Dr.
Fernando Torres Salazar
Medico Supervisor
Gerencia de Riesgos y Evaluacin de las
Prestaciones
SIS
AFILIACIN AL SIS GRATUITO
Requisitos para afiliarse al SIS gratuito:
1) DNI (No en todos los casos)
2) Evaluacin socio econmica x SISFOH
(Pobre o pobre extremo no en todos los casos)
3) No contar con otro seguro
Avances:
1) Casos en los cuales la pobreza o pobreza
extrema no es un requisito Escolares de
escuelas pblicas (Qalli Warma); Gestantes;
Nios 0-5a (0-3 se esta iniciando con este
grupo); Centros Poblados Focalizados; Situacin
de Calle; Presos; Bomberos; entre otros.
1) Casos en los cuales el no tener DNI no es
un requisito (RN; calle; Centros Poblados
Focalizados; entre otros).
EL SIS DEJO DE SER UN SEGURO
SOLO PARA POBRES Y POBRES
EXTREMOS
COBERTURA DEL SIS GRATUITO
E
X
C
L
U
S
I
O
N
E
S
Ciruga profilctica, esttica o
cosmtica o procedimientos
para propsitos que no sean
mejorar el estado de salud.
Atenciones con otro
financiamiento:
SOAT, Estrategias,
Programas
Atencin fuera del territorio
nacional.
Excepto trasplante de mdula
sea no emparentado
Prestaciones Administrativas
LISTADO DE ENFERMEDADES DE ALTO
COSTO DE ATENCIN (FISSAL)
PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO EN
SALUD - PEAS
Plan de mnimo que se brinda a todos los asegurados en el pas y
contiene Lista priorizada de condiciones asegurables, intervenciones
sanitarias y garantas explcitas (criterios de calidad y oportunidad
con que deben de brindarse las atenciones).
Las condiciones asegurables son un grupo de estados de salud identificados con diagnsticos clasificados
(CIE 10) que se deben atender mediante intervenciones sanitarias (atenciones o procedimientos de salud)
para mantener a la poblacin sana o recuperar su salud en caso de enfermedad. Cada condicin incluye
un grupo de diagnsticos que pueden corresponder a estados sanos de salud o enfermedad.
Condiciones Poblacin sana : 5
Condiciones obsttricas: 28
Condiciones ginecolgicas: 5
Condiciones peditricas: 23
Condiciones tumorales: 7
Condiciones transmisibles: 31
Condiciones no transmisibles: 41
Total: 140 condiciones con 1076
diagnsticos
C
O
N
D
I
C
I
O
N
E
S
Para cada condicin hay
un listado de
intervenciones sanitarias
que como mnimo son
financiadas HASTA
TOPES ESTABLECIDOS
segn nivel de atencin
PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD - PEAS
EJEMPLO DE UNA CONDICIN E
INTERVENCIONES SANITARIAS
DIAGNSTICOS QUE INCLUYE LA
CONDICIN ANEMIA NUTRICIONAL:
LISTADO DE
INTERVENCIONES
PARA LA CONDICIN
ANEMIA
NUTRICIONAL
D501
ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO SECUNADRIA
A PRDIDA DE SANGRE
D509
ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO SIN OTRA
ESPECIFICACIN
I 85018 Dosaje de hemoglobina 1
I 85013 Hematocrito o Microhematocrito en capilar 3
I 87177 Exmenes de diagnstico parasitolgico 3
I 99201 Consulta ambulatoria 1
I 99201 Consulta ambulatoria 1
I 99201 Consulta ambulatoria 3
I 85018 Dosaje de hemoglobina 3
I 85013 Hematocrito o Microhematocrito en capilar 3
I 99402 Consejera en medicina preventiva 6
Incluye tratamiento farmacolgico segn gua de prctica clnica vigente.
Tipo de
intervencin
Nivel de
atencin
Cdigo
CPT
Descripcin simplificada
Cobertura
por evento
Diagnstico
Tratamiento
Seguimiento
De las 23 condiciones
peditricas elegimos la
Condicin Anemia Nutricional
PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD - PEAS
GARANTAS
EXPLCITAS
Garanta de Oportunidad
Referida al tiempo mximo
para que el usuario reciba las
atenciones del PEAS
Garanta de Calidad
Referida a la mejor evidencia
cientfica nacional e
internacional de manejo en la
prctica clnica basada en
guas
Son criterios de calidad y oportunidad con las que deben ser
otorgadas las atenciones del PEAS y estas son:
En el PEAS se consignan Garantas Explcitas
slo para las siguientes condiciones:
DE LAS CONDICIONES DE
POBLACION SANA
RECIN NACIDO SANO Y NIO/NIA
SANO
DE LAS CONDICIONES OBSTTRICAS
EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO
NORMAL; HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA
MITAD DEL EMBARAZO; DESPROPORCIN
FETO PLVICO; EMBARAZO EN MUJERES
CON INFECCIN VIH; ENFERMEDAD
HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO;
HEMORRAGIA POST PARTO
DE LAS CONDICIONES DE
PEDITRICAS
NEONATO DE BAJO PESO AL
NACER; INFECCION
RESPIRATORIA AGUDA;
ENFERMEDAD DIARREICA;
ANEMIA NUTRICIONAL
PLAN COMPLEMENTARIO
Excedentes a los topes PEAS: Intervenciones sanitarias no
consideradas y las adicionales a los topes establecidos siempre
y cuando no superen las 2 Unidades Impositivas Tributarias (UIT
= 3800.00 N.S) .
