Diarrea Aguda en la
Infancia
Alicia Guadalupe Naranjo
Residencia Medicina Familiar y Comunitaria
Salud del Nio
-2013-
Bibliografa
Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra Gastroenterologa
Diarrea aguda y Crnica Dra. Mara del Carmen Toca SAP 2012
Gua para la prevencin y tratamiento de la Diarrea Aguda
Ministerio de Salud de la Nacin 2013
Para la vida. Atencin Primaria de la Salud Revitalizada
Unicef
Objetivos:
Reconocer a la diarrea como uno de los sntomas de
enfermedad ms comn en los nios.
Identificar que es potencialmente seria dependiendo de
la edad, del estado nutricional del nio y de la DHT
Entender a la TRO importante para prevenir o corregir la
deshidratacin y a las SRO como el fluido
especficamente desarrollada por OMS para TRO.
Advertir que el SUH es una enfermedad post diarreica
que en Argentina es la principal causa de falla renal
aguda en la infancia.
Repasar las formas de prevenir la diarrea.
La gastroenteritis aguda es una inflamacin de la
mucosa gstrica e intestinal.
Se traduce clnicamente en un cuadro de diarrea
aguda, con o sin signos y sntomas acompaantes
tales como nuseas, vmitos, fiebre o dolor
abdominal.
Es producida en la mayora de los casos por una
infeccin entrica; debido a ello, en la literatura el
trmino "gastroenteritis aguda" es
prcticamente sinnimo de diarrea aguda de
causa infecciosa.
Definicines:
Diarrea: Presencia de 3 o ms deposiciones
acuosas, lquidas o semilquidas en 24 horas.
(OMS)
Teniendo en cuenta el patrn habitual de evacuacin,
se considera diarrea aguda el aumento de la
frecuencia (mayor o igual a 3 deposiciones por da)
y/o la disminucin de su consistencia.
Disentera: Diarrea que presenta moco y sangre
visible en la materia fecal.
Tenesmo rectal: sensacin de tener la
necesidad de defecar, que a veces al intentar la
defecacin no se consigue y que no desaparece la
sensacin despus de hacerlo.
La mayora de las veces las deposiciones son
ausentes o muy escasas y numerosas.
Pujo rectal: contracciones voluntarias o
involuntarias a nivel abdominal bajo en relacin a
irritacin rectal.
Tipos de Diarrea: Tres Sndromes Clnicos
Diarrea Aguda Lquida:
Comienzo agudo. Duracin <15 das (< 7)
Puede acompaarse de: vmitos, fiebre baja,
disminucin del apetito e irritabilidad
Puede causar DHT (ppal causa de muerte)
Agentes ppales:
Rotavirus
E. Coli Enterotoxignica
Shigella
Compylobacter jejuni
Cryptosporidium
TRO (antimicrobianos solo en Clera)
Disentera:
Mucho compromiso clnico
Fiebre alta, sntomas txicos, clicos abdominales,
tenesmo. Ocasionalmente convulsiones.
Prdida de peso rpida, anorexia y dao a la mucosa
intestinal.
Agentes:
Shigella (causa ppal. en nios)
Campylobacter jejuni
E. Coli enteroinvasiva
Salmonella (rara en nios)
Complicacin Grave: SUH
Diarrea Persistente:
Inicia episodio agudo de diarrea lquida.
Volumen de prdidas abundantes, lleva rpido a la DHT
> 4 das
Prdida marcada de peso
Agentes posibles
E. Coli enteroagresivo
Shigella
Cryptosporidium
No confundir Diarrea Crnica (que es de tipo recurrente
o de larga duracin pero no infecciosa)
Virales
Rotavirus
Es el agente etiolgico ms frecuente en nios
menores de 3 aos
1 Episodio mayor severidad clnica
Genera episodios de importante severidad, con
vmitos y DHT que motivan la internacin
Se sospecha en nios con diarrea aguda, fiebre,
vmitos y cuadro respiratorio
Frecuente en infecciones intrahospitalarias
Adenovirus
Presenta menos fiebre y mejor estado general
Astrovirus
Rotavirus...
