ENDOCARDITIS
INFECCIOSA
Dr. Juan Pablo Abugatts de Torres
MIR III de Cardiologa
Tutor: Dr. Efrn Snchez.
2 de Abril 2008
Definicin:
Clasificacin Actual:
Es una infeccin
endovascular de las
estructuras
cardiovasculares,
incluyendo, la endarteritis
de los grandes vasos del
torx y las infecciones de los
cuerpos extraos
intracardiacos
Activa Vs Curada
Definitiva, Sospechada o
Posible
Vlvula Nativa o Protsica
(precoz-tarda) o asociada a
ADVP
localizacin
Microbiologa
Guidelines on prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis,
EHJ 2004; 25:267-74
Epidemiologa
1,7 6,2 casos por 100 000 pacientes ao.
Relacin hombre/mujer: 2:1
Valvulopata reumtica y valvulopata degenerativa
de la incidencia en mayores
El prolapso de la V. Mitral es actualmente la condicin
cardiaca subyacente ms frecuente en los pac. Con EI
Ms recambios valvulares, ms instrumentacin vascular
La mediana de edad : 60 aos
Etiologa
Etiologa Microbiana en 1779 pacientes
Staph. Aureus
558
31.6%
Staph. Coag. Neg.
186
10.5%
Strep. Viridans
319
18.0%
Strepto. Bovis
114
6.5%
Otros estrep.
91
5.1%
Enterococo
188
10.6%
HACEK
30
1.7%
GRAM Neg (No HACEK)
38
2.1%
Hongos
32
1.8%
Polimicrobiana
23
1.3%
Cultivo Negativo
144
8.1%
JAMA 2005;293:30123021
Vlvulas Protsicas
E. Protsica precoz %
E. Protsica Tarda %
C. Piper (n
34)
Europa (n
68)
C. Piper (n
132)
Europa
(n194)
Staph. Epidermidis
29
43
21
28
Staph. Aureus
18
13
19
13
Estreptococo
15
20
Enterococo
18
7.5
Hacek
18
17
Hongos
Polimicrobiana
Otros
12
Cultivo Negativo
12
C Piper, Heart 2001;85;590-593
Localizacin de las vegetaciones
AGUDA
SUBAGUDA
ADVP
65
85
40
Artica
18-25
15 - 26
15-20
Mitral
30-35
38 - 45
15-20
Ambas
15-20
23 - 30
13-20
Endocarditis dcha
20
50-70
Tricspide
15
1-5
45-65
Pulmonar
Rara
Ambas
Rara
Rara
5 a 10
Rara
5 a 10
10
Endocarditis izda
Endoc. izda+dcha
Otras (CIV, ductus)
Vilacosta, P. Aragoncillo; Anatomia patolgica, en: Endocarditis
infecciosa, Prous Science, 1ed, 2002, pag 37.
Fisiopatologa
Velo
valvular
Cicatrizacin
Lesin
endotelial
Endocarditis
infecciosa
(vegetacin)
Agregacin
plaquetaria
Fibrina
Colonizacin
ETNB
Bacteriemia
Hursts The Heart. Manual Of Cardiology 11 ed, 2005, McGraw-Hill
Paciente en riesgo
CLASICAMENTE:
Alto riesgo:
Portadores de prtesis
EI previa
Shunts pulmonares o
sistmicos quirrgicos
Cardiopatas congnitas
cianticas
Moderado riesgo:
Resto de C. congnitas
Enf. Valvular adquirida
MCH
PVM con IM V. gruesa
CONDICIONES NO
CARDIACAS:
Favorecedores de la ETNB:
cirrosis, EII, carcinomas, LES,
Compromiso del sist. Inmune:
el VIH no incrementa la
incidencia de EI
Perdida de la barrera
cutnea: quemados,
hemodilisis, ADVP,
politrauma.
Cncer de colon, plipos.
