HEMODIALISIS
CONCEPTO DE HEMODIALISIS
La
HEMODIALISIS es una tcnica de
depuracin extracorprea que se basa
en un proceso de intercambio de agua
y solutos entre la sangre y el lquido
de dilisis a travs de la membrana
semipermeable del dializador.
EPIDEMIOLOGIA MUNDIAL
En
1965, la HD aumento significativamente la sobrevida en
pacientes con ERCT.
Promedio
300.000
edad en pacientes en HD: 62 aos .
personas en Estados Unidos reciben alguna forma de HD.
El
90% de los pacientes estn en hemodilisis, 10% en dilisis
peritoneal.
Expectativa
de vida en pacientes no diabticos que inician HD 4044 aos es de 8 aos y 4,5 aos si inician HD 60-65 aos.
Mortalidad
de HD continua siendo alta, principalmente por causas
cardiovasculares e infecciones.
BIBLIOGRAFIA: Am J Kidney Dis 2009; 1 (Suppl 1):S1
EPIDEMIOLOGIA LATINOAMERICA
El
57% de los pacientes estn en
hemodilisis, 23% en dilisis peritoneal y
20% cuentan con un trasplante renal
funcional.
BIBLIOGRAFIA: Durn-Arenas L. Metodologa para la estimacin de costos en programas de salud en
Latinoamrica: Programas, acciones, actividades, tareas e insumos (PAATI). Pblica, 2005.
CRITERIOS PARA INICIAR HD
Sntomas
urmicos (Astenia,
anorexia o
nuseas)
Hiperpotasemia
que no mejora con medidas
conservadoras
Persistencia
de la expansin volumtrica
extracelular a pesar de uso de diurticos
Depuracin
de creatinina < 10 ml/min por
1.73 m2.
Acidosis
rebelde a las medidas mdicas
PRINCIPIOS BIOFISICOS DE LA
HEMODIALISIS
La dilisis es un proceso mediante el cual
se intercambian bidireccionalmente el agua
y los solutos entre dos soluciones de
diferente composicin y que estn
separadas entre s por una membrana
semipermeable.
Permite el paso de agua y molculas de
pequeo y mediano peso molecular, pero
impide el paso de molculas de mayor
Membranas
semipermeables: Son aquellas que permiten
el paso de molculas en funcin de su peso/tamao
molecular, permitiendo el paso de pequeas molculas pero
impidiendo el paso de molculas de gran tamao.
Existen
dos tipos de transporte que se van a poder
establecer entre dos soluciones separadas por una
membrana semipermeable:
Transporte difusivo o conduccin
Transporte convectivo o ultrafiltracin.
DIFUSIN
Transporte pasivo de solutos a travs membrana
semipermeable, desde una zona de mayor a menor
concentracin, hasta llegar al equilibrio.
TRANSPORTE DIFUSIVO
Por
diferencia de concentracin. Es un transporte
pasivo que no consume energa. El movimiento de
solutos por difusin es el resultado del movimiento
al azar.
UREA: 60 Da.
MIOGLOBINA:
Peso molecular
17.800 Da.
Permeabilidad de la membrana
DIFUSION
GRADIENTE ELECTROQUMICO
CONVECCIN
Movimiento de agua desde una solucin a travs de
una membrana a favor de un gradiente presin.
Arrastre secundario de otras molculas disueltas.
TRANSPORTE CONVECTIVO
O ULTRAFILTRACIN
Es
el generado por el efecto de una presin. A este
proceso se le llama ultrafiltracin. Es un transporte
activo ya que consume energa. Va a provocar
transferencia del disolvente sobre todo de solutos.
Este
proceso se produce cuando el agua es
empujada por una presin hidrosttica u osmtica
a travs de la membrana.
PRESIN O ULTRAFILTRACIN HIDROSTATICA
PRESION O ULTRAFILTRACIN OSMOTICA
La
tasa de ultrafiltracin depende de la diferencia total de
presin a travs de la membrana :
CALCULADA COMO: Presin del compartimento sanguneo
MENOS presin de compartimento del dializado =
COEFICIENTE DE ULTRAFILTRACIN (Kuf).
Kuf= Como el numero de mililitros de lquido por hora que
sern transferidos a travs de la membrana por cada
milmetro de mercurio (mmHg) de gradiente de presin
transmembrana.
Kuf (ml/h/mmHg) = Qf (ml/h) x
PTM (mmHg)
El transporte de disolvente o lquido se va a realizar
por medio de la ultrafiltracin o transporte convectivo
y va a seguir la diferencia o gradiente de presin
existente entre las dos soluciones. La cantidad o tasa
de ultrafiltracin depende de:
Gradiente
de presin
Superficie de la membrana
Coeficiente de ultrafiltracin o grado de permeabilidad al
agua de la membrana.
