Caso Clnico

ELEAM Don Fea - Bramaderos

27 de Noviembre del

Interno: Pablo Gonzlez Guerra

Kinesilogo Gua: Pablo Morales

EXAMINACIN
Antecedentes personales
Nombre: L.E.H.O
Sexo: Masculino
Edad: 67 aos (25 Octubre 1947)
Residencia actual: Hogar Don Fea.
Labor previa: Forestacin, trasplante de arboles,
operador de maquinaria.
Familia: Separado, 3 hijas, no tiene contacto con
ellas.
Apoderado: Conocido.
Religin: Evanglico.

EXAMINACIN
Mltiples
cadas.
Describe
ltimo su
registro:
salud
como
5/09 22:00
buena
hrs

No consume
Utiliza bastn y
tabaco ni
prtesis dental
alcohol hace
10 aos aprox.
Vive con 17 AM
+3
Residencia
cuidadoras,
slida, sector
pueden
rural
asistirlo 4
personas a
diario.

EXAMINACIN
Anamnesis Remota

Antecedentes Sociales
Antecedentes mdicos
Mrbidos
2004 - EPOC confirmado.
2005 - ACV secuelado DER
2013 - Confirmacin HTA
Quirrgicos
1990 Apendicectoma
1990 Fractura Cadera IZQ
2005 Alimentacin por GTT (Tx Deglucin)
Otros Antecedentes
Registro de glicemias elevados 300 630 mg/dl

EXAMINACIN
Anamnesis Prxima
Exmenes y controles mdicos
27/10/201
4

Control Sara ERA Interconsulta por registros pesquisados durante estada en Hogar don
Fea

13/11/201
4

Exmenes generales. (Pendiente resultado)

14/11/201
4

Electrocardiograma (Pendientes resultado)

Medicamentos

Aspirina
1 pastilla diaria
*Berodual
2 puff cada 12 horas.

Analgsico, antipirtico.
Broncodilatador (Beta2Adrenrgico + Anticolinergico)

Bromuro de Ipratropio
SOS.

Broncodilatador anticolinrgico.

Enalapril
a medioda.

Anti-hipertensivo, antianginoso.

*Metformina
previa a comidas

Hipoglicemiante Oral

EXAMINACIN
Impresin General
Espacio-tiempo
Lcido, Orientado T-E.
Posicin y Movilidad
Deambula con asistencia de un bastn en
lado derecho, marcha inestable e irregular,
sobretodo a los cambios de direccin.
Lenguaje y personalidad
Lenguaje claro, sin alteraciones. Cooperador
y de buen nimo, sigue instrucciones sin

EXAMINACIN
Antropometra

Mediciones
Antropomtricas

Medicin

Valor

Talla

1,68 mts

Peso

66 kg.

Medicin

Valor

IMC

23,38 kg/mts2

Permetro Cintura

88 cm.

Permetro Pantorrilla

Der 33, Izq 34

Funcionalidad

EXAMINACIN
Barthel

Alimentacin

Independiente

10

Bao

Dependiente

Vestido

Necesita Ayuda

Puntaje

Aseo Personal

Independiente

85 puntos

Deposicin

Continente

10

Miccin

Continente

10

Uso del Retrete

Independiente

10

Traslado a silln - cama

Independiente

15

Deambulacin

Independiente

15

Escalones

Necesita ayuda

Cardiopulo
mnar

EXAMINACIN
Examen Fsico Torcico

Inspeccin
Palpacin

Piel sin lesiones ni cicatrices, Cianosis (-), UMA (-).

Entrada de aire Nasal, trax simtrico, Patrn Ventilatorio
superficial mixto de predominancia abdominal, movilidad
simtrica.
Piel tibia, humectada, sin presencia de puntos dolorosos.
Trax depresible, un poco rgido.
No se palpan frmitos.

Auscultacin

Murmullo pulmonar (+), disminuido hacia las bases.

Transmisin de la voz Normal

Mecanismo
Tos

Mecanismo de Tos Presente, alterada fase umbral y

compresiva. Improductiva.

