HEMORRAGIA DIGESTIVA
ROL DE LA CIRUGA
CIRUGA GENERAL
HOSPITAL A. SABOGAL S.
HEMORRAGIA DIGESTIVA
CLASIFICACIN
ALTA
BAJA
NGULO DE
TREITZ
HEMORRAGIA DIGESTIVA
FORMAS DE PRESENTACIN
AGUDA
CRONICA
HEMORRAGIA DIGESTIVA
SEVERIDAD
HEMORRAGIA DIGESTIVA
ALTA
INTRODUCCION
Se define como hemorragia digestiva alta (HDA) aquella
que se origina en una lesin situada por encima del ngulo
de Treitz.
Ulcera duodenal
Vrices esofgicas o gstricas
Malformaciones vasculares
Manifestacin clnica:
Hematemesis de sangre fresca o en borra de caf
Melena
Hematoquezia
EVALUACION Y TRATAMIENTO INICIAL
Forma clnica de presentacin de la hemorragia
Historia
Clnica
Hbitos del paciente
Examen
Fsico
Consumo de alcohol
Toma de AINEs o aspirina
Historia de enf. Ulcerosa o dispepsia
Historia de hepatopata crnica
Coagulopata-Anticoagulacin
Palidez - Estigmas de hepatopata crnica
Confirmar hemorragia y evaluar actividad
Tacto rectal
Colocacin de sonda naso gstrica
Evaluar dbito
Confirma la presencia de sangre
Valora la actividad del sangrado
Evacuar contenido gstrico facilitando la
Evaluacin hemodinmica
endoscopa
Hemorragia leve: PA sistlica > 100 mmHg y FC < 100 lat/min
Hemorragia grave: PA sistlica < 100 mmHg y/o FC > 100 lat/min
EVALUACION Y TRATAMIENTO INICIAL
Actuaciones iniciales
1 o 2 vas perifricas (calibre grueso)
Laboratorio: Hcto, Hb, plaquetas, Ur, Cr, TP, KPTT, Na, K.
Grupo y factor sanguneo
Reposicin de la volemia
Sonda naso gstrica
Hemorragia grave: ingreso a UTI, oxigenoterapia, sonda vesical,
Intubacin endotraqueal? (Shock hipovolmico)
Valorar transfusin de concentrados de hemates con:
- Hcto: < 25%
Hb < 8 gr/dl
- Transfusin de plasma fresco en casos de poli transfusin
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA
La endoscopia inicial debe realizarse tan pronto como sea posible
Ventajas:
Detectar pacientes con lesiones de bajo riesgo (alta precoz)
Pacientes con lesin de alto riesgo, tratamiento endoscpico
( resangrado, la ciruga y la mortalidad)
Disminuye costos en la asistencia
Contraindicaciones:
Paciente que no coopera
Paciente con coagulopata severa
Sospecha de perforacin
Falta de consentimiento escrito
CLASIFICACIN ENDOSCPICA (FORREST)
Las de mayor riesgo de resangrado deben internarse en UTI
FACTORES PRONOSTICOS
Clculo del ndice pronstico de Rockall
(Clasificacin en grupos de riesgo)
Variable
Puntuacin
Edad (aos)
- < 60
- 60 79
- > 80
Estado circulatorio
- Sin shock (PA > 100 mmHg / FC < 100 lat/min)
- Taquicardia (PA > 100 mmHg / FC > 100 lat/min)
- Hipotensin (PA < 100 mmHg)
Enfermedades asociadas
- Ninguna enfermedad
- Cardiopata isqumica o ICC
- IRC, cirrosis, neoplasia, EPOC
Diagnstico endoscpico
- Mallory Weiss-Sin Lesin
- Todos los otros diagnsticos
- Neoplasia esofagogastroduodenal
Signos de hemorragia reciente
- Sin estigma hematina
- Sangre fresca enestmago-hemorragia activa
vaso visibble sin sangrado, coagulo adherido
0
1
2
0
1
2
0
2
3
0
1
2
0
2
Riesgo bajo 2
Riesgo intermedio 3 4
Riesgo alto 5
FACTORES PRONOSTICOS
Mortalidad de la HDA es del 10%
Resangrado se observa en el 20%, asociado a factores de riesgo
FACTORES PRONOSTICO DE MALA
EVOLUCION
CLINICOS
ENDOSCOPICOS
Edad > 60 aos
