CASO CLINICO
Dr. RICHARD AMERICO CUEVAS CISNEROS
MEDICO RESIDENTE, MEDICINA INTERNA
CASO CLNICO
Anamnesis
Edad: 48 aos
Sexo: Femenino
Procedencia: Lima (
SMP )
Ocupacin:
3 sem Ama de
casa
Nauseas y vmitos
postprandiales,
nauseas todo el da,
Cefalea
occipital,
rubicundez facial
Consulto
rio
Externo
20/08/12
2 sem
Persistencia
de nauseas,
apata
generalizada,
cambios de
conducta
Sntomas
persisten
1 sem
Disminucin de fuerza
muscular a predominio
mmii,
dificultad
para
bipedestacin, dificultad
para deglutir alimentos
slidos y lquidos.
Funciones biolgicas
Apetito: Disminuido
Sed: conservado
Sueo: Conservado
Orina: Sin alteraciones
Deposiciones: lquidas
Disminucin de peso
Patolgicos:
Antecedentes
ITU
Hepatitis B
HTA
VIH Estado C3 , TARGA (-)
Esofagitis por Citomegalovirus
Antecedentes Familiares:
Padre: Esquizofrenia
Examen
fsico
(21/08/12)
FC: 92 x, FR: 20x, PA: 140/90 T: 37.6
Piel: Tibia, levemente hidratada, palidez +/3+ ,
uas con onicomicosis, cabello fino de dbil
implantacin
TCSC: Disminudo, No edemas
Organos y Sistemas No comprometidos
Examen
fsico
(21/08/12)
FC: 92 x, FR: 20x, PA: 140/90 T: 37.6
Neurolgico: Despierta, LOTEP, EG=15, con ligera
rigidez de nuca, fuerza muscular disminuida
(2+/3+) en miembros inferiores bilateral. No signos
de focalizacin. Reflejo osteotendinoso (2+/3+).
Babinsky (- ). Pares craneales conservados
Exmenes Auxiliares
25 agosto 2012
Leucocitos
Abastonados
Segmentados
Eosinfilos
Monocitos
Linfocitos
Neutrfilos
Hb
Plaquetas
TGO
TGP
Urea
Glucosa
2340
0%
69%
3%
9%
15
69%
9,5
364000
33
23
23
78
Exmenes Auxiliares
24 agosto 2012
Liquido Cefalorraquideo
Aspecto
Ligeramente turbio
Color
Incoloro
Protenas
34mg/dL ( 15-45)
Glucosa
40mg/dL ( 40-85)
Criptococo Tinta China
Negativo
Cultivo LCR
Negativo
Estudio Citolgico
Leucocitos 0-1/c
Rcto Celular: 2
cel/mm3
BK (25/08/12): Negativo
SEDIMENTO:Leucocitos: 5-10/campo
GR:0-2/campo
Cel. Epiteliales: Escasos
Ex. QUIMICO: pH:6.5 Glusosa: Negativo
Nitrito: Positivo
Recuento de colonias: < a 100000 mL
Germen identificado: Escherichia coli
ANTIBIOGRAMA:
Sensibles: Nitrofurantona, amikacina,
gentamicina, imipenem, meropenem
Resistentes: Nalidixico, ceftriaxona,
ciprofloxacina, sulbactan/ampicilina
Examen de
Orina
UROCULTIVO
24/08/12
16/06/12
VIH1-VIH-2: Indeterminado
AgHBs( Australiano): Positivo
19/06/12
VIH1-VIH2 Anticuerpos (ELISA):
REACTIVO
21/06/12
Endoscopia Digestiva Alta:
Esofagitis infecciosa-d/C CMV
Gastritis erosiva antral y superficial
26/06/12
Biopsia Esfago: Citomegalovirus
07/08/12
Hepatitis Viral B ( +)
Imp Dx:
Infeccin por VIH Estado C3
Esofagitis por CMV
Litiasis Vesicular
Hipertensin Arterial x HCl
25/08/12
Cryptococcus-Antigeno ( LATEX ): Positivo
Diagnstico
Neurocriptococosis
Exmenes Auxiliares
17 setiembre 2012
Leucocitos
Abastonados
Segmentados
Eosinfilos
Monocitos
Linfocitos
Neutrfilos
Hb
TP / INR
TTPA
Glicemia
Urea
Creatinina
1900
2%
85%
0%
2%
11%
87%
10,9
14.8 / 1.23
41.3
102
26
0,58
Exmenes Auxiliares
19 setiembre 2012
0,29
0.18
Bilirrubina Directa
0,11
Bilirrubina Indirect
5,68
Protenas Tot
2,54
Albmina
3,14
Globulina
38
TGO
20
TGP
110
Fosfatasa Alcalina
Leucoc: 1020/c
Nitritos ( -)
Ex Orina
Bilirrubina Total
Exmenes Auxiliares
AGA
FiO2
pH
pCO2
pO2
SO2
HCO3
Na
K
Ca
Cl
Glu
Lactato
AG
17 setiembre
2012
20,9
7.508
17,3
122,8
99,9%
13,9
125,6
3,91
1,05
99,4
98
2,0
12,4
NEUROCRIPTOCOCOSIS
Dr. RICHARD AMERICO CUEVAS CISNEROS
MEDICO RESIDENTE, MEDICINA INTERNA
INTRODUCCIN
Micosis sistmica
Subagudo
Cryptococcus neoformans.