Manifestaciones
Generales
Fiebre
80 - 90%
Escalofro 42 - 75%
Sudoracin
25%
Anorexia 25 - 55%
Adelgazamiento 25 - 35%
malestar general 25 - 45%
Soplos:
80 85%
Recientes o cambiantes 10
40%
Son soplos de insuficiencia
valvular
Reumatolgicas:
25 44%
Lumbalgia, Artralgia y Mialgias
Espondilodiscitis
Mono Artritis ( Spticas o
Reactivas)
Esplenomegalia:
15 50%
Infartos Esplnicos 40%
(asintomticos)
Abscesos Fiebre
persistente, Tamao
Dx TAC, RMN, ECO
Drenaje,
esplenectoma
Tratar antes de la Qx valvular
Manifestaciones renales:
50% Microhematuria y proteinuria
1/3 presentan IRA
Mecanismos:
Infartos Renales: + Frecuente
Dolor brusco en flanco, microhematuria, cilindruria
Glomerulonefritis x IC (10 15%):
Difusa (hipocomplementemia, Factor reumatoide, Sd. nefrtico)
Focal
Membranoproliferativa
Nefritis medicamentosa
Manifestaciones Clnicas
Manifestaciones cutneas
Nodulos de Osler:
Lesiones de Janeway
Hemorragia en astilla
Manifestaciones oftlmicas
Manchas de Roth
Hemorragias conjuntivales
M. Neurolgicas:
Ocurren en el 30% de
pacientes
Meningitis
asptica/Purulenta
Ictus Isqumico
Ictus Hemorrgico (
trasformacin, arteritis
sptica, rotura AM)
Abscesos cerebrales
Aneurisma Mictico
Aneurismas Micticos
2 10% de pac.
1- 5% de casos en art.
Cerebrales.
Riesgo de muerte 60%
80% si ruptura
Signos premonitorios:
Dficit focales
Cefalea persistente
Deterioro neurolgico
inexplicable
Irritacin meningea
El riesgo de ruptura
disminuye con el
tratamiento ATB
Si no hay fugas vigilancia
Qx ante toda lesin que
tamao o fugas
Evitar el Tto ACO en lo AM
persistentes
Se recomienda la resecin
de los AM persistentes
luego del Tto.
Embolismos perifricos
Sintomticos 11 - 43%
Anatomopatolgico 45 65 %
EI derecha pulmonares 66 75%
70%
62%
60%
49%
50%
40%
22%
30%
16% 13%
20%
2%
10%
1%
Ocular
RIONES
Coronario
AUTOPSIAS
Arterial
Pulmonar
Renal
Esplenico
Cerebral
0%
60%
BAZO
44%
CEREBRO
40%
CORONARIAS
30%
Rhys P Beynon; BMJ 2006; 333:334 9
Laboratorio General
Anemia normoctica y normocrmica
Descenso del Hierro y de la TIBC
Leucocitosis.
Elevacin de la VSG (55 mm/h)
FR positivo.
Proteina C reactiva Respuesta al tto
Gammapata monoclonal de significado incierto
Guidelines on prevention, diagnosis and treatment of infective
endocarditis, EHJ 2004; 25:267-74
Hemocultivos
En todos los pacientes se debe obtener un mnimo
de 3 juegos de hemocultivos, separados por un
intervalo de al menos 1 hora.
no es necesario obtenerlos coincidiendo con los
picos febriles ni con tiritonas.
Si el paciente ha recibido ATB previamente y su
estado clnico lo permite, se debe de suspender el
ATB x 3 das y obtener hemocultivos
Guidelines on prevention, diagnosis and treatment of infective
endocarditis, EHJ 2004; 25:267-74
Ecocardiografa
< 12 horas de la evaluacin inicial
Realiza un ETT si no se dispone de ETE
Diagnostico:
Vegetaciones
Complicaciones
Tratamiento Qx
Seguimiento al finalizar el tratamiento
Vegetaciones V. Nativa
Caractersticas:
Reflectancia y tonalidad en la
escala de grises similar al
miocardio
Localizacin en la zona de la
cmara de baja presin
Movimiento catico y aleatorio,
independiente de la estructura
adherida
Forma lobulada o amorfa
Anormalidades acompaantes
(abscesos, fistulas)
ETT baja sensibilidad
< 5 mm 25%
6 10 mm 70%
Sensibilidad 40 - 63%
ETE
vegetaciones de 1mm
Alta sensibilidad 90
100%
VPN 86 97%
Euro Heart J 1988; 9:43 53
Euro Heart J 2004; 25:267-74
Dx. diferencial Vegetaciones
Ndulos de Arancio: Pequeos acmulos de fibrina localizados en el
centro del borde libre de los velos articos
Excrecencias de Lambl: Pequeos filamentos situados en la superficie
de los velos valvulares
Fibroelastomas papilares:
Endocarditis Trombtica No Bacteriana
Trombos
Rotura de cuerdas
Ndulos de calcio (vlvulas degenerativas, IRC en
dilisis)
Prolapso mitral
Vegetaciones V. Protsica
Los anillos y las estructuras de soporte de las
prtesis son muy ecognicos y pueden
impedir la visualizacin de las vegetaciones.
Los trombos y el pannus no se distingue de las
vegetaciones.