Cardiopulo
mnar

EXAMINACIN
Parmetros Fisiolgicos

24/1
0

27/10

28/1
0

29/1
0

30/1
0

03/1
1

04/1
1

05/1
1

07/1
1

10/1
1

11/1
1

12/1
1

13/1
1

FC

67
lpm

70 lpm

61
lpm

67
lpm

74
lpm

80
lpm

66
lpm

60
lpm

60
lpm

69
lpm

66
lpm

69
lpm

67
lpm

FR

26
cpm

24 cpm

26
cpm

24
cpm

26
cpm

28
cpm

34
cpm

30
cpm

26
cpm

28
cpm

30
cpm

28
cpm

26
cpm

Sat
O2

97%

98%

96%

95%

96%

97%

98%

98%

97%

97%

95%

96%

96%

PA

150/10
0140

160/10
0

140/9
0

120/8
0

130/9
0

116/8
0

120/8
0

120/7
0

120/7
6

160
35
140
100% 120
30
120
100
80%25
100
80
20
80
60
60%
Latidos
por minuto
mmHg
Ciclos
60 15por
40 minuto

Saturacin
O2
Presin
Arterial
Frecuencia
Cardaca
120/8
140/9 Respiratoria
120/8
120/8
Frecuencia
2

Sat02
FR
PA
FC
Sistlica

% 40%
Saturacin
O2
10
40
20
20
20% 5 0
0
0

24/10
27/10
29/10
30/10
03/11
04/11
05/11
07/11
10/11
11/11
12/11
13/11
27/1027/1029/10
11/11
12/11
13/11 13/11
24/10
28/10 30/10
29/10 03/11
30/10 04/11
03/11 05/11
04/11 07/11
05/11 10/11
07/11
10/11
11/11
12/11
24/10
27/10
28/10
29/10
30/10
03/11
04/11
05/11
07/11
10/11
11/11
12/11
13/11

0% 24/10

Das
Das registrados
Das registrados
registrados
Das registrados

EXAMINACIN
IKCTV

Cardiopulo
mnar

FR

SAT

02

M
P

UMA

RVA

TOS

PVA

10-16

98100%

21%

SIN

SIN

Bien

No Requiere

17-25

97-95%

2228%

1-7

Diafragmtic
a

Espiracin
Prolongada

Umbral + VRI

2 Intentos

26-34

94-92%

2949%

8-14

+Supraclavic
ular

Sib. Insp. o Esp.

Fase
Compresiva

3 4 Int.

320

>35

<91%

>53%

1520

+Abdominal

Sin Mecanismo

> 5 Int.

Puntaje obtenido

15

10

FR

24/10

27/10
SAT

IKCTV

Sib. Insp.y Esp.

Primer IKCTV Evaluado

29/10O230/10

03/11
MP

04/11

05/11
UMA

Das registrados

07/11OB10/11

11/11
TOS 12/11

13/11
PVA

Valoracin puntaje

0-2 = Normal
3-4 = Leve deterioro Cognitivo
5-7 = Moderado deterioro cognitivo
patolgico
8-11 = Importante deterioro cognitivo

No sabe

Neurolgico

EXAMINACIN
PFEIFFER

20, 17,
14,11,7.

Musculoesqueltico

EXAMINACIN
Flexibilidad y Fuerza
Presenta rangos funcionales de EESS y EEII.

Flexibilidad

Derecha

Izquierda

40

22

++
Derecha

+
Izquierda

Flexores cadera

M4

M5

Flexores Rodilla

M5

M5

Flexores Hombro

M4+

M5

Flexores Codo

M4+

M5

Extensores hombro

M5

M5

Extensores Codo

M4

M5

Test de ngulo
poplteo
Test de ELY
Fuerza

EXAMINACIN
Pruebas
funcionales

DIMNESIN FLEXIBILIDAD EESS: BACK

SCRATCH
ESD
ESI
-30 cms.

-44 cms.

SSD: -

SSD: -

DIMENSIN FLEXIBILIDAD EEII : SIT

AND REACH
ESD
ESI
-5 cm

-5 cm

DIMENSIN FUERZA EESS: ARM

CURL TEST
ESD
ESI
12 Rept.

14 Rept.

SSF: +

SSF:+

EXAMINACIN
DIMNESIN FUERZA EEII: 30 SECOND CHAIR STAND

Pruebas
funcionales

DIMENSI
N
VELOCID
AD Y
PRECISI
N:
UP & GO

Repeticiones

19 rept.

FCRUt%

33%

SSF

Con
Bastn

Sin
Bastn

16 Seg.

14,5 Seg.