Condiciones asegurables del PEAS que afectan al menor de 12
aos ampliadas a la poblacin general hasta un tope de 2 UIT.
Por ejemplo ANEMIA NUTRICIONAL en el PEAS slo esta
considerada para las condiciones peditricas
Prestaciones de condiciones asegurables y/o diagnsticos CIE-
10 no considerados en el PEAS siempre que no sean una
exclusin especfica y que sus intervenciones sanitarias no
superen las 2 UIT
Prestaciones administrativas: Prestacin econmica de sepelio
NO REQUIERE AUTORIZACIN
POR EL SIS
COBERTURA EXTRAORDINARIA
Atenciones con excedentes a los topes del PEAS establecidos por
evento de atencin e intervenciones de salud de Dx PEAS que
superen las 2 UIT.
Atenciones con diagnsticos del Plan Complementario regular (No
incluidos en el PEAS) cuyas intervenciones sanitarias hayan superado
el tope de 2 UIT por evento.
NO DEBE SER UNA EXCLUSIN ESPECFICA.
REQUIERE AUTORIZACIN PREVIA POR LAS
UNIDADES DESCONCENTRADAS REGIONALES
DEL SIS (10% DEL PRESUPUESTO ANUAL DEL
SIS)
HA PERMITIDO FINANCIAR
ATENCIONES ALTAMENTE
ESPECIAIZADAS Y HA
SIDO RECONOCIDO COMO
BUENA PRCTICA DE
GESTIN PUBLICA AO
2012 EN LA CATEGORIA
INCLUSION SOCIAL
LA AUTORIZACIN SE REALIZA A TRAVS DE UN
MDULO INFORMTICO EN WEB QUE HA
PERMITIDO DAR AUTORIZACIONES
OPORTUNAMENTE (HASTA EL MISMO DA DE LA
SOLICITUD). ESTE MDULO TAMBIN HA SIDO
RECONOCIDO COMO BUENA PRCTICA DE
GESTIN PBLICA AO 2014 EN LA CATEGORA
SIMPLIFICACIN DE TRMITES
ENFERMEDADES DE ALTO COSTO DE ATENCIN
Diagnsticos del LEAC de tipo confirmado, definitivo, repetido
(*) Resolucin Ministerial N 325-2012-MINSA(abril 2012):que aprueba el Listado de Enfermedades de Alto Costo de Atencin.
Captulo
CIE 10
GRUPOS DE PATOLOGIAS
C
Cncer de cuello uterino
C
Cncer de mama
C
Cncer de colon
C
Cncer de estmago
C
Cncer de prstata
C
Leucemia (C91.0 a C95.9 y C90.1)
C
Linfoma (C81.0 a C85.9 y C96.3)
N
Insuficiencia Renal Crnica (N 18)
COBERTURA DEL SIS GRATUITO
Primer Nivel de Atencin
Preventivas
Diagnstico
Tratamiento, Seguimiento
y Rehabilitacin
Segundo Nivel de Atencin
Preventivas
Diagnstico
Tratamiento, Seguimiento
y Rehabilitacin
Tercer Nivel de Atencin
Preventivas
Diagnstico
Tratamiento, Seguimiento
y Rehabilitacin
Puestos y
Centros de Salud
Hospitales de Apoyo, Referencia Regionales,
Nacionales e Institutos Especializados
Control de nio(a) sano,
Consultas mdicas,
Consejera Sexual y
Reproductiva, Control
Prenatal, Salud escolar,
Tamizaje de Cncer de
Cuello Uterino, Urgencias
etc.
Hospitalizaciones, Consultas mdicas Especializadas,
Emergencias, Tomografas, Resonancias, Embolizaciones,
Trasplante Renal, Cirugas de vescula, Cirugas Apndice,
Quimioterapia, Radioterapia, Cirugas Oncolgicas,
Trasplante de Mdula sea, etc.