Como regla general cuando se sospecha una
EI sobre V. Protsica se debe realizar ETE
Complicaciones
Valvulares
Perforacin o rotura valvular
Dehiscencia protsica (cabeceo valvular: Mov. > 15 en cualquier plano)
Pseudoaneurisma mitral (impacto del chorro de IAo sobre el velo anterior
mitral)
Absceso: Cavidad cerrada sin flujo en su interior y con una densidad
ecogrfica menor que las estructuras cercanas
Pseudoaneurismas: espacio libre de ecos con flujo en su
interior.
Fstula: Comunicacin no anatmica entre cavidades adyacentes
(paso de flujo de una cavidad a otra).
Curr Probl Cardiol 2006;31:274-352.
Criterios de Duke modificados
Endocarditis definitiva:
Endocarditis posible:
Criterios patolgicos:
1 mayor + 1 menor
3 menores
M.O. en el cultivo o examen
AP de una vegetacin,
embolo perifrico o absceso
intracardiaco.
Lesiones patolgicas:
vegetacin o absceso
intracardiaco confirmado
por AP, en los que se
documenta EI activa
Criterios clnicos:
2 mayores
1 mayor + 3 menores
5 criterios menores
Endocarditis rechazada:
Diagnstico alternativo
Resolucin con 4 das de tto
antibitico
Ausencia de evidencia patolgica
de EI en ciruga o necropsia tras
4 das de tto antibitico
No rene criterios de EI posible
Durack et al. Am J Med. 1994; 96: 200-209.
Li et al., Clin Infect Dis 2000; 30:633-638
Criterios Mayores
Hemocultivos +
Microorganismos tpicos en dos
hemocultivos separados
Strept. viridans y bovis, HACEK,
Staph. aureus
Enterococos extrahospitalarios sin
foco primario.
Hemocultivo persistente +
2 hemocultivos + separados ms
de 12 horas
3 de 3 o la mayora de 4 o ms (1h
o ms entre 1 y ltimo)
1 nico hemocultivo + para
Coxiella burnetii o IgG antifase I
>1:800
Evidencia de afectacin endocrdica
Eco + para EI (ETE para prtesis
valvulares, complicaciones perianulares o
EI posible o definitiva)
Masa intracardiaca oscilante en
Vlvulas o estructuras de soporte,
Zonas de impacto de chorros
regurgitantes o
Material implantado en ausencia de
explicacin anatmica alternativa, o
Absceso, o
Dehiscencia protsica parcial nueva
Regurgitacin valvular nueva*
Durack et al. Am J Med. 1994; 96: 200-209.
Li et al., Clin Infect Dis 2000; 30:633-638
Criterios Menores
Predisposicin
Cardiopata predisponente, ADVP
Fiebre 38C
Fenmenos vasculares
Embolia arterial mayor, infarto pulmonar sptico, aneurisma mictico,
hemorragia intracraneal, hemorragia conjuntival o lesiones de Janeway
Fenmenos inmunitarios
Glomerulonefritis, ndulo de Osler, manchas de Roth o factor reumatoide
Evidencia microbiolgica:
Hemocultivo + sin cumplir criterio mayor*, o
Serologa + para microorganismo compatible
Los criterios ecocardiogrficos menores han sido eliminados
Durack et al. Am J Med. 1994; 96: 200-209.
Li et al., Clin Infect Dis 2000; 30:633-638
Tratamiento
Se deben obtener 2 juegos de HC cada 24 48 horas hasta
que sean negativos
La duracin recomendada del tratamiento inicia a partir del
primer da de HC negativos.
Si un Paciente con EI sobre V. Nativa se opera y se le implanta
un prtesis, el tiempo de tto ATB debe corresponder al de EI
sobre v. Protsica
Si el tejido resecado en la Qx es (+), se debe tratar mediante
un ciclo nuevo entero de ATB.
