo de bolsa-vlvulamascarilla
Estetoscopio
Dispositivo de monitorizacin
colorimtrica de CO2
Lubricante, Estilete maleable,
Jeringa, Guantes, Anestsico nasal
2cm
15mm
Tcnica de Intubacin Orotraqueal
Tcnica de Intubacin
Orotraqueal
Buena ventilacin y
oxigenacin. Equipo de succin
disponible.
Verificar baln del tubo
endotraqueal y laringoscopio.
Inmovilizacin manual de la
cabeza y cuello.
El laringoscopio debe ser
empuado con la mano
izquierda.
Insertar la hoja del laringoscopio
a nivel de la comisura labial
derecha del paciente,
desplazando la lengua hacia la
izquierda en direccin a la lnea
media.
Tcnica de Intubacin
Orotraqueal
Elevar el laringoscopio en
una direccin de 45 en
relacin a la horizontal, sin
presionar sobre los dientes
o tejidos orales.
Visualmente identificar la
epiglotis y luego cuerdas
vocales.
Con la mano derecha
insertar el tubo
endotraqueal en la
trquea.
Continuar hasta atravesar
las cuerdas vocales, el
manguito debe pasar de 1
a 2,5cm dentro de la
traquea. Esto colocara el
extremo proximal del tubo,
Tcnica de Intubacin
Orotraqueal
El manguito es insuflado con 10 a 20cc de aire,
suficientes para lograr un sello adecuado.
Cerciorarse de la posicin del tubo ventilando
por medio del dispositivo bolsa-vlvula-tubo.
Confirmacin Primaria :
Observar expansin torcica y auscultar trax y
abdomen y visualice las cuerdas vocales.
Asegurar el tubo.
Confirmacin Secundaria:
Detectores colorimtricos de CO2
Dispositivos detectores esofgicos
Se puede predecir una intubacin
difcil?
Predictores Anatmicos de Intubacin
Difcil
Clasificacin de Cormack y Lehane
Clasificacin de Mallampati
Distancia tiromentoniana
Distancia esternomentoniana
Distancia Interincisivos
Protrusin Mandibular
Clasificacin de Cormack y
Lehane
Grado I: Cuerdas vocales son
visibles en su totalidad.
Grado II: Cuerdas vocales
visibles parcialmente.
Grado III. Slo se observa la
epiglotis.
Grado IV. No se ve la epiglotis
* Grado I: Intubacin muy fcil
Grado II: cierto grado de dificultad
Grado III: Intubacin muy difcil, pero
posible
Grado IV: Intubacin posible con tcnicas
especiales.
uente: Update in Anesthesia 1998; 9(9):1-4
Clasificacin de Mallampati
Grado I: paladar
blando + pilares +
vula
Grado II: paladar
blando + pilares +
base de vula
Grado III: slo se ve
el paladar blando
Grado IV: no se logra
ver el paladar blando
* Grado I y II: predice
intubacin fcil
uente: Update
1998;
9(9):1-4
GradoinIIIAnesthesia
y IV: predice
cierta
dificultad para intubar
Distancia Tiromentoniana
(Escala de Patil Andreti)
Grado I:
> 6.5cm
Grado II: 6.0 6.5cm
Grado III: < 6.0cm
* Grado I: Laringoscopia e
intubacin endotraqueal sin
dificultad.
Grado II: Laringoscopia e
intubacin endotraqueal con
cierta dificultad.
Grado III: Intubacin
endotraqueal
muy difcil
o 9(9):1-4
uente: Update
in Anesthesia
1998;
imposible.
Distancia Esternomentoniana
Distancia de
12.5cm predice
una intubacin
difcil.
uente: Update in Anesthesia 1998; 9(9):1-4
Distancia Interincisivos
Clase I:
Clase II:
Clase IV:
2.5cm
Clase IV:
> 3cm
2.6 - 3cm
2.0 < 2cm
Protrusin mandibular
Clase I: Los incisivos inferiores pueden ser llevados
ms adelante de la arcada dental superior
Clase II: Los incisivos inferiores se deslizan hasta el
nivel de la dentadura superior, es decir, quedan a
la misma altura.
Clase III: Los incisivos inferiores no se proyectan
hacia adelante y no pueden tocar la arcada
dentaria superior.
* Clase III se asocia a intubacin dificultosa.
Fuente: Update in Anesthesia 1998; 9(9):1-4
Gracias
