HIPERCALEMIA
HIPOCALEMIA
HIPERCALCEMIA
Se define como un calcio srico total por
arriba de 10.2 mg/dl.
La mayora de los casos son causados por:
Hiperparatiroidismo primario
Hipercalcemia asociada a malignidad (MAHC).
Estas dos patologas cubren del 80-90% de
los
casos.
The clinical
utility of parathyroid hormone-related peptide in the assessment. Clinica Chimica Acta 402
(2009) 146149
Causas de Hipercalcemia
Hiperparatiroidismo
Medicamentos
Adenoma
Hiperplasia
Carcinoma
Hipercalcemia hipocalciurica familiar
Hiperparatiroidismo terciario por falla renal
Preparaciones con Vitamina D
Tiazidas
Litio
Aminofilina
Vitamina A
Tamoxifen
Nutricin parenteral total
Hipercalcemia asociada a
malignidad
Hipercalcemia osteoltica local
Enfermedades Granulomatosas
Causas Miscelneas
Tuberculosis
Lepra
Criptococcosis
Histoplasmosis
Infeccin por Citomegalovirus
Sarcoidosis
Granulomatosis de Wegener
Inmovilizacin
Toxicidad por aluminio
Insuficiencia renal aguda
Rabdomiolosis (fase de recuperacin)
Lupus eritematoso sistmico
Hiperplasia mamaria
Enfermedades Endocrinolgicas
Hipertiroidismo
Insuficiencia adrenal
Feocromocitoma
Tumor secretor de pptido intestinal
vasoactivo
Cuadro clnico
La hipercalcemia leve es asintomtica (>1
mg/dl del normal).
Los sntomas se dan por deshidratacin.
Hipercalce
mia
Hipercalciu
ria
Prdida de
agua y
electroltos
The Parathyroid glands, hypercalcemia, and hypocalcemia. Goldman, Cecil Medicine, 23rd ed. 2007.
Cuadro clnico
La hipercalcemia produce DIN: poliuria y
polidipsia.
Nausea y vmito.
Fatiga, depresin y astenia.
Disminucin en la capacidad de
concentracin y memoria.
Estupor y coma.
Cuadro clnico
Debilidad muscular, parlisis flcida.
Disminuye la motilidad intestinal, constipacin.
Bradicardia, aumenta la sensibilidad a los
efectos de los digitlicos.
Bloqueos AV, acortamiento del QT
Pancreatitis
The Parathyroid glands, hypercalcemia, and hypocalcemia. Goldman, Cecil Medicine, 23rd ed. 2007
Hiperparatiroidismo primario
Es el 3er desorden endocrinolgico mas
frecuente despus de la diabetes y
enfermedades de la tiroides.
El hipertiroidismo primario ocurre en 1/500
mujeres y 1/2000 hombres mayores de 40
aos de edad.
El 80% son espordicos.
Laboratory screening for hyperparathyroidism. N.A. Younes et al. /Clinica Chimica Acta 353 (2005) 112
The Parathyroid glands, hypercalcemia, and hypocalcemia. Goldman, Cecil Medicine, 23rd ed. 2007.
Hiperparatiroidismo primario
Factores de riesgo:
Tratamiento radioactivo previo del cuello.
Sales de litio.
Se debe a una secrecin autnoma de PTH
Adenoma productor de PTH (85%)
Hiperplasia de las 4 glndulas paratiroides
(15%) (falla renal crnica).
Carcinoma de paratiroides < 1%
Laboratory screening for hyperparathyroidism. N.A. Younes et al. /Clinica Chimica Acta 353 (2005) 112
pHPT Hereditario:
Algunos estn asociados con MEN.
El 87%-97% de los pacientes con MEN-1 tiene pHPT.
El 20%-30% de los pacientes con MEN-2A.
Hipercalcemia hipocalcirica familiar.
Hiperparatiroidismo neonatal severo.
Sndrome de tumores mandibulares.
Hyperparathyroid and Hypoparathyroid Disorders. NEJM. Volume 343 Number 25.
Diagnstico clnico de pHPT
Chequeo de rutina: Hipercalcemia
Incremento en la tasa de recambio seo:
Nefrolitiasis
el 20%
de los
Osteopenia (en
(Score
Z menor
depHPT).
-2) en hueso
cortical o trabecular.
Calcificaciones cardiacas (Hipertensin
Aumenta el riesgo Fx vertebrales.
arterial 50%)
Hipertrofia
de VI (reversible post
Hyperparathyroid and Hypoparathyroid Disorders. NEJM. Volume 343 Number 25.
Tratamiento
Curativo: Paratiroidectoma. 90%.
Con previa localizacin del adenoma a
travs de USG, RMN, TAC.
Gammagrafa con tecnecio-99 sestamibi:
Localiza el 89% de los adenomas.
Hyperparathyroidism. The Lancet. Vol 374 July 11, 2009
Tratamiento de la fase aguda
Rehidratacin IV con NaCl 0.9%.