Guidelines on prevention, diagnosis and treatment of infective
endocarditis, EHJ 2004; 25:267-74
E.I sobre V. Nativa por Streptococo Viridians y Bovis
(MIC 0,12ug/mL)
Penicilina G sdica
12 18 millones U/ 24 horas en 4 6 dosis
Ceftriaxona Sdica
2 g/24 horas IV/IM en 1 dosis
4 semanas
En Alrgicos a penicilina:
Vancomicina
30mg/24 horas en 2 dosis sin exceder los 2 g/da
4 semanas
E.I sobre V. Nativa por Streptococo Viridians y Bovis
(MIC > 0,12 - 0,5 ug/mL)
24 millones U/ 24 horas en 4 6 dosis
Penicilina G sdica
Ceftriaxona Sdica
4 semanas
2 g/24 horas IV/IM en 1 dosis
MS
3mg/Kg IV dividido en 2 dosis
2 semanas
30mg/24 horas en 2 dosis sin exceder los 2 g/da
4 semanas
Gentamicina
En Alrgicos a penicilina:
Vancomicina
E.I sobre V. Protsica por Streptococo Viridians y Bovis
(MIC 0,12 ug/mL)
Penicilina G sdica
24 millones U/ 24 horas en 4 6 dosis
Ceftriaxona Sdica
2 g/24 horas IV/IM en 1 dosis
6 semanas
Opcionalmente
3mg/Kg IV dividido en 2 dosis
Gentamicina
2 semanas
E.I sobre V. Protsica por Streptococo Viridians y Bovis
(MIC > 0,12 ug/mL)
Penicilina G sdica
24 millones U/ 24 horas en 4 6 dosis
Ceftriaxona Sdica
2 g/24 horas IV/IM en 1 dosis
6 semanas
MS
3mg/Kg IV dividido en 2 dosis
6 semanas
30mg/24 horas en 2 dosis sin exceder los 2
g/da
6 semanas
Gentamicina
En Alrgicos a penicilina:
Vancomicina
Estafilococo en ausencia de material protsico
Oxacilina 12 g/24 horas en 4 6 dosis 6 semanas
EI dcha no complicada se recomienda
tto por 2 semanas
En Alrgicos a penicilina (Reaccin no anafilactoide)
Cefazolina
6 g/24 horas dividido en 3 dosis
Gentamicina
3mg/Kg IV en 3 dosis
3 - 5 das
6 semanas
beneficio clnico no establecido
En Alrgicos a penicilina (reaccin anafilactoide) o Cepas resistentes a oxacilina:
Vancomicina
30mg/24 horas en 2 dosis (Mx: 2 g/da)
6 semanas
Estafilococo en presencia de material protsico
Oxacilina ms
Rifampicina ms
Gentamicina
12 g/24 horas dividida en 4 6 dosis
6 semanas
900 mg/24 horas V.O en 3 dosis
6 semanas
3mg/Kg IV en 3 dosis
2 semanas
En Alrgicos a penicilina o en caso de cepas resistentes a oxacilina:
Vancomicina ms
Rifampicina ms
Gentamicina
30mg/24 horas en 2 dosis (Mx: 2 g/da)
6 semanas
900 mg/24 horas V.O en 3 dosis
6 semanas
3mg/Kg IV dividido en 3 dosis
2 semanas
Enterococo (sensible a penicilina, vancomicina y
gentamicina) , Streptococo Viridians y Bovis (MIC > 0,5
ug/mL) V. Nativa o Protsica
Penicilina
G sdica
18 - 30 millones U/ 24
horas en 4 6 dosis
Ampicilina
Sdica
12 g/24 horas IV en 6
dosis
46
semanas
V. Nativa:
< 3 meses 4 semanas
> 3 meses 6 semanas
V. Protsica:
6 semanas
MS
Gentamicina
3mg/Kg IV dividido en 3 dosis
4 6 semanas
En Alrgicos a penicilina:
Vancomicina
30mg/24 horas en 2
dosis (Mx: 2 g/da)
6 semanas 6 semanas de tto con
vancomicina debido a su baja
actividad frente a enterococo
MS
Gentamicina
3mg/Kg IV en 3 dosis
6 semanas
Tratamiento Emprico
Vlvula Nativa
Vancomicina
+ Gentamicina
15 mg/Kg /12 horas
4 6 semanas
1 mg/Kg/8 horas
2 semanas
Vlvula Protsica
15 mg/kg/12 horas
Vancomicina
+ Rifampicina
300 450mg/8 horas VO
+ Gentamicina
3mg/Kg IV en 3 dosis
4 6 semanas
4 6 semanas
2 semanas
Guidelines on prevention, diagnosis and treatment of infective
endocarditis, EHJ 2004; 25:267-74
E.I con Hemocultivos Negativos
Se da en un 10 - 20% de los casos
La 1 causa es el tto ATB previo
Microorganismos que crecen lentamente en
los hemocultivos convencionales (detallar en
la peticin del Hemo)
Anaerobios, Corynebacterium, HACEK (Haemophilus,
Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis,
Eikenella corrodens y Kingella kingae) , N. gonorrhoeae,
Nocardia
Profilaxis de endocarditis
Patologa cardiaca en la que se recomienda:
Vlvulas Protsicas o material protsico utilizado para
reparaciones valvulares.