Entre 2005 y 2007 se realiz una revisin sobre diarrea aguda
por Rotavirus, en 11 pases de Latinoamrica y el Caribe
(Lindares Alexandre, 2011).
Se destaca su importancia como agente causal, con una
incidencia global de 170 casos cada 1000 nios por ao,
las formas graves de presentacin fueron 90 cada 1000 nios
por ao.
En Argentina, Brasil y Paraguay en nios de 6 a 11 meses de
vida la incidencia de diarrea fue ms alta: entre 40 a 50%.
125 las defunciones en menores de 5 aos con
infecciones intestinales durante el ao 2009, durante el ao
2010 las muertes fueron 70 nios.
Vacuna:
Acta como el virus siguiendo la historia natural de la
enfermedad
Vacuna viral atenuada protege contra las primeras
infecciones, las ms graves, proteccin menor para las
formas moderadas o leves.
Vacuna monovalente
contiene la cepa RIX4414, con especificidad para el serotipo G1
P [8], liofilizada
VO, 2 dosis. A las 6 semanas de edad, con un intervalo de 4
semanas y se completa antes de las 24 semanas de edad (2 y
4 mes de vida)
Vacuna pentavalente
reasociados con virus bovino (WC3) y protenas de superficie
de 5 serotipos humanos G1, G2, G3, G4 y P1
VO, 3 dosis. A partir del mes de las 6 semanas de vida con 1 o
Bacterianas:
Cuadro clnico que sugiere la etiologa
bacteriana es fiebre alta, disentera, dolor
abdominal, y compromiso SNC cuando el
agente etiolgico es Shigella.
Deben ser controlados cada 24 horas para la
pesquisa precoz de complicaciones, como SUH
o disentera grave.
SUH (Sndrome urmico hemoltico)
Los registros oficiales en la Argentina
muestran que:
La enfermedad SUH es endmica.
Representa la mayor incidencia en el mundo con
un reporte de 15 casos/100.000 nios menores
de 5 aos.
La principal causa de falla renal aguda en la
infancia
Verotoxina:
Es la toxina que est asociada al SUH
Producida por cepas de E. Coli Enterohemorrgica
(O157: H7)
Otros grmenes: Shigella dysenteriae tipo 1,
Campylobacter sp. y S.pneumoniae, entre otros
Comienza comnmente con la ingesta de agua
o alimentos contaminados.
La toxina produce lesin de las microvellosidad,
y desorganizacin del citoesqueleto, causando
diarrea sanguinolenta
Atraviesa la barrera intestinal y gana la
circulacin sangunea actuando en sitios
alejados al tubo digestivo (vascular, renal y
Sospecharse en nios con: diarrea con sangre,
palidez, irritabilidad, vmitos, convulsiones y que
orinan poco.
Perodo prodrmico de 3 a 7 das, aparece el
compromiso de los dos sistemas ms afectados:
Sangre con anemia microangioptica con hemates
fragmentados y trombocitopenia
Rin con anuria u oligoanuria.
El 50% HTA
El 30% compromiso neurolgico con
alteraciones de la conciencia hasta convulsiones
y coma
La orina muestra siempre hematuria (es
importante, ni bien ingresa, recolectar orina, ya
Diagnstico: Anamnesis y Exmen Fsico
La severidad del cuadro clnico en la diarrea aguda est
relacionado al cuadro de deshidratacin.
Adems de la frecuencia y volumen de las deposiciones, los
vmitos deben considerarse un signo indirecto de severidad,
de mayor riesgo y deben tenerse en cuenta en el tratamiento.
