Cncer Gstrico
Francisco Chaln T.
Adenocarcinoma gastrico
El
adenocarcinoma gstrico
comprende la mayora de los tumores
gstricos malignos
Tipo intestinal (asociado a lesiones
premalignas)
Tipo difuso
En
segundo lugar esta el linfoma
gstrico, seguido por el tumor
carcinoide gstrico, el tumor del
estroma gastrointestinal, entre otros
Epidemiologia
Es
una de las causas mas
frecuentes de muerte por
cncer en los pases
industrializados
Es
infrecuente en menores
de 40 aos
Su incidencia aumenta a
partir de los 70 aos
Se presenta mas en varones
Clasificacin del Adenocarcinoma
gstrico
Por
su localizacin anatmica:
Proximal o cardial.
Distal o no cardial. Se asocia con HP.
Por
su histologa:
Diferenciados Tipo Intestinal.
Se caracterizan por formar estructuras
tubulares que asemejan glndulas intestinales.
Esta asociado con factores de riesgo ambiental
y diettico.
No diferenciados Tipo Difuso.
Son pobremente diferenciado y carece de
estructuras glandulares.
Ocurren a menor edad,
Tiene peor pronstico.
Etiologa del Cncer
Gstrico
Poco
se conoce de los cambios
histolgicos que ocurren en la
gnesis del cncer gstrico tipo
difuso.
Sin
embargo, la gnesis del cncer
gstrico tipo intestinal ha sido bien
descrita por Correa.1,2
Mdelo de Correa Gnesis del NM
gstrico
Helicobacter pylori
OMS y la Grupo de Consenso de la Agencia Internacional para
el Estudio del Cncer reconocen desde 1994 que hay evidencia
suficiente tanto epidemiolgica como histolgica para
considerar al H. pylori como un carcingeno definitivo. 1-4
La inflamacin crnica
por HP genera un
incremento del stress
oxidativo con formacin
de radicales libres de
oxgeno, dao en ADN y
produccin de citoquinas,
que alteran la formacin
del DNA celular.
Inducen la citoquina TH1
la cual esta asociada con
el desarrollo de cncer
gstrico.
Condiciones Premalignas
Gastritis crnica atrfica
Atrofia
gstrica: asociada a
infeccin por H.pylori y a
gastritis autoinmune
(hipergastrinemia)
genera acloridria y luego
sobrecremiento bacteriano
(germenes no HP) con
formacin de compuestos N
nitrosos y aumento de los
niveles de gastrina.
Metaplasia Intestinal
Definicin:
La metaplasia intestinal es el reemplazo de las glndulas
gstricas originales por criptas tubulares con tejido
absortivo y clulas goblet e inflamacin.
Clasificacin
de Filipe y Jass et al.
176
MI Tipo 1 es la Metaplasia Intestinal Completa. Contiene clulas
de Paneth, clulas Goblet que secretan sialomucinas, y epitelio
absortivo. No incrementa el riesgo de NM gstrico.
Tipo 2 es la Metaplasia Intestinal Incompleta contiene pocas
clulas absortivas, pocas clulas columnares intermedias y las
clulas Goblet productoras de sulfomucinas.
Tipo 3 es un intermedio entre el tipo 1 y 2.
La
presencia de MI tipo 2 y 3 ocurren en cerca el 80% de los
NM gstricos tipo intestinal.
La
presencia de MI en px con NM gstrico tipo difuso es
igual a la poblacin en general.
Metaplasia Intestinal
Es
difcil identificar reas de
metaplasia intestinal por
endoscopia, por ello se toman
mltiples biopsias.
El odds ratio de desarrollar NM gstrico tipo
intestinal en pacientes con metaplasia intestinal
incompleta es 20.
No
es claro, si la MI se transforma en
NM o la MI representa un marcador
de riesgo de NM gstrico.
Displasia gstrica
Displasia
leve puede regresionar en 60% de los casos, 10
a 20% pueden progresar a alto grado.
Displasia moderada progresa a alto grado en 20 a 40%.
Displasia alto grado no regresiona, 75 a 100%
desarrollan cncer en 2 aos de seguimiento.
Observaciones:
Cncer precoz se encuentra adyacente a la displasia de
alto grado en 40 a 100% de los casos, y cncer avanzado
entre 5 a 80% de los casos. 186
Actitud Teraputica:
Displasia leve a moderada - Seguimiento
Displasia de alto grado o cncer reseccin endoscpica
vs quirrgica.
Efecto de erradicar el HP sobre la
gnesis del NM gstrico:
Erradicar
HP reduce el riesgo de
desarrollar NM gstrico.
Sin embargo, el NM puede ocurrir
por la progresin de lesiones
precancerosas a pesar de la
ausencia de HP.
El momento ptimo para erradicar
HP no est definido.
Factores de Riesgo de NM
gstrico
Historia Familiar:
Predisposicion
gentica al cncer gastico
determinado por la respuesta a la infeccin
crnica por H.pylori
Mutacion en el gen CDH1 (tambin asociado a
cncer mamario)
Algunos
sndromes de cncer familiar
aumentan el riesgo de NM gstrico:
Poliposis adenomatosa familiar
Cancer colorectal no poliposo hereditario (tipo
intestinal)
Poliposis juvenil
Dieta:
Reduce
el riesgo el aumento del consumo de fruta
fresca y vegetales.
Disminucin
de la comida preservada en sal y vinagre.
Disminucin de la comida con preservantes con altos
contenido de sal, nitratos y aminas aromticas policiclicas.
El
uso de refrigeracin por ms de 10 a 20 aos est
asociado con la disminucin de NM gstrico.