La
cantidad de solutos que se transfieran va a depender de
estos factores:
La cantidad de lquido que se ultrafiltre
La concentracin de soluto en el disolvente
Las propiedades de la membrana
COMPONETES DEL CIRCUITO
CASCADA DE
COAGULACIN (VI)
BIOCAMPATIBILIDAD
12 --- 11 --- 9 --- 8
10
2
(TROMBINA)
C. Inflamatoria
(Tx.A2)
Cascada Coag.(VI)
Sistema
Complemento C3
(VA)
FIBRINA
AC. ARAQUIDONICO
FILAMENTOS DE
FIBRINA + TX. A2
13
Pg. G2
Pg. H2
Pg. D,E (A,B,C2),F2
TX. A2
Pg. I2
COAGULO
TX. B2
FILTRO O DIALIZADOR
Es
un RECIPIENTE
en forma de caja o
tubo con 4 accesos,
que contiene los
SISTEMAS
DE
CONDUCCIN
por
los que circula la
SANGRE
y
el
LQUIDO
DE
DILISIS , separados
entre si por una
FACTORES QUE DETERMINAN
LA EFICACIA DE UN
DIALIZADOR
a)
Caractersticas de la membrana.
b)
Superficie de la membrana. (rea: 1,5 a 2,0
m2 en adultos)
c)
Temperatura.
d)
Flujo de sangre (QB).
e)
Flujo de lquido de dilisis (QD).
ml/min)
f)
Caractersticas del paciente. ( Talla, funcin
renal residual, ingesta de protenas con
alimentos, grado de anabolia o catabolia y la
presencia de transtornos coexistentes.)
(300 500 ml/min)
(500-800
TIPOS DE MEMBRANAS
DEL DIALIZADOR
1.- CELULOSA: Se obtienen a partir del algodn procesado, es el utilizado
ms frecuente.
BIOCOMPATIBILIDAD
Cupramonio-celulosa= CUPROFAN
Cupramonio-rayn
ster de celulosa saponificada (Hidroxilo unido a gurp. Term. Acetato o 3)
(Hidroxilo libre en sup. membrana)
2.- CELULOSA SUSTITUIDA: El polmero de celulosa es modificado en su
superficie por radicales libres.
3.- CELULO SINTTICAS: Para su fabricacin se aade un compuesto
sinttico amino terciario, como resultado la superficie de la mb. Se
modifica.
Cellosyn o Hemofan
4.- SINTETICAS: No contienen celulosa. Se utiliza, Poliacrilonitrilo,
Polisulfona, Policarbonato, Poliamida y Polimetilmetacrilato.
PERMEABILIDAD DE LA
MEMBRANA A LOS SOLUTOS Y
AL AGUA
DEPENDEN DE:
Coeficiente
de ultrafiltracin (Kuf)
Aclaramiento
de la urea, Cr, Vit. B12, y
fosfato
Superficie
La
El
de la membrana
longuitud
grosor de las fibras
SOLUCIN DE DIALISIS O
DIALIZADO
Mezcla
de distintos componentes con agua para producir la
solucin.
MAQUINA
Formada: Bomba de sangre, sistema de distribucin la solucin de dilisis,
y monitores de seguridad.
Bomba de sangre: El flujo de sangre habitual es de 200 a 600 ml/min.
Sistema de distribucin la solucin de dilisis:
Lnea, arterial y venosa
Monitores de seguridad:
Calentamiento
Desgasificacin
Monitores de presin
Detector venoso de aire
ACCESO VASCULAR EN
HEMODIALISIS
Desde que la hemodilisis se empez a
utilizar en la prctica clnica como
tratamiento bsico sistemtico de la
insuficiencia renal crnica terminal, el
acceso a la circulacin sangunea ha
sido una prctica esencial.
Es
el Taln de Aquiles de las
tcnicas de depuracin
extracorprea
El
objetivo es crear un acceso repetido a la
circulacin con mnimas complicaciones.
La
obtencin y mantenimiento del acceso es
importante en el xito de la Hemodilisis a largo
plazo.
Tipos
de Acceso
Fstula
AV
Prtesis
Catter
doble lumen transitorio
FISTULA ARTERIA-VENA
1.- Es la fstula de eleccin para los
pacientes que necesitan realizarse
Hemodilisis de manera indefinida en
un Programa de Crnicos.