EXAMINACIN
Pruebas
funcionales

DIMENSIN TOLERANCIA A LA FATIGA: STEP 2

MINUTOS (MODIFICADO)

FC

FCRT

FCR

FR

SATO2%

PA

63 lpm

153 lpm

90 lpm

24 cpm

97%

134/72
mmHg

Resultados

SSF: +
(Poco)
REPETICIO
NES
TOTALES

Tiempo

FC

%FCRuT

30

73 lpm

11,1%

60

82 lpm

21,1%

90

96 lpm

33,3%

120

90 lpm

30%

R1 150

82 lpm

21,1%

R2 180

75 lpm

13,3%

R3 210

60 lpm

EXAMINACIN
Pruebas
funcionales

TINETTI

PRUEBAS DE BALANCE ALTERADAS

Levantarse

Usa brazos para ayudarse

Balance
inmediatamente al
ponerse de pie

Mueve el tronco o piernas para

equilibrarse

Empujn

Mueve pies para equilibrarse.

Giro 360

Se balancea, no lo realiza
quieto

PUNTAJE TOTAL
11 PUNTOS
PRUEBAS
DE MARCHA ALTERADAS
Simetra de pasos

No son simtricos

Camino

Media a moderada desviacin

o usa ayuda para caminar.

Tronco

Balanceo notorio o uso de

ayuda para caminar

Posicin para caminar

Talones separados

PUNTAJE TOTAL

7 puntos

EXAMINACIN
Anlisis Marcha Normal
Pruebas
funcionales

Con Bastn

Sin Bastn

EXAMINACIN
Pruebas
funcionales

Anlisis Marcha Rpida

Con Bastn

Sin Bastn

EVALUACIN
Antropometra
IMC: normal.
Permetro Cintura: Normal, sin riesgo Cardiovascular(Moreno Gonzlez,
Manuel Ignacio.Circunferencia de cintura:una medicin importante y til del riesgo
cardiometablico.Rev Chil Cardiol[online]. 2010, vol.29, n.1, pp. 85-87. ISSN 0718-8560)

Permetro pantorrilla: Normal, sin estado nutricional

alterado/perdida de masa muscular/perdida de funcionalidad

(Cuervo
M, et al. Valoracin de la circunferencia de la pantorrilla como indicador de riesgo de desnutricin en
personas mayores. Nutr Hosp 2009; 24 (1): 63-7).

ABVD
Barthel 85 pts: Dependencia Leve en las ABVD.
Alteracin en bao, vestido y escalones
Cardiopulmonar
IKCTV 6 pts. promedio. Sobrecarga ventilatoria leve, caracterizada
predominantemente por un patrn obstructivo.
HTA compensada con medicamentos.
Normocrdico.
Hiperglicemias, Obs Diabetes.

EVALUACIN
Neurolgico
Pfeiffer: 2 pts, estado cognitivo normal.
Musculoesqueltico
Movimientos funcionales: Presenta ROMs funcionales.
Alteracin de flexibilidad de extremidades inferiores:
Acortamiento severo de isquiotibial derecho.
Acortamiento moderado de isquiotibial izquierdo.
Acortamiento recto anterior de cudriceps de predominancia
derecha.
Fuerza normal en hemicuerpo izquierdo, deterioro leve de fuerza de
extremidades hemicuerpo derecho en:
M4 flexores de cadera
M4+ flexores de hombro
M4+ Flexores de codo.
M4 Extensores de codo

EVALUACIN
Pruebas funcionales
Fuerza de extremidades superiores (Arm Curl Test) alteracin leve
en ambas Extremidades superiores. DER: 12 rept, IZQ: 14 rept (Rango
normal 15-21)
Fuerza de extremidades inferiores (30 seconds chair stand), sin
alteraciones, 19 repeticiones (Rango normal 12-18 rept.)
Flexibilidad de extremidades superiores (Back Scratch; R.
Normal: -19cm -2,54 cm).
Deterioro moderado de flexibilidad (57%) con ESDerecha: -30
cms.
Deterioro severo de flexibilidad(131%) con ESIzquierda: -44 cms
Flexibilidad de extremidades inferiores (Sit and reach; R. Normal:
7,6 cm)
Flexibilidad normal en EIDerecha: -5cm
Flexibilidad normal en EIIzquierda: -5cm
Velocidad y precisin (Time Up and Go; R. Normal: 5,7 4,3 seg)
Deterioro
severo
en laFitness
velocidad
y precisin
C. Jessie Jones
and Roberta
E. Rikli.
of older
adults.(180%)en
The Journalmarcha
on Active