Las bajas T disminuyen la tasa de bacterias, hongos y otros
contaminantes de la comida fresca y la formacin de nitritos
por las bacterias.
Otros factores
Consumo
Alcohol
de cigarrillo
No es un factor de riesgo independiente de NM
gstrico.
Aspirina
En estudios de casos y controles el AAS es un factor
protector de NM gstrico
Teoras: La inhibicin de ciclooxigenasa y con ello, la
sntesis de prostaglandinas, en especial la COX-2.
Nivel
socioeconmico bajo
Est asociado con mayor riesgo de NM gstrico.
Sin embargo, hay muchos factores de confusin
asociados como pobre higiene, prevalencia de HP,
ausencia de refrigeracin y tipos de empleo.
Plipos gstricos
Menos
de 1% de la poblacin.
Polipos de las glndulas fundicas
Plipos
hiperplsicos:
Representa el 90% de los plipos.
Casi siemre son lesione sbenignas
Plipos
adenomatosos:
Tienen riesgo de transformacin maligna.
11% de adenomas gstricos desarrollan
carcinoma in situ a los 4 aos de
seguimiento.
Gastrectoma previa
Estmago
operado por condiciones benignas tiene un
riesgo incrementado de desarrollar NM gstrico a 20
aos.
Los NM ocurren cerca a la anastomosis.
Billroth II tiene 4 veces ms riesgo de NM que el
Billroth I, lo que sugiere que el reflujo biliar es un
factor de riesgo.
Enfermedad de Mntrier
La
rareza del numeo de casos
hacen imposible la investigacion
Manifestaciones Clnicas
Cncer
gstrico precoz:
80% asintomtico.
20% sntomas semejantes a enfermedad ulcerosa.
La sobrevida es mayor de 90% con tratamiento.
Cncer
avanzado:
Los sntomas son por enfermedad avanzada.
La sobrevida es menor al 20% con tratamiento
Prdida de peso 62%
Dolor abdominal 52%
Nauseas, vmitos, anorexia, disfagia, melena, llenura precoz
y sntomas de lcera.
obstruccion pilrica
disfagia
Caquexia, masa epigstrica, ascitis, hepatomegalia.
Sndromes paraneoplsicos
Tromboflebitis
Signo de Trousseau.
Neuropatas
Sndrome
nefrtico
Acantosis nigricans
Dermatitis seborreica
Ndulo Hermana Jos infiltracin
metastsica del rea periumbilical
Tumor de Krukenberg masa ovrica
Signo de Blumer masa en saco
Douglas.
Acantosis Nigricans
Ndulo de la Hermana Mara Jos
mor de Krukenberg
Metstasis
En
varios casos, el diagnstico se realiza
por sntomas producto de las metstasis.
Frecuencia
de metstasis:
40% hgado
Pulmn
Peritoneo
Mdula sea.
Lugares menos frecuentes: rin, vejiga,
cerebro, hueso, corazn, tiroides, adrenales y
piel.
Diagnstico
Radiografa
Contrastada:
Endoscopa
Digestiva Alta:
Se sugiere la prevencin en px de alto
riesgo (displasia, adenomas o historia
familiar
Endoscopa alta
Es
procedimiento de eleccin.
Cuando se encuentra una lcera, se deben
tomar biopsias.
AGA
recomienda:
Hacer endoscopa a todo paciente mayor
de 45 aos con dispepsia de reciente
inicio.
Todo paciente menor de 45 aos con
signos de alarma (baja de peso, vmitos
recurrentes, disfagia, evidencia de
sangrado o anemia ferropnica).
Clasificacin y estadiaje
Cncer precoz (early
cancer)
No
invade la
submucosa No
necesariamente se
considera la invasin
ganglionar.
Es
la forma con mejor
pronstico de sobrevida
a 5 aos: 90% en Japn
y 88% en occidente.
Se
clasifican segn el
TNM
Clasificacion de Paris
Cncer Avanzado
Tratamiento
Tratamiento: Reseccin
endoscpica mucosa (EMR)
Se
puede realizar en lesiones confinada a la mucosa.
Utilizada
en Japn para NM tipo intestinal.
Slo 3.5% de pacientes con EGC menores de 2 a 3cm tienen
compromiso de ganglios linfticos.
50% de px con EGC mayor de 4.5cm tienen compromiso
submucoso e infiltracin ganglionar.
Criterios
para EMR:
El cncer est localizado en la mucosa y ganglios limpios x
EUS.
El tamao mximo del tumor es 2 cm cuando est
levemente elevado y 1cm cuando es levemente deprimido.
No hay evidencia de cncer gstrico mltiple o simultaneo.
El cncer es de tipo intestinal.
Tratamiento Quirrgico
Es
el nico tratamiento curativo.
Es el mejor tratamiento paliativo en caso de
obstruccin.
Se intenta en la mayora de los casos, excepto si
presenta linitis plstica o carcinomatosis
peritoneal o severas comorbilidades, o un
pronstico muy pobre post reseccin.
Controversias:
Extensin de la gastrectoma total vs parcial.
Gastrectoma con Esplenectoma
Extensin de la Linfadenectoma
Pronstico
Sobrevida
a 5 aos de px con NM
gstrico avanzado es:
18.6% en varones y 25.2% en
mujeres.
Espectativa de vida en un px con
NM gstrico sin tratamiento y:
Metstasis hepticas es 4 a 6
meses.
Peritonitis carcinomatosa: 4 a 6
semanas.
Quimioterapia
Desafortunadamente
el NM gstrico es
resistente a la QT convencional.
La
QT intraperitoneal con mitomicina C en px
con metstasis peritoneal tiene algunos
resultados favorables.