Endocarditis previa
Cardiopata congnita:
C. C. Ciantica no reparada, incluyendo los shunts y conductos paliativos
C. Congnita reparada completamente con material protsico colocado
mediante Qx o cateterismo, durante los 6 primeros meses despus del
procedimiento.
C. Congnita reparada en que ha quedado defectos residuales en el mismo
sitio o adyacente al parche o material protsico (que inhibe la
endotelizacin)
Receptores de TC que desarrollan una valvulopata
Circulation 2007;116;1736-1754;
Procedimientos de riesgo:
Dentales:
Todos los procedimientos dentales que involucren manipulacin del
tejido gingival o de la regin periapical de los dientes o perforacin de
la mucosa oral
T. Respiratorio:
Procedimientos que precisen incisin o biopsia de la mucosa
respiratoria, drenaje de abscesos o empiema.
Genito-urinario:
Pacientes con ITU o colonizacin por enterococo.
Circulation 2007;116;1736-1754;
Proced. dentales y respiratorio
Situacin
Agente
Adultos
Nios
V.O
Amoxicilina
2g
50mg/Kg
IV/IM
Ampicilina
Cefazolina o Ceftriaxona
2g
1g
50mg/Kg
RAM: Penicilina
V.O
Cefalexina o
Clindamicina o
Azitromicina/claritromicina
2g
600mg
500mg
50mg/Kg
20mg/Kg
15mg/kg
RAM: Penicilina
IV/IM
Cefazolina o
Ceftriaxona o
Clindamicina
1g
1g
600mg
50mg/Kg
50mg/Kg
20mg/Kg
Circulation 2007;116;1736-1754;
Tratamiento Qx. V. Nativa
Insuficiencia Artica o mitral con ICC
Evidencia de extensin perivalvular
Infeccin persistente
Embolismos recurrentes
Vegetaciones obstructivas
M.O con escasa respuesta a ATB
Extensin Perivalvular
10 al 14% de los pac. V. Nativa y en el 45 al 60% en V.
Protsica.
+ frecuente en la afectacin de la V. Ao.
Las anomalas recientes de la conduccin en el ECG
son bastante especificas de extensin perivalvular
(85 90%)
Si abscesos < de 1 cm, sin BAV, sin en ETE, sin
dehiscencia ni insuficiencia se puede intentar el tto
mdico con seguimiento de ETE a las 2, 4 y 8
semanas
Tratamiento Qx. V. Protsica
Endocarditis Protsica Precoz
Disfuncin Valvular Con Compromiso
Hemodinmico
Evidencia De Extensin Perivalvular
Infeccin Persistente
Embolismos Recurrente.
Infecciones Debidas A M.O Con Pobre Respuesta A
Antibiticos.
Vegetaciones Obstructivas
Momento Idoneo
En el mismo da
Insuficiencia ao aguda con cierre
precoz de la vm
Rotura del seno de valsalva en las
cav. Derechas
Fistulas pericardicas
Electiva
EI protsica por Staph. Aureus
EI protsica Precoz
Aumento del Leak paravalvular
Disfuncin valvular e infeccin persistente
EI por hongos
Infeccin por M.O difciles
Vegetaciones que aumentan de tamao.
En 1 2 das
Obstruccin valvular
Prtesis inestables
Insuficiencia AO o mitral NYHA III o IV
Perforacin septal
Complicaciones perivalvulares
Ausencia de un tto antimicrobiano eficaz
Embolismos mayores + vegetacin mvil + tto ATB < 7 a 10 d.
Vegetaciones mviles > 15 mm + tto atb
Curr Probl Cardiol 2006;31:274-352.
Manejo Perioperatorio
Coronariografa si se sospecha embolismo coronario, sntomas
sugerentes de cardiopata isqumica o factores de riesgo.
El ETE permite detectar las vegetaciones grandes con mayor riesgo de
embolia y en estos casos.
ETE preoperatorio o intraoperatorio para detectar la localizacin y
extensin exacta de la infeccin. Luego de salir de bomba para asegurar
la adecuada reparacin/recambio valvular.
El riesgo de reinfeccin luego de hacer un recambio valvular durante un
EI activa es del 2 al 3%
Guidelines on prevention, diagnosis and treatment of infective
endocarditis, EHJ 2004; 25:267-74
Anticoagulacin
La ACO debe ser suspendida en los pacientes con EI
Los paciente de alto riego emblico por su
cardiopata de base deben ser anticoagulados con
heparina Na.
Luego de un evento emblico cerebral la Heparina
debe ser suspendida (72hrs)
El AAS no disminuye el riesgo emblico y aumenta
los sangrados.
Guidelines on prevention, diagnosis and treatment of infective
endocarditis, EHJ 2004; 25:267-74