Tipo de lesin sangrante
Presencia de enfermedades asociadas:
Localizacin de la lesin:
Insf. Cardiaca,
EPOC,
IRC,
Cirrosis
heptica,
DBT, alt. Neurolgicas, neoplasia,
anticoagulacin
Shock hipovolmico
parte alta de curvatura menor gstrica o cara
posterior de bulbo duodenal
Tamao de la lcera > a 2 cm
Signos endoscpicos de hemorragia reciente
TRATAMIENTO ENDOSCOPICO
INDICACION
Ulcera pptica:
Forrest I
Forrest II a y b
Otras lesiones con signos de
hemorragia reciente:
Vrices esofgicas
Ulcera esofgica
Esofagitis
Dieulafoy
Mallory Weiss
Malformacin arterio venosas (MAV)
TRATAMIENTO ENDOSCOPICO
HDA NO VARICEAL
INYECCION
Adrenalina 5 a 20 ml al 1/10000
Polidocanol (AET) 5 a 10 ml al 1%
HDA VARICEAL
VARICES ESOFAGICAS
Esclerosis
METODOS TERMICOS
Polidocanol - Dx al 50% - Alcohol
Electrocoagulacin (mono o multipolar)
Termo coagulacin (sonda caliente) Bandas elsticas
TECNICAS MECANICAS
Clips hemostticos
Bandas elsticas
VARICES GASTRICAS
Inyeccin de cianocrilato
FOTOCOAGULACION CON LASER
Lser argn
Lser Nd-YAG
Endoloop
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
HDA NO VARICEAL
HDA VARICEAL
INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES SOMATOSTATINA
- Endovenoso las primeras horas
- Luego va oral
- Erradicar el H. pylori
ANTAGONISTAS DE LOS H 2
ANALOGOS DE LA SOMATOSTATINA
- Octreotide
ANALOGOS DE LA VASOPRESINA
- Terlipresina
- Estudios clnicos concluyen su falta de eficacia ANTIBIOTICOS
- Quinolonas a dosis plena
ALGORITMO HDA NO VARICEAL
Valoracin Inicial
Reanimacin y Estabilizacin
Grupo de
bajo Riesgo
Estratificacin de
riesgo preendoscpico
Grupo de
alto Riesgo
Admisin sala general
Endoscopia dentro 24 Hs
RESANGRADO
Admisin UTI
Endoscopa Urgente
Segunda endoscopa
FALLA EN LA HEMOSTASIA
CIRUGIA
- Falla en hemostasia en la 2da VEGD
-Hemorragia masiva
-Hemorragia persistente (+ de 3 UNID/dia)
- Falla en hemostasia endoscpica inicial
ALGORITMO HDA VARICEAL
Admisin con hematemesis o melena
Sospecha o pruebas de hipertensin portal
Esclerosis / ligaduras
Fracaso
Droga
Droga vasoactiva
vasoactiva ++ antibitico
antibitico profilctico
profilctico
Sangrado activo
Endoscopa diagnstica
Continuar frmacos (5 das)
Exito
Baln esofgico (continuar frmacos)
Fracaso
da endoscopa teraputica
2da
Exito
Fracaso
Profilaxis
secundaria
CIRUGA EN HDA NO VARICEAL
(ENF. ULCEROPPTICA)
LCERA GSTRICA
Clasificacin: Daintree Johnson
TIPO I
TIPO II
combinada
TIPO III
:
:
Ulcera en la curvatura menor
Ulcera gstrica y duodenal
Ulcera prepilrica
OPCIONES QUIRRGICAS EN LCERA GSTRICA
Biopsia de bordes ms sutura simple
ms parche de epiplon
Gastrectoma subtotal
GD anastomosis: Billroth I
GY anastomosis: Billroth II
GY anastomosis: Y de Roux
Gastrectoma Total
EY anastomosis en Omega
EY anastomosis en Y de Roux
Vagotoma adicional a cualquier
procedimiento
VAGOTOMA
TRONCULAR
SELECTIVA
SUPERSELECTIVA
OPCIONES QUIRRGICAS EN LCERA DUODENAL
Rafa y parche de epiplon
Gastroyeyunostoma simple
(para estenosis)
Vagotoma + Piloroplasta
Duodenopancreatectoma
ceflica
CIRUGA LAPAROSCPICA
CIRUGA ELECTIVA
CIRUGA EMERGENCIA
TRATAMIENTO LCERA PPTICA
CIRUGA VIDEOLAPAROSCPICA
Electiva - Urgencia
Gastrectomas: Anastomosis - sutura mecnica.