Inmunocompetentes: Pulmonar (ms frecuente).
Inmunocomprometidos: HIV-menngoencefaltica
CD4 <100
AGENTE CAUSAL
Los serotipos (A, B, C o D) se basan
en la aglutinacin capsular.
A: Grubii
D: Neoformans
B y C: Gatti.
AG, DNuevo, BCalGaTTito
AGENTE CAUSAL
Agar glucosado de
Sabouraud
Cpsula polisacrida
Transmisin:
inhalacin
(deyecciones de palomas)
MICROBIOLOGA
El C. neoformans ha sido encontrado en muestras de suelo de todo
el mundo.
Dos formas durante su ciclo vital: una forma asexual y una forma
sexual.
La etapa asexual se presenta en forma de
levaduras
encapsuladas que se reproducen por gemacin. Esta es la
forma que se asla de las infecciones
fuentes ambientales.
humanas y de las
MICROBIOLOGA
Sexual: Basidiosporas - propagacin infecciosa.
Mas importante para el hombre:
C. neoformans
C. gattii.
La especie C. neoformans:
aves:
Palomas, pavos y pollos (guano de las aves).
La especie C. gattii nunca se ha cultivado del
guano de las aves. Arboles: eucaliptus
(principalmente), abetos, arces y los robles.
Cryptococcus neoformans
Gnero
Cryptococcus.
var. Grubii
var. Neoformans
Cryptococcus gatti
Serotipos A y D eran previamente clasificados
bajo la variedad neoformans. Basado en las
diferencias genotpicas, el serotipo A ahora es
considerado variedad grubii. El serotipo D es
clasificado como variedad neoformans
ATOGENIA
ALVEOLO
MACROFAGO
Rpta Th1
INMUNO COMPROMETIDO
- Prolifera
- Enfermedad clinica
INMUNO COMPETENTE
INMUNOCOMPETENTE
-
Elimin
ado
Ndulo pulmonar
- Latente
- Perdida de
inmunidad:
proliferacin y
diseminacin
Formas Clnicas
MENINGOENCEFALITIS
Rara con ms de 100
Asintomtica :
CD4.
Inmunocompet CRIPTOCOCOMA
Subagudo, gradual.
Masa cerebral
ente
Poco frecuentes Trastornos mentales,
Autolimita
nicas o mltiples
cambios de la
No requiere
Hemisferios
personalidad, cefalea,
medicacin.
fotofobia, nistagmo,
cerebrales
dficit de audicin y
(menos frecuente:
demencia.
Mdula y
Alteraciones oculares:
cerebelo)
Afasia, ataxia y
Aracnoiditis adhesiva
perineural, papiledema,
coreoatetosis
neuritis ptica o absceso
retino vitreal
MENINGITIS
Subagudo o crnico.
Insidioso
Cefalea,
N,
V,
trastornos
mentales,
fotofobia.
Sindrome
meningeo
poco frecuente, puede
haber hidrocefalia.
Liquido
Cefalorraquideo:
claro,
presin
aumentada,
hipoglucorraquia,
hiperprotenorraquia
y
clulas
aumentadas.
Clulas
predominantes
son
linfocticos,
casi
siempre ms de 800 /
mm3
PRESENTACIN
CLNICA
Segn el status serolgico para el HIV:
HIV negativos:
El pulmn (36 %): de forma aislada.
El SNC (51 %).
Otras localizaciones: la piel, la prostata y el ojo.
HIV positivos:
El SNC (90 %).
Otras localizaciones extrapulmonares.
El pulmn (5 %): de forma aislada.
PRESENTACIN
CLNICA
Sntomas ms frecuentes
Fiebre.
Cefalea.
Malestar general.
Otros sntomas y signos:
24 % presenta alteracin de estado mental (signos de encefalitis).