2.- La FAV Interna es en todo caso el
procedimiento ms habitual para
Hemodilisis. Permite al paciente hacer
una vida normal, sin las limitaciones de
las FAV Externas y con muchsimos
menos y complicaciones.
FISTULA ARTERIA-VENA
Shunt
entre Arteria y Vena.
Engrosamiento
o "arterializacin de la pared venosa.
Puede
resistir punciones repetitivas, suministrando flujos de 250-500
ml/min. flujo permanente 600 ml/min.
Ventajas:
infeccin.
Durable (baja tasa falla secundaria) y menores tasas de
Desventaja:
Mayor tasa de falla primaria que prtesis.
FISTULA ARTERIA-VENA
Eleccin: Fstula Radio-ceflica o de
Brescia-de Cimino, sobrevida 53% a 5 aos
y 45% a 10 aos.
2 y 3 Eleccin: Fstula Braquiceflica y
Braquiobaslica.
24-35%
de
Falla
primaria
fstula
radioceflica, 9-12% braquioceflica.
Maduracin
en semanas a meses (1-6 m),
importante evaluacin clnica de la fstula, y
anticiparse a su ejecucin.
INJERTOS SINTETICOS O PROTESIS
Conducto
sinttico (politetrafluoroetileno)
entre Arteria y Vena.
Radioceflica,
50%
anastomosado
braquioceflica, braquioaxilar, atrioaxilar.
sobrevida a 2 aos, 43% a 4 aos.
Intervenciones
a 2 aos.
quirrgicas o radiolgicas la aumentan a 60%
CATETER DOBLE LUMEN
TUNELIZADO
Silicona
o Poliuretano
Yugular
Interna derecha es el abordaje de eleccin.
Subclavia.
Alta incidencia de trombosis
estenosis, que no permite una fstula AV futura.
Acceso
Cuando
inmediato, flujo >200 ml/min
se requiere HD por menos de 1 ao, o
mientras madura FA-V o Prtesis, u otros accesos
CATETER DOBLE LUMEN
TRANSITORIO
Uso
si HD es urgente.
Yugular interna,
externa, Femoral
Subclavia
Estenosis.
No
COMPLICACIONES DE LOS
ACCESOS
Trombosis
Ms frecuente en prtesis.
No dormir para ese lado!!
Infeccin
Ms frecuente en catter (9% al mes),
prtesis (10%) que fstula (2-5%).
Puede requerir retiro de prtesis.
Aneurismas
(3-5%)
En zonas de puncin repetitiva, se
evita con rotacin de sitio de puncin.
COMPLICACIONES DURANTE LA
HEMODILISIS
HIPOTENSIN
Complicacin aguda mas frecuente.
Factores: ultrafiltracin excesiva con un
llenado
compensatorio
vascular
inadecuado,
disminucin
de
la
respuesta vasoactiva, etc.
Cursa: Mareo, palidez, taquicardia, y en
ocaciones perdida de la conciencia.
HIPOTENSIN
Tratamiento: Interrumpir la ultrafiltracin,
administrar 100 a 250 ml de solucin salina
isotnica o 10 ml de solucin hipertnica
saturada al 23% o administrar albmina
hiposdica. Colocar al paciente en posicin
de Trendelenburg.
CALAMBRES
Causa:
Excesiva
ultrafiltracin
Deplecin
dializado.
salina o sodio bajo en el
Tto: Cede al parar o reducir la
ultrafiltracin y tras administrar suero
fisiolgico y agentes hipertnicos.
CEFALEA
Sucede mas comnmente al final de la
sesin y persiste despus de la dilisis.
ARRITMIAS CARDICAS.
Favorecidas por los rpidos
cambios de los niveles de
electrolitos durante la sesin,
y
la
angina,
son
complicaciones
relativamente
frecuentes
durante la hemodilisis.
INFECCIONES
Agente causal: S. aureus.
COMPLICACIONES A LARGO
PLAZO
Anemia:
Pacientes con IRC desarrollan anemia.
Habitualmente es NORMOCTICA Y
NORMOCRMICA
Principal factor: Descenso de la
Eritropoyetina.
El cido flico se aclara con la dilisis,
por lo que se necesita reposicin de
folato.
MALNUTRICIN
La hipoalbuminemia se asocia a un
aumento de la mortalidad
Dosis recomendada: 1,2 g/kg/da para
un total de ingestin calrica de 35
cal/kg/da.
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
Es la principal causa mas importante de
fallecimiento en los pacientes con IRC.
El riesgo relativo es mayor en pacientes
mayores de 45 aos.
1 causa Hipertrofia Ventricular
Izquierda.
Se acompaa: Dilatacin ventricular,
rigidez arterial.