VT posterior + Seromiotoma anterior (Taylor)
VT posterior + VUS anterior
CIRUGA EN HDA VARICEAL
(VRICES ESOFAGICAS/GSTRICAS
HIPERTENSIN PORTAL)
HIPERTENSION PORTAL
ANATOMIA
CRITERIOS DE SELECCIN PARA
TRATAMIENTO QUIRURUGICO
Clasificacin de Child
Estimacin del flujo portal
Determinacin enzimtica
Magnitud del sangrado
DERIVACIONES SISTEMICAS
Shunt portocava trmino - lateral
Shunt portocava ltero - lateral
Shunt mesocava en H
DERIVACIONES SELECTIVAS
Shunt espleno-renal distal
(Warren)
Shunt espleno-cava
PROCEDIMIENTOS DE
DEVASCULARIZACION
Transtorcicas
Ligadura de vrices
Transeccin esofgica simple
Transeccin esofgica con devasc. esofagogstrica. (SUGIURA) cardiectomia
Transabdominales
Devascularizacin esofago-gstrica, (Tanner)
Cardiectoma y ligadura de las venas coronarias.
INDICACIONES PARA WARREN
Paciente no alcoholico
Funcin heptica relativamente
satisfactoria
Estado general adecuado
Hemorragia moderada
CONSIDERACIONES PARA
SUGIURA
Pacientes que no se puede realizar
derivacin por trombosis de venas
porta, mesentrica y esplnica.
Pacientes que no tienen cirrosis
alcoholicca
Pacientes con funcin heptica
razonablemente satisfactoria.
CONTRAINDICACIONES PARA LA CIRUGIA DE
URGENCIA
Presencia de hepatitis alcohlica aguda
Coagulopata que no cede con plasma fresco
congelado y factores de coagulacin
Patologas relacionadas de manera indirecta con
la hepatopata:
IRA
Sepsis
Cardiopaatia intensa
Enf. respiratoria grave
INTRODUCCION
HDB: Todo sangrado originado en lesiones localizadas por debajo del
ligamento de Treitz hasta el ano.
HDB Grave: hematoquezia severa con descompensacin hemodinmica
hemodinmic
HD Oculta: evidente y no evidente.
80 % de las hemorragias bajas paran espontaneamente.