Estado de hidratacin
semiologa abdominal
estado nutricional
estado toxi-infeccioso
OBSERVE
Condicin General
Buena, alerta
Intranquilo, Irritable
Comatoso, Hipotnico
*
Ojos
Normales
Hundidos
Muy hundidos y secos
Lgrimas
Presentes
Ausentes
Ausentes
Boca y Lengua
Hmedas
Secas
Muy Secas
Sed
Bebe normal, sin sed
Sediento, bebe rpido Bebe mal o no es
y vidamente
capaz de beber *
Signo de Pliegue
Desaparece Rpido
Desaparece Lento
Muy lento >2 seg *
DECIDA
No tiene signos de
DHT
Si presenta 2 o ms
signos tiene DHT
2 o ms incluyendo 1
clave tiene DHT
grave. Estado
comatoso = Shock
TRATE
Plan A
Plan B
Pese al nio
Plan C
Pese al nio
EXPLORE
*otros signos de Shock: llenado capilar >5 seg, pulso radial ausente o muy dbil
Exmenes complementarios:
Laboratorio: (EAB, ionograma, urea, glucemia, orina y
hemograma) Ante la sospecha clnica de:
Alteraciones hidroelectrolticas y metablicas graves
Clnica de acidosis grave, hipernatremia o hiponatremia,
(respiracin rpida y superficial, decaimiento marcado,
irritabilidad, excitacin)
Signos de deshidratacin grave
Desnutridos graves
Fracasos reiterados de la hidratacin oral
Estudio virolgico de materia fecal:
slo por razones epidemiolgicas
en casos de focos de gastroenteritis en nios internados, en
jardines maternales o infantiles.
Coprocultivo: no se solicita de rutina. Antes de iniciar la
teraputica antimicrobiana
en pacientes inmunocomprometidos
en neonatos
en cuadros disentricos graves
ante la sospecha de bacteriemia o infeccin diseminada
o clera.
Tiene valor epidemiolgico
Examen en fresco de materia fecal: til ante la
sospecha de infeccin por parsitos:
Giardia lamblia
Entamoeba histolytica en zona endmica
Criptosporidium en pacientes con inmunodeficiencias.
Tratamiento:
Utilizacin de SRO para corregir la
deshidratacin estimada en 3-4 horas
(rehidratacin rpida)
Mantenimiento de la lactancia materna
Realimentacin precoz: reinicio de la
alimentacin habitual (sin restriccin de ingesta
de lactosa)
Prevencin de una DHT posterior mediante
suplementos con SRO para las prdidas
mantenidas (10 ml/kg/deposicin lquida)
No medicaciones innecesarias
Plan A
Plan B
Plan C
Aumentar la ingesta de los lquidos de uso regular en el
hogar, as como SRO
Menores de un ao de edad 75 mL
Mayores de un ao150 mL; administrarlo a cucharadas o mediante sorbos
pequeos despus de cada evacuacin.
Administrar SRO 100 mL/kg, en dosis fraccionadas cada
30 minutos durante cuatro horas.
Si el paciente presenta vmito, esperar 10 minutos e intentar otra vez la
hidratacin oral, ms lentamente.
Si mejora, pasar al plan A.
Si los vmitos persisten, existe rechazo al SRO o gasto fecal elevado (ms de 10
g/kg/hora o ms de tres evacuaciones por hora), se hidratar con VSO por sonda
nasogstrica a razn de 20 a 30 mL/kg/hora.
Primera hora: 50 mL/kg por va intravenosa (IV)
Segunda hora: 25 mL/kg IV
Tercera hora: 25 mL/kg IV
Si tolera la va oral, SRO a 25 mL/kg/hora
Reevaluar plan A o B Continuar con plan C
Prevencin:
En todos los casos es importante brindar
informacin a los padres y a la comunidad toda
sobre la preparacin y conservacin de
alimentos
Las fuentes de infeccin que se han encontrado
con mayor frecuencia asociadas a SUH en
nuestro pas son:
Alimentos con carne picada insuficientemente cocidos
Jugos de manzana o productos lcteos no pasteurizados
vegetales crudos
salame y morcilla.