La > de los pacientes requieren 2-4L en las primeras
24h.
Esto promover la excrecin urinaria de Ca2+.
Calcitonina a dosis de 200 U c/8h disminuye la
concentracin de calcio ajustado a albumina.
Hyperparathyroidism. The Lancet. Vol 374 July 11, 2009
Tratamiento mdico
Dado a que la > son mujeres
postmenopausicas:
Terapia de reemplazo hormonal es una opcin.
Reduccin significativa del calcio ajustado a la
albumina.
Mejora la densidad sea del cuello femoral y espina
lumbar.
Hyperparathyroidism. The Lancet. Vol 374 July 11, 2009
Tratamiento mdico
Raloxifeno 60-120 mg/d.
Inhibe la resorcin sea mediada por PTH.
Disminuye discretamente la concentracin de
Ca2+ srico y urinario.
La concentracin de PTH no cambia.
Suplementos de fosfato va oral
Disminuyen las [Ca2+] de 0.5 a 1.0 mg/dl.
Hyperparathyroidism. The Lancet. Vol 374 July 11, 2009
Hipercalcemia y malignidad
Es raro que la hipercalcemia sea la 1era
manifestacin clnica de malignidad.
Es de aparicin sbita.
Con niveles sricos de Ca
mg/dl.
2+
por arriba de 13.0
La aparicin de hipercalcemia es de mal px:
El 50% de los pacientes muere a los 30 das.
The clinical utility of parathyroid hormone-related peptide in the assessment. Clinica Chimica Acta 402 (2009)
146149
Hipercalcemia y malignidad
Se debe a:
Incremento en la resorcin sea y liberacin de
calcio desde el hueso.
Esta se debe a tres mecanismos
principales:
Metstasis osteolticas con liberacin local de citocinas.
Secrecin de 1,25 dihidroxicolecalciferol por el tumor
(linfoma).
Secrecin tumoral del pptido relacionado a PTH
(hipercalcemia
humoral
maligna).
The clinical utility
of parathyroid hormone-related
peptide
in the assessment. Clinica Chimica Acta 402 (2009)
146149
Hypercalcemia Associated with Cancer. NEJM. January 2005.
HIPOCALCEMIA
Se define por un calcio total de < 8.5
mg/dl.
CAUSAS:
[Link] secrecin reducida o nula de PTH
Destruccin o dao quirrgico de las glndulas paratiroides.
Enfermedades infiltrativas o depsito de metales pesados
Altas dosis de radiacin
Hipoparatiroidismo idioptico
Anormalidades moleculares en el gen de la PTH (mutaciones con
prdida de funcin)
Anormalidades moleculares en el receptor sensor de Ca2+.
(mutaciones con ganancia de funcin)
Defectos funcionales en la secrecin de PTH.
The Parathyroid glands, hypercalcemia, and hypocalcemia. Goldman, Cecil Medicine, 23rd ed. 2007.
2.
Por resistencia a la accin de PTH
Pseudohipoparatiroidismo
Hipomagnesemia
3.
En el contexto de secrecin adecuada de PTH
y funcin normal en los receptores
Hipocalcemia inducida por hiperfosfatemia
Deficiencia nutricional de vitamina D
Malabsorcin de vitamina D
Mutaciones en la enzima 1 a hidroxilasa
Resistencia hereditaria a 1,25 (OH)2 vitamina D
Enfermedad mdica (sepsis, pancreatitis)
Medicamentos (aminoglucsidos, diurticos de
asa, foscarnet)
The Parathyroid glands, hypercalcemia, and hypocalcemia. Goldman, Cecil Medicine, 23rd ed. 2007.
Hipoparatiroidismo
Sus causas son diversas:
Dao de las glndulas paratiroides a partir de
Cx:
Es la causa mas frecuente de hipoparatioridismo
agudo o crnico.
Ocurre en el 0.5%-6.6% de todas las tiroidectomas.
Defectos en el desarrollo de las glndulas
paratiroides:
AgenesisHypoparathyroidism.
de las glndulas
en el Sx de
N Engl J Medocurre
2008;359:391-403
Hyperparathyroid and Hypoparathyroid Disorders. NEJM. Volume 343 Number
DiGeorge.
25.
Hipomagnesemia (< 1 mg/dl)
El Mg es un cofactor importante en la liberacin
de PTH.
Ocurre supresin de PTH
Visto en enfermedades gastrointestinales,
deficiencias nutricionales (alcoholismo) o
terapia con cis-platino.
Corregir los niveles de Mg restaura la funcin
de PTH.
Hypoparathyroidism. N Engl J Med 2008;359:391-403
Enfermedades infiltrativas:
Hierro (Hemocromatosis)
Cobre (Enfermedad de Wilson)
Depsito de Iodo 131
Hipoparatiroidismo autoinmune
Como parte del sndrome poliglandular
autoinmune tipo 1
Enfermedad
de Adisson + candidiasis
Hypoparathyroidism. N Engl J Med 2008;359:391-403
Hyperparathyroid and Hypoparathyroid Disorders. NEJM. Volume 343 Number
mucocutnea
25.
Pseudohiperparatiroidismo
Resistencia a la accin de PTH.
Se caracteriza por:
Hipocalcemia
Hiperfosfatemia
PTH esta inusualmente elevada
Los tbulos renales son el principal sitio de
resistencia.
The Parathyroid glands, hypercalcemia, and hypocalcemia. Goldman, Cecil Medicine, 23rd ed. 2007.
Pseuhipoparatiroidismo
La PTH produce la formacin de cAMP
Dx: Medir el cAMP urinario despus de la
administracin de PTH.
The Parathyroid glands, hypercalcemia, and hypocalcemia. Goldman,
Cecil Medicine, 23rd ed. 2007.
PHP 1: La respuesta a PTH en la formacin
de cAMP es nula.
Ia: Osteodistrofia hereditaria de Albright
Estatura corta
Acortamiento de los 4 primeros metacarpianos
Fascies tosca
The Parathyroid glands, hypercalcemia, and hypocalcemia. Goldman, Cecil Medicine, 23rd ed. 2007.
PHP II:
Si la respuesta al cAMP es normal.
El defecto se encuentra posterior a la
formacin del cAMP.
No hay un fenotipo caracterstico.
The Parathyroid glands, hypercalcemia, and hypocalcemia. Goldman, Cecil Medicine, 23rd ed. 2007.
Causas no relacionadas con la
Deficiencia
de Vitamina D: de PTH
funcin
o liberacin
Regiones con grandes altitudes
PTH esta elevada.
Fracturas debidas a osetomalacia en huesos largos de
soporte.
El diagnstico se hace con la medicin de 25 (OH)
Vitamina D:
< 20 ng/ml indican deficiencia de Vitamina D.
< 10 ng/ml aparece hipocalcemia.
The Parathyroid glands, hypercalcemia, and hypocalcemia. Goldman, Cecil Medicine, 23rd ed. 2007.
Deficiencia de Vitamina D
Otras causas:
Sndromes de malabsorcin intestinal
Enfermedade de Crohn
Sprue celiaco
Insuficiencia pancreatica
The Parathyroid glands, hypercalcemia, and hypocalcemia. Goldman, Cecil Medicine, 23rd ed. 2007.
Pancreatitis: Lipasa libre libera cidos
grasos libres que son quelantes de calcio.
Se exacerba por hipomagnesemia.
Sepsis: Reduccin del calcio srico
ionizado. Mas comn en sepsis por gram
negativos. Mal pronstico.
The Parathyroid glands, hypercalcemia, and hypocalcemia. Goldman, Cecil Medicine, 23rd ed. 2007.
Cuadro clnico
Calambres musculares
Tetania
Sin embargo, si la
hipocalcemia es
crnica: asintomtico
Convulsiones
Alteraciones en el estado mental
Falla cardiaca congestiva refractaria
Parestesias
Lanrigoespasmo
Broconespasmo
Pseudotumor cerebri
Prolongacin de intervalo QT
Hypoparathyroidism. N Engl J Med 2008;359:391-403.
Diagnstico
En el diagnstico se debe incluir:
Medicin de calcio total y ionizado.
Albumina
Fosforo
Magnesio
Creatinina
PTH intacta
Niveles de 25 (OH) vitamina D
Hypoparathyroidism. N Engl J Med 2008;359:391-403.
Tratamiento
Agudo: Con sntomas graves:
Calcio IV: Gluconato de calcio al 10% (1020ml) infundido en 15 min.
Infusin: 10 mpulas de gluconato de
calcio en 1 L de dextrosa al 5%: 50ml/hr.
Con toma de controles cada 1-2 horas,
posteriormente c/4h.
Hypoparathyroidism. N Engl J Med 2008;359:391-403
Tratamiento agudo
Magnesio:
Asegurar adecuada funcin renal.
2.4 magnesio elemental/kg peso en 20 min.
Monitoreo continuo electrocardiogrfico.
Hypoparathyroidism. N Engl J Med 2008;359:391-403
Tratamiento
Se debe administrar vitamina D
(metabolitos o anlogos) (cuidar
intoxicacin) y calcio oral (en sales, 10002000 mg/d) cuando se haya estabilizado al
paciente.
Calcitriol: Preferido sobre D2 o D3, por su
rapidez.
0.25-2 mcg/d
V : 12-14h
Efecto desaparece: 3-4 das.
Hypoparathyroidism. N Engl J Med 2008;359:391-403
Tiazidas: Previenen la hipercalciura 2aria a
calcio y Vit D.
Disminuir la ingesta de fosfato (carne,
huevo, lcteos, bebidas de cola).
Hypoparathyroidism. N Engl J Med 2008;359:391-403
FIN
GRACIAS