EVALUACIN
Pruebas funcionales
Tolerancia a la fatiga (2-minute step (Modificado); R. Normal 86
116 rept)
Sin alteracin en tolerancia a la fatiga, 116 repeticiones.
Tinetti, muy alto riesgo de cadas < 19, riesgo de cadas 19-24
Balance: 11 puntos18 puntos, muy alto riesgo
Marcha: 7 puntos cadas
Marcha en plano sagital:
Dificultades para iniciar fase de despegue de EID.
Largo del paso de EID menor que la contralateral.
Fase de recepcin de EII alterada.

C. Jessie Jones and Roberta E. Rikli. Fitness of older adults. The Journal on Active

Problemtica Jerarquizada
Contexto funcional
Lograr marcha
estable dentro del
hogar con bastn.

Deterioro severo en la
estabilidad dinmica y
agilidad al cambio de
direccin.
Muy alto riesgo de cadas.
Alteraciones en fases de la
marcha en EID y EII
Acortamiento de musculatura
Isquiotibial, con
predominancia derecha.
Deterioro leve de fuerza de
extremidades de hemicuerpo
derecho
Dependencia leve en
actividades de Bao, Vestirse
y Subir escalones

Anexo

Sobrecarga ventilatoria leve,

caracterizada
predominantemente por un
patrn obstructivo.

Modelo
Balance-Desbalance
Contexto funcional: Lograr marcha estable dentro del hogar
Cargas

con bastn.

Asistenci
as
Intrnsecas

Internas

Deterioro severo en la
Cooperador y con ganas de salir adelante .
estabilidad dinmica y agilidad al
Buena tolerancia al esfuerzo.
cambio de direccin.

Muy alto riesgo de cadas.

Extrnsecas

Alteraciones en fases de la
Equipo de trabajo preocupado del cuidado
marcha en EID y EII en plano
del paciente.
sagital y frontal.
Terapia kinsica previa.

Acortamiento de musculatura
Isquiotibial, con predominancia
Implementos teraputicos disponibles
derecha.
adecuados.

Deterioro leve de fuerza de

Cuidadoras consideran la autonoma del
extremidades de hemicuerpo
paciente.
Traductores
derecho
Timed Up and Go

Secuelado de ACV DER

Tinetti

Fractura de cadera antigua

Anlisis de marcha
Test de ngulo poplteo.
Externas
MRC

Paradigma FuncinDisfuncin
Eje salud enfermedad
Secuelado de ACV
Fractura de cadera Izquierda
Antigua
EPOC compensado
Observacin Diabetes
HTA compensada

1
Eje funcin
disfuncin
Bao, Vestirse, Subir
y bajar escalones.

2
4

Eje movimiento
1. Fuerza
2. Flexbilidad
3. Velocidad
4. Precisin
5. Tolerancia a la
fatiga

(
+
)

D
(-)

Diagnstico Kinsico
Paciente AM institucionalizado con deterioro
funcional leve en actividades de bao, vestirse y
subir y bajar escalones, caracterizado por un
deterioro severo en la estabilidad dinmica y
cambio de direccin, muy elevado riesgo de cadas,
alteracin en las fases de la marcha en ambas EEII,
acortamiento de isquiotibiales y deterioro leve de
fuerza muscular de EE de hemicuerpo derecho,
asociado a secuela de ACV y envejecimiento.

Objetivos
2 Disminuir
el elevado
alto riesgo
de cadas.

3 Reeducar
las fases de
la marcha
alteradas en
EID y EII
en plano
sagital y
frontal.

4 Disminuir
el
acortamient
o de
musculatura
Isquiotibial
de ambas
EEII.

5 Aumentar
la fuerza de
extremidade
s de
hemicuerpo
derecho.
6 Mejorar
desempeo
e
independenc
ia en
actividades
de Bao,
Vestirse y
Subir
escalones

Lograr
una
1 Adquirir
marcha
un mejor
mas
equilibrio
dinmico y
estable
agilidad al
con
cambio de
bastn
direccin.
dentro del
Objetivo
Disminuir la sobrecarga
ventilatoria obstructiva instaurada
hogar.
anexo

por su patologa de base.