INTERVENCIONES SANITARIAS
CUBIERTAS EN EL SIS GRATUITO
Son atenciones y procedimientos de salud que brinda
los profesionales y personal de salud dentro
(Intramural) y fuera (Extramural) de los
establecimientos de salud, segn el nivel de atencin.
RM 226 -2011 (PRESTACIONES RECUPERATIVAS
Y DE REHABILITACIN)
PROCEDIMIENTOS
846
3488
5929
9955
5056
19936
35140
54588
0 10000 20000 30000 40000 50000 60000
Adolescentes
Nios
Adulto Mayor
Adultos
SERVICIO 200
VALOR BRUTO NUMERO DE ATENCIONES
Adolescente Adulto Mayor Adultos Nios
020
SALUD BUCAL 122,593 52,919 322,772 440,662
056
CONSULTA EXTERNA 2,490 10,701 20,661 10,898
021
PREVENCI ON DE CARI ES 5,424 1,595 11,177 16,455
059
EXTRACCI ON DENTAL (EXODONCI A) 789 626 2,940 2,736
058
RESTAURACI ON DENTAL COMPUESTA 1,008 168 2,858 1,363
022
DETECCI ON DE PROBLEMAS DE SALUD MENTAL 855 286 1,602 1,276
019 DETECCI ON DE TRANSTORNO DE AGUDEZA VI SUAL Y
CEGUERA
1,847 1,565
057
RESTAURACI ON DENTAL SI MPLE 709 72 1,540 1,030
070
ATENCI ON ODONTOLOGI CA ESPECI ALI ZADA 108 2 2,326
062
ATENCI ON DE EMERGENCI A 216 108 939 609
061
ATENCI ON EN TOPI CO 50 58 167 866
065
I NTERNAMI ENTO EN EESS SI N I NTERVENCI ON QUI RURGI CA 14 292 238 52
075 ATENCI ON EXTRAMURAL RURAL (VI SI TA DOMI CI LI ARI A:
RECUPERATI VO Y/O PREVENTI VO)
8 169 139 109
060 ATENCI ON EXTRAMURAL URBANO Y URBANO MARGI NAL
(VI SI TA DOM:RECUPERATI VO Y/O PREVENTI VO)
102 14 133 159
051 I NTERNAMI ENTO DEL RECI EN NACI DO CON PATOLOGI A NO
QUI RURGI CA
13 8 43 219
071
APOYO AL DI AGNOSTI CO 213
063
ATENCI ON DE EMERGENCI A CON OBSERVACI ON 13 28 77 44
068
I NTERNAMI ENTO EN UCI 7 11 40 89
067 I NTERNAMI ENTO CON I NTERVENCI ON QUI RURGI CA MAYOR
(NO CESAREA)
4 55 60 16
018
SALUD REPRODUCTI VA (PLANI FI CACI ON FAMI LI AR) 5 50 55 1
024
DETECCI ON PRECOZ DE CANCER CERVI CO UTERI NO 3 101
001 CONTROL DE CRECI MEI NTO Y DESARROLLO EN MENORES
DE 0 - 4 AOS
3 86
005 CONSEJERI A NUTRI CI ONAL PARA NI OS O NI AS EN
RI ESGO NUTRI CI ONAL O DESNUTRI CI ON
37
064
I NTERVENCI ON MEDI CO QUI RURGI CA AMBULATORI A 35
017
ATENCI ON I NTEGRAL DEL ADOLESCENTE 6 2 9 10
013
EXAMENES DE ECOGRAFI A OBSTETRI CA 24
016
ESTI MULACI ON TEMPRANA PARA MENORES DE 36 MESES 23
Descripcion Cod Servicio
Etapa_de_Vida
PROCEDIMIENTOS DE REHABILITACION EN OTROS SERVICIOS
Adolescente Adulto Mayor Adultos Nios Total VALOR BRUTO
Total 136,300 67,190 365,715 480,818 1,050,023 9,983,442
Etapa_de_Vida
PROCEDIMIENTOS
1,195
10,891
10,735
16,497
1,010,705
99255 97140 97110 97010 29700
29700 REMOCIN DE YESO
97010 TERAPIA ISICA A UNA O MS REAS; FRIO O CALOR LOCAL
97110
PROCEDIMIENTOS TERAPEUTICOS PARA DESARROLLAR
FUERZA Y RESISTENCIA AL EJERCICIO, ARCO DE MOVIMIENTO
Y FLEXIBILIDAD
97140 TECNICAS DE TERAPIA MANUAL
99255 EVALUACION ORAL COMPLETA
COBERTURA DEL SIS GRATUITO
PRESTACIONES ADMINISTRATIVAS
Traslados de Emergencia, sepelio y alimentacin,
para Diagnsticos PEAS y Plan Complementario.
De todas las prestaciones administrativas el sepelio
es considerado como Plan complementario regular