Manifestacin clnica:
Hematoquezia
Melena
Anemia
Enterorragia
Proctorragia
HEMORRAGIA DIGESTIVA
BAJA
INTRODUCCION
ETIOLOGIAS
Intestino
Delgado
Malformaciones arteriovenosas (Angiodisplasia - Dieulafoy)
Tumores (Adenocarcinoma, Leiomioma, Linfoma, GIST, etc)
Ulceras por AINE / Divertculo de Meckel / Enf. de Crohn
Malformaciones arteriovenosas (Angiodisplasia - Dieulafoy)
Colon
Diverticulosis / Enf. Inflamatoria Intestinal
Plipos y Tumores
Colitis infecciosa / Colitis actnica / Colitis isqumica
Hemorroides
Ano
Fisura
FRECUENCIA:
EVALUACION Y TRATAMIENTO INICIAL
Forma clnica de presentacin de la hemorragia
Estudios previos (colon x enema)
Anamnesis Hbitos del paciente
Toma de AINEs o aspirina
Historia de hepatopata crnica
Examen Fsico
Confirmar hemorragia - Evaluacin hemodinmica
Evaluar sangrado digestivo alto
11% de los pacientes con manifestacin de sangrado bajo presentan causa alta
Paciente con hematoquezia + descompensacin hemodinmica = S N G
Dbito: sanguinolento / claro / bilioso
Evaluar realizacin de endoscopia digestiva alta
COLONOSCOPIA
Elemento fundamental en el diagnstico y tratamiento de la HD baja
Siempre que el paciente est compensado
Preparacin intestinal polietilenglicol 4 lts. (no remueve coagulo fresco)
Colonoscopa de urgencia:
Protocolos
hemorragia
de
trabajo usaron diferentes horas
para
post comienzo de la
realizar el estudio endoscpico (6 hs. o 12 hs.) siendo
la certeza diagnstica del 70% y del 45% respectivamente
Tiempo razonable para realizarla en las 24 hs. post comenzado el evento
Al menos para detectar sitio del sangrado para eventual ciruga
OTROS METODOS DIAGNOSTICOS
ANGIOGRAFIA
Evaluacin inicial en la hemorragia masiva (descompensada)
Se requiere para su eficacia diagnstica: sangrado de 0.3-1 ml / min.
Rdito diagnstico del 40% al 80% de los casos.
Angiografa provocada. (NTG, papaverina, heparina,CO2).
Tres fases. Tincin con azul o tinta china o catter.
Puede realizar tratamiento con drogas vasoactivas o embolizantes.
Sensibilidad: 60 %
Especificidad: 100 %
Complicaciones: 4 %
Experiencia en angiografa gastrointestinal.
OTROS METODOS DIAGNOSTICOS
Tomografa Computada Multislice con contraste
Mtodo seguro, no invasivo y no necesita preparacin.
Permite identificar bien el sitio de sangrado, incluido el delgado.
Volmen de sangrado mnimo necesario 0.07 ml/min.
Inyeccin de 100 ml contraste no inico.
Dos fases: arterial 30 y venosa 5 .
Cortes cada 0.2-0.5 cm.
Sensibilidad: 70-80 %.
Desventajas: equipos de ltima generacin.
OTROS METODOS DIAGNOSTICOS
Enteroscopia de doble baln.
Endocapsula.
Trnsito de intestino delgado.
Gammagrafa, etc.
Endocpsula
Indicaciones: Sangrado digestivo origen oscuro,
Crohn, Enf. Celaca, lesiones x AINES, dolor
abdominal no explicado.
Ventajas: Intestino delgado.
Desventajas: Costo, no biopsia ni teraputica, no
dirigible?
Riesgo: Retencin de la cpsula.
Contraindicaciones: demencia, gastroparesia,
estenosis esofagica, dificultad para tragar,
suboclusiones intermitentes, pacientes inoperables
o rechazan Ciruga.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
Indicaciones
Hemorragia masiva.
Necesidad de transfundir 4-6 unidades de sangre en 24 hs o mas
de 10 durante la hospitalizacin.
Persistencia de hemorragia > 72 hs.
Recurrencia de sangrado grave.
Mortalidad global pacientes operados por hemorragia 2-26 %.
TRATAMIENTO
Con diagnstico topogrfico: - 50-90 % casos
- resangrado: 0-15 %
- mortalidad: 0-22 %
Sin diagnstico topogrfico: - 10-40 %
- Colectomias segmentarias a ciegas:
resangrado: 35-75 %
mortalidad: 5-57 %
- Colectomas totales o subtotales:
resangrado: 0-8 %
mortalidad: 2-30 %