6 % un signo de foco neurolgico.
25-33 % presentan fotofobia y rigidez de nuca.
Existe una rara forma fulminante con coma y muerte rpida
.
Es importante excluir la criptococosis meningea en pacientes con
convulsiones, conductas extraas, confusin, demencia progresiva y fiebre
inexplicable.
DIAGNSTICO
1.-CLINICO
Paciente HIV con sntoma neurolgico (incluso solo
cefalea)
Puncin Lumbar.
Presin de Apertura del LCR.
Ms del 70 % de los pacientes HIV tiene una presin
de apertura mayor a 20 cm de Agua (esta debe
medirse en decbito lateral).
2. Microbiologico
Demostracin del germen con su capsula ( Coloracin con
Tinta China)
S: 50% (+) Px s/VIH
S: 75% (+) Px c/VIH
Sensibilidad:
En meningitis 70-80%
Criptococosis cutanea 95-100%
Cultivo (S): 90 % (+)
Tinta china
Cultivo
Examen fsico-qumicocitolgico LCR
El recuento celular es
generalmente bajo con
menos de 50 clulas /
microlitro con
predominancia
mononuclear.
Las protenas y la
glucosa estn
levemente alteradas.
En un 25-30 % de los
casos puede ser
normal.
3.-Serolgico: Aglutinacin con Ltex
Demuestra el antgeno criptococsico hasta en el 90% de los casos
en el LCR y el 75% en suero.
Util en pacientes en los que no se puede realizar puncion lumbar
En HIV (+) S mayor a 99% con titulos generalmente mayores a
1/2048
Antigenorraquia (antigeno polisacarido): Permite un diagnostico
precoz. Es sensible y especifico.
Es importante cuando los exmenes directos con tinta china son
negativos.
En pacientes HIV negativos, puede ser la nica prueba positiva.
Inmunofluorescencia indirecta para deteccin de anticuerpos
(aunque no tiene valor diagnstico, como el antgemo, s tiene valor
pronstico)
Hemocultivos.
Positivos en 60-75 % de pacientes HIV con
meningitis.
Se vuelven positivos a los 3-7 das de la toma de
los mismos.
En pacientes HIV con hemocultivos positivos
para Cryptococcus se debe realizar puncin
lumbar para descartar la afectacin menngea.
4.-IMAGENOLGICO:
Rx Trax o huesos: Imgenes osteolticas y los
infiltrados pulmonares, efusin pleural.
TAC Cerebral: Es importante su realizacin en todo
paciente HIV con sntomas neurolgicos para
descartar patologas asociadas (como masas
ocupantes del espacio cerebral) que contraindiquen
la puncin lumbar.
RMN Cerebral
Cortes coronales de encfalo donde se
observa lesiones perivasculares que
semejan burbujas de jabn en las
masas grises centrales y el tlamo
MEC
CRIPTOCOCOMAS
FISIOPATOLOGA DE LA HEC
NEUROCRIPTOCOCOSIS
Liberacin de polisacridos de APM y
Dmanitol bloqueo de las vellosidades
aracnoideas hidrocefalia comunicante
H.E.C.
Compromiso parenquimatoso por el
criptococo edemaprdida de la
compliance cerebral H.E.C.
H.E.C. ISQUEMIA MUERTE.
TRATAMIENTO
RECOMENDACIONES EN VIH
TRATAMIENTO DE LA MEC Ia
FASE DE INDUCCION
Anfotericin B 0.7 mg/kg/d mas flucitosina 100 mg/kg/d . POR 2
SEMANAS
FASE DE CONSOLIDACION
Pacientes con respuesta clinica pueden rotar a fluconazol 400
mg/d POR 8 SEMANAS. Posteriormente se inicia
FASE MANTENIMIENTO
Fluconazol 200 mg una vez al dia.
Se podria retirar la terapia luego de 1-2 aos de tratamiento en
pacientes con CD4>200/L al menos 6 meses, carga viral
indetectable y antigeno criptocococico no detectable
RECOMENDACIONES EN NO VIH
TRATAMIENTO MEC
Antigenemia asintomtica, realizar P.L
y hemocultivo, si salen positivos entonces
tratar como si fuera MEC sintomtica.
La
profilaxis primaria no esta
recomendada.
NEURO CRIPTOCOCOSIS PL.
Indicacin
Clase
Antes del tratamiento
Signos neurolgicos focales.
Imagen radiolgica antes de la puncin lumbar para
identificar lesiones de masa que puedan
contraindicar el procedimiento
BII
Presin de apertura normal
Iniciar terapia medica con puncin lumbar de
seguimiento en la segunda semana.
AI
Presin de apertura > 250
mm H2O
Drenaje lumbar hasta llevar la presin de apertura a
200 mm H2O 0 50% de la presin de apertura
inicial.
AII
Seguimiento por presin de
apertura elevada
Repetir el drenaje diariamente hasta que la
presion de apertura se encuentre estable
AII
Si la presin de apertura
persiste elevada
Drenaje lumbar
Derivacin ventrculo peritoneal
Corticosteroides: No recomendados para pacientes
VIH y sin evidencia de beneficio para pacientes HIV
negativos no ha sido establecida
BII
BII
CIII
CID 2000, 30 (abril)
TRATAMIENTO CRiPTOCOCOMA
Induccin
AmBd
(0,7-1
mg
/
kg
por
da
IV),
AmB liposomal (3-4 mg / kg por da IV), o ABLC (5 mg / kg
por da IV) ms flucitosina (100 mg / kg por da por va oral en
cuatro dosis divididas) por lo menos durante 6 semanas (B-III).
Consolidacin y mantenimiento
con fluconazol (400-800 mg por da por va oral) durante 6-18
meses (B-III).
Terapias complementarias son las siguientes:
A. Los corticosteroides por efecto de masa y edema que rodea (BIII).
B. Ciruga (> 3 cm lesin), lesiones accesibles con efecto de
masa.
PERSISTENCIA
Restituir fase de induccin de tratamiento primario (4 -10 ss) (B-III).
Considere la posibilidad de aumentar la dosis si la dosis inicial de
induccin terapia 0,7 mg / kg IV de AmBd por 1 mg /kg/da. (B-III).
Si el paciente es intolerante polieno, considere fluconazol (800 mg
por da por va oral) ms flucitosina (100 mg / kg por da por va oral
en 4 tomas) (B-III).
Si el paciente es intolerante a la flucitosina, se puede utilizar AmBd
(0,7 mg / kg por da IV), asociado a fluconazol (800 mg [12 mg / kg]
por da por va oral) (B-III).
El uso de AmBd intratecal o intraventricular es generalmente no
recomendado y rara vez es necesario (C-III).
RECAIDA
Reiniciar la terapia de induccin (BIII)..
Despus de la terapia de induccin y con
las pruebas de sensibilidad in vitro,
considerar rescate terapia de consolidacin
con: fluconazol (800-1200 mg por da por
va oral), voriconazol (200-400 mg dos
veces al da por va oral), o posaconazol
(200 mg por va oral 4 veces por da o 400
mg dos veces al da por va oral) durante
10-12 semanas (BIII).
HIPERTENSION ENDOCRANEANA
Si la presin del LCR es >25 cm y hay sntomas de
hipertensin intracraneal durante la terapia de induccin,
aliviar con el drenaje del LCR (mediante puncin lumbar,
reducir la presin de apertura en un 50% si es muy alta o
a una presin normal de < 20 cm) (B-II).
Si la presin del LCR es >25 cm y hay sntomas
persistentes de HEC realizar P.L 1 vez al da hasta que
sntomas y presin de LCR se estabilicen (B-III).
HIPERTENSION ENDOCRANEANA
Derivacin permanente ventriculoperitoneal
Slo si paciente est recibiendo o ha recibido terapia
antifngica
Si han fracasado medidas ms conservadoras (B-III).
Manitol no tiene ningn beneficio probado y no es
de rutina recomendado (A-III).
Acetazolamida y corticoides (a no ser parte del
tratamiento
del
IRIS)
se debe evitar para controlar presion intracraneal
(A-II).
IRIS
No hay necesidad de alterar la terapia antifngica
directa (B-III).
No hay recomendaciones definitivas ni tratamiento
especfico para manifestaciones menores de IRIS,
porque
va
a
resolver
espontneamente en das o semanas (B-III).
Cuando hay sntomas mayores como inflamacin del
SNC con aumento de la presin intracraneal
considerar corticosteroides (0.5-1.0 mg / kg por da de
prednisona o dexametasona en dosis altas por 2 a 6
semanas el curso se debe dar con un rgimen
concomitante antimictico (B-III).
FACTORES DE MAL PRONSTICO
Tinta china positiva de inicio
Alta presin de apertura
Glucosa baja en LCR
Leucocitos bajos en LCR
Aislamiento desde otro sitio extraneural
Ausencia de anticuerpos anticriptococo
Ttulos de antgeno en LCR mayor a 32
Cortico terapia o neoplasia linforeticular
GRACIAS