Pronstico
El pronstico de este paciente no es muy favorable segn
la bibliografa encontrada, desde el punto de vista de su
patologa base, ya que luego de pasado el periodo de
rpida recuperacin representado para los pacientes con
ACV durante los primeros 6 meses, las mejoras
posteriores a esos meses de evolucin no generan
grandes cambios a nivel funcional. (Cuadrado A.A.
Rehabilitacin del ACV: Evaluacin, pronstico y tratamiento Galicia
Clin 2009; 70 (3): 25-40)

De acuerdo a lo observado en el paciente y la evolucin que ha

tenido durante su estada en el hogar, y de acuerdo a los
factores que se han presentado , podra tener una mejora en
el mediano largo plazo en lo que respecta a su condicin de

Ventana teraputica
Punto Crtico
sobrecarga
mnima

Punto crtico
sobrecarga
mxima

Marcha fluida
No perder
estabilidad
Pasos
simtricos
Marcha normal

Modo de
intervenci
n

Intensida
d

Tiempo

Frecuenci
a

Series y
repeticiones

Secuencia
de
ejercicios
con
obstculos

A
tolerancia
del
paciente.

Se evaluar
cuanto demora
en realizar 1
secuencia
completa y se
aplicara en

1 vez al
da, 5
veces a la
semana.

1 ciclo (Ida y
vuelta) x 4 veces.

Inestabilidad
luego de x
tiempo en
circuito.
Detenciones
durante el
recorrido
SSD: 1/10
SSF: 6/10
FCRUt 80% Mx
Criterio de progresin
Cuando se observa mayor
estabilidad en la marcha
con obstculos, mayor
fluidez y una mejor
dinmica de marcha en
general.

Objetivo

Objetivos
especfico
s 1, 2, 3,
5

Objetivo
4

Modo de
intervencin

Intensid
ad

Tiempo

Frecuenci
a

Series y
repeticiones

Criterio de
progresin

Secuencia de
ejercicios con
obstculos

A
tolerancia
del
paciente.
80%
FCRUt.
SSF: 6/10
SSD:1/10

Se evaluar
cuanto
demora en
realizar 1
secuencia
completa y
se aplicara
en base a
eso.

1 vez al
da, 5
veces a la
semana.

1 ciclo (Ida y
vuelta) x 4 veces.

Cuando se observa
mayor estabilidad en
la marcha con
obstculos, mayor
fluidez y una mejor
dinmica de marcha
en general.

Elongacin
pasiva de
isquiotibiales

A
tolerancia
del
paciente.

30 a 45
segundos
mximo por
extremidad

1 vez al da

Una repeticin

Se progresar en
intensidad de acurdo
a la tolerancia del
paciente.

Ejercicios en
escalones

A
tolerancia
del
paciente.
Mx. 80%
FCRUt.
SSF:6/10
SSF: 1/10

10 15
minutos

1 vez al da

Subir y bajar el set

de escalones se
considera una
repeticin.
Descanso de 30
segundos luego de
realizar una
repeticin
Completar los 10 a
15 minutos

La progresin se dar
cuando se observe un
mejor desempeo al
subir y bajar
escalones, sin perder
estabilidad

Aumentar
independencia
en ABVD
bao y

A
tolerancia
del
paciente

Indefinido

De acuerdo
al esquema
del Hogar
+

1 repeticin , de
acuerdo a la
duracin de la
ducha y/o cambio

Logrando realizar de
forma mas
independiente se
indica realizarlo 100%

Objetivo
6

Objetivo

Modo de
intervencin
Inhalacin
Broncodilatad
or Berodual

Intensid
ad

Tiempo

Frecuenci
a

Series y
repeticiones

Criterio de
progresin

2 veces al
da

2
puff,
1
-2
minutos de espera
entre
cada
aplicacin.

Se mantienen y de ser
necesario se aplica
Bromuro de Ipratropio
(SOS)

Triflow

600
cc/seg.

Lo que mas
pueda
mantener

3 veces al
da

10 repeticiones 1
serie

Aumentar al siguiente
nivel
de
cc/seg,
cuando se observe un
aumento del 100%
del tiempo inicial de
mantencin.

Entrenamiento
del
mecanismo de
la tos

A
tolerancia

3 -5 minutos

3 veces al
da

5 repeticiones 1
serie

Se continua o no
realizando de acuerdo
a la evaluacin inicial
del mecanimso.

Anexo

GRACIAS POR SU
ATENCIN