Dr.

Richard Muoz Carrasco

Hospital Nacional Dos de Mayo
Servicio de Neonatologa
Historia Materna
V. S. S., 33 aos, conviviente,
procedente de Cerro el Pino. La Victoria.

G 2, P O, C I (desproporcin cfalo plvica)

1 hijo vivo sano, 3 aos de edad.

CPN en C.S (Cerro el Pino): 3 y 4 en
H2M, sin intercurrencias.
Se interno en trabajo de parto, con 3 cm
de dilatacin (37 semanas de EG por FUR)

Evoluciona con dilatacin total, en la
ruptura artificial de membranas >>>
verifican LAM

Evaluacin del LCF >>> bradicardia
fetal persistente

Se indica CST de emergencia
Historia Materna
Historia del RN
Nace por cesrea
Baado en LAM (espeso)
En apnea
F < 100 lpm
Ciantico
Hipotnico

Visualizacin de la trquea >>> no
haba meconio
Historia del RN
Ventilacin presin positiva y O
2
100%

Recuperacin F y coloracin de piel
y mucosas

Persisti en apnea

Necesito de intubacin endotraqueal
Historia del RN
Apgar: 1 / 4 / 6 / 7

Peso: 3445 g

Capurro: 38 semanas

Sexo: masculino
Evolucin en la UCI Neonatal
= Convulsiones en las 1
ras
horas de vida,
evoluciona para EHI y coma flcido
= Gasometra arterial
pH 6,96 pCO
2
36,5 pO
2
80 HCO
3
8,4 BE -22,2 SatO
2
98%
= EEG: patrn de paroxismo y supresin
Asfixia Perinatal
= Definicin
Sndrome clnico caracterizado por
depresin cardiorespiratorio, cianosis
y palidez, secundario a hipoxemia y/o
isquemia fetal intrauterina.
Fisiopatolgicamente es la suspensin
o grave disminucin del intercambio
gaseoso a nivel de la placenta o de los
pulmones, que resulta en hipoxemia,
retencin de CO2 e hipoxia tisular
con acidosis metablica.
Asfixia Perinatal
J. L. Tapia 2008
= Criterios del Colegio Americano de
Obstetricia y Ginecologa y la AAP
-Acidosis metablica o mixta grave
(pH<7), en sangre de cordn umbilical
-ndice de Apgar <3 (a 5 min de vida)
-Manifestaciones neurolgicas en el
perodo neonatal inmediato
(hipotona, convulsiones, coma)
-Evidencias de afeccin sistmica
(CV, renal, hematolgico, pulmonar)
Asfixