III UNIDAD
SEMIOLOGA
RESPIRATORIA
Clase 09
SNDROMES
PLEURALES
Dra. La Torre
Mayo 2014
La Pleura
El Espacio Pleural
La Pleura
Se compone de 2 membranas:
Pleura
parietal
Pleura visceral
Ambas membranas se renen el la raz del
hilio.
El espacio pleural mide aprox. 18-20
micras.
La funcin de las membranas pleurales es
el movimiento libre del pulmn.
Pleura Visceral
Soporte mecnico para el pulmn:
1. Contribuye a la forma de los pulmones,
2. Establece un lmite a la expansin,
3. Contribuye en la deflacin del pulmn
Evita
la sobredistensin de los alveolos
en la superficie y disminuye la
posibilidad de neumotrax.
Circulacin Sangunea en la pleura
Tienen circulacin sistmica:
1.
2.
Pleura parietal: Arterias intercostales.
Pleura visceral: Circulacin bronquial.
La irrigacin de la pleura visceral es
discretamente de menor presin que la
pleura parietal.
Sistema Linftico de la Pleura
Liquido del
espacio
pleural
5-15 ml.
Estomas de
8-10 micras
pleura
parietal
Vasos
linfticos
infracostales.
Conducto
torcico y
luego
sistema
venoso
sistmico
Inervacin de la Pleura
Pleura visceral no tiene inervacin.
Pleura parietal si tiene inervacin
sensitiva:
1.
2.
Nervios intercostales: pleura torcica y
diafragmatica.
Nervio frnico: regin central de la pleura
diafragma.
Movimiento del Lquido Pleural
La presin intrapleural es menor que la presin
intersticial,
Las membranas pleurales son permeables a lquidos y
protenas.
La concentracin de protenas del lquido pleural es bajo.
Presin Pleural
Pleura Parietal
Presin
Hidrosttica
30 cmH2O
Presin
Onctica
34 cmH2O
4 cmH2O
Gradiente 6 cmH2O
Espacio
Pleural
Presin
Hidrosttica
- 5 cmH2O
Presin
Onctica
5 cmH2O
10 cmH2O
Pleura Visceral
Presin
Hidrosttica
11 cmH2O
Presin
Onctica
34 cmH2O
23 cmH2O
Gradiente 13 cmH2O
Enfermedades de la Pleura
Derrame pleural : Aumento del
liquido en el espacio pleural
Neumotrax : Presencia de aire
en el espacio pleural
Tumores : neoformaciones en el
espacio pleural
Efusin Pleural
Lquido pleural normal 5-15 ml.
Un incremento en la produccin de lquido > 30
veces lo normal.
La efusin se produce por incremento en la
produccin o disminucin en la eliminacin.
Eliminacin disminuida:
1. Obstruccin de los estomas de la pleura
parietal,
2. Infiltracin de los ganglios linfticos,
3. Elevacin de la presin venosa sistmica.
Efectos de la Efusin Pleural
El volumen ocupado es dado por:
1.
2.
El pulmn pierde 1/3 del volumen del derrame
pleural.
Los 2/3 es dado por modificaciones de la pared
toraxica y el diafragma.
Raro es la hipoxemia, la ventilacin y la
perfusin disminuyen simultaneamente (V/Q=1).
Hipoxemia durante la toracocentesis, se restaura
la perfusin y la ventilacin es insuficiente.
Signos y Sintomas
15% no tienen sntomas.
Dolor, Dificultad respiratoria, (fiebre)
Mucho Liquido sintomas
Sindrome de Derrame pleural
Frmito
vocal disminuido,
Matides a la Percusin,
Movilidad respiratoria disminuido,
Ruidos respiratorios disminuidos.
Clasificacin del Liquido
Relacin
Protenas Protenas
DHL
Liquido/suero
Liquido/suero
Trasudado
Exudado
<3g
>3g
Relacin
DHL
< 0.5
Baja
< 0.6
> 0.5
> 200
> 0.6
Criterios de Light
15
Liquido Pleural
Aumento Patolgico = Efusin Pleural
1.
2.
1.
Trasudado
Aumento en las fuerzas hidrostticas.
Disminucin en las fuerzas oncticas.
Exudado
Enfermedades de la pleura,o del pulmn
subyacente.
Trasudado: Efusin Bilateral
Efusin Pleural
Obturacin angulo costodiafragmatico si efusin es mayor
de 200 cc.
Derrame pleural
Derrame pleural
Derrame Pleural
Derrame pleural Ultrasonido
Toracocentsis
Caracteristicas del liquido
Transparente: trasudado
Serohematico: sin significado especfico
Amarillo citrino: TBC
Hemorrgico: trauma, malignidad
Lechoso: quiloso, colesterol.
Purulento, mal olor: empiema
Amarillo/verdoso: Artritis Reumatoide
Viscoso: mesotelioma
Hemorragico:
Metstasis de
Ca de mama
Quiloso: Ca
Bronquial con
Invasion del
Ducto torcico
Trasudado
Pleural :
Insuf. Cardiaca
Estudio de Lquido Pleural
Color, Olor, Viscocidad
Protenas, DHL, Glucosa, pH, colesterol
Celularidad: LMN o PMN
Tinciones, cultivos
Otros: amilasa, F.R., AAN, clulas L.E.,
ADA, PCR, etc.........
TBC pleural
Gente joven, efusin unilateral
Amarillo citrino
Exudado: Proteinas > 3g/dl
DHL: > 300 U/L
ADA: > 45
Celularidad: PMN
Tincin de ZN casi siempre negativa
Culitivo BK lquido pleural positivo < 25%.
Dx definitivo: Bx pleura.
Empiema
Pus en el espacio pleural.
Secundario a neumona
complicada,
A veces con mal olor:
anaerobios,
Glucosa < 40 g/dl
DHL > 1000 U/L
pH < 7.2
Gram y cultivo muchas
veces positivo.
Tratamiento = Drenaje
Hemotrax
Sangre en el espacio
pleural
Presentacin aguda
Lquido hemorrgico
Sangre que coagula,
Secundario a trauma o
iatrogenia.
Hematocrito supera a la
mitad del de la sangre.
Tto: Drenaje.
Quilotrax
Aspecto lechoso por el lquido linftico,
Ricos en grasa y cidos grasos, y pobre
en colesterol.
Trigliceridos (>100 mg/dl).
Obstruccin: (cncer: linfoma) o rotura
del conducto torcico (trauma) .
Enfermedades Tejido Conectivo
Artritis Reumatoide
Serohematico
5% de pacientes
cursa con efusin
pleural
FR > 1:320
Glucosa < 40 mg/dl
Lupus Eritematoso
Sistmico
Serohematico.
50 % de pacientes
cursa con efusin
pleural.
Clulas LE (+)
ANA > 1:160
Complemento bajo.
Cncer
Disnea, dolor, baja de peso.
Cncer primario o metastasis
Lquido hemorrgico, no forma
coagulo, casi siempre exudado.
Glucosa normal (60 g/dl) y pH >
7.3.
Glucosa < 40 g/dl y pH < 7.3:
efusin de gran volumen.
Indica mal pronostico. Estadio
III. No opcin Qx.
Tto paliativo: Drenaje a
repeticin y pleurodesis.
Mesotelioma
Cncer de la pleura y
peritoneo.
Exposicin a asbesto,
Tos, disnea, dolor
torcico, baja peso.
Difcil Dx microscpico.
Inmuno-histoquimica.
> varones, +/- 50 aos.
Px: 9 meses sin Rp.
Rp.: Qx, Radioterapia,
Quimioterapia.
Derrame Pleural Maligno
Citologa positiva: 40-87%
Biopsia pleural cerrada:
39-75%
Video Toracoscopa.
Biopsia pleural abierta.
35
Biopsia Pleural
Pacientes con
lquido pleural
tipo exudado
sin
diagnstico
definitivo
Toracoscopa diagnostica
Enfermedad Pleural
Lesiones
pulmonares
perifricas
Lesiones
mediastinales
37
NEUMOTRAX
Neumotrax
Aire en el espacio pleural
Penetracin de la pared torcica
Trauma
Iatrogenico
Fuga del parenquima pulmonar
Enfermedad pulmonar: primario o secundario
Via area
barotrauma
Neumotrax
Normal: Presin negativa (-5 cmH2O)
en el espacio pleural.
El are fluye por gradiente de presin
hasta nivelarse las presiones.
1.
2.
Del alveolo hacia la pleura. Ruptura de la
pleura visceral.
De la atmosfera hacia la pleura. Ruptura
de la pleura parietal.
Etiologa del Neumotrax
Ruptura de bulas subpleurales localizadas
mayormente en el vrtice del pulmn.
Las bulas se forman por
1. Enfermedades congnitas,
2. Inflamacin de los bronquiolos,
3. Degradacin de las fibras de elastina,
disbalance en el sistema proteasasantiproteasa, oxidacin - antioxidacin.
4. Incremento de la presin intraalveolar.
Etiologa del Neumotrax
Pacientes altos y delgados (>2 pulgadas y
< 25 libras del comn)
La presin pleural cae cerca de 0,20 cm de
H2O por centmetro de altura vertical,
La presin pleural es ms negativo en el
pice del pulmn de personas altas.
Mayor formacin de bulas en personas
altas y predispuestas genticamente.
Etiologa del Neumotrax
Fumadores tienen alto riesgo neumotrax (7-102
veces con relacin a no fumadores)
Tambin se puede heredar, ligado a un gen
autosmico dominante.
NEUMOTORAX: Clasificacin
Espontneo
Primario
Traumtico
Ausencia de
enfermedad
pulmonar previa
Secundario
Enfermedad pulmonar
previa.
Accidental
Trauma contuso
Trauma penetrante
Iatrognico.
BIPA
Catter subclavio
Toracocentesis
Biopsia pleural.
Neumotrax Espontaneo Primario
Entre 10-30 aos. Raro encima de 40 aos.
Incidencia de 9 casos por 100,000
Relacin de 6:1 de masculino: femenino
10% tiene historia familiar de neumotrax
Mayor en individuos altos y delgados
Recurrencia de 16-52 % (30%).
La recurrencia es mayor entre los 6 meses a 2 aos
del neumotrax inicial.
Mayor recurrencia: RX con fibrosis, astnicos,
fumadores y muy jvenes.
Neumotrax Espontaneo Secundario
Son complicaciones de enfermedades
obstructivas principalmente, cavitarias o
fibroticas
La incidencia es 6.3 por 100,000 en varones y 2
por 100,000 en mujeres
Mayor sobre los 40 aos. El pico 60-65 aos.
La recurrencia es mayor de 50%, siendo mayor
al primer mes.
NEUMOTORAX ESPONTANEO: Clnica
Primario
Secundario
1.
Se presenta en reposo
1.
Disnea severa 100%
90%
2.
Dolor torxico es
2.
Dolor torxico 96%
menos frecuente
3.
Disnea sbita 80%
4.
Tos 10%
3.
Hipoxemia e
5.
Taquicardia
hipotensin 16%
6.
MV disminuido e
4.
Examen fsico similar,
hipersonoridad
pero mas sutil.
torxica.
Neumotrax Espontneo: RX Trax
Primario
1.
RX de trax P.A.
2.
Neumotrax pequeo:
RX espirada
3.
Desviacin del
mediastino contralateral
4.
Un 15% equivale a 1 cm
de separacin, 2 cm a
20% y sucesivamente.
Neumotrax Espontneo: RX Trax
Secundario
1.
En RX difcil de identificar y diferenciar de bulas
Puede ser necesario TAC de trax
No se mide en porcentajes.
2.
3.
49
Neumotrax Espontneo Secundario:
Causas
EPOC
Pulmn reumatoideo
TBC
Esclerodermia
Fibrosis pulmonar
Fibrosis qustica
Neumonia necrotizante
Linfangiomiomatosis
Cancer pulmonar
Sindrome de Marfan
Asma
Quiste hidatdico
Neumonias intersticiales
Neumocictis carini
Irradiacin torxica.
Sarcoidosis.
Neumotrax
Neumotrax Espontneo Primario
Neumotrax:
TAC
Neumotrax Espontaneo Primario
Manejo:
Neumotrax < 20% =
Observacin.
Neumotrax > 20% =
Drenaje con tubo de
toracotomia.
Neumotrax a Tension
EMERGENCIA
MEDICA
Mecanismo de valvula
con atrapamiento areo
Desviacin traqueal,
compresin corazn y
grandes vasos.
Compromiso
hemodinmico.
El dx debe ser clnico y
radiolgico.
Neumotrax a Tension
Neumotrax a Tension
Descompresin con aguja en trax
57
Hidroneumtorax
Hidroneumotrax
Drenaje de la cavidad pleural
60
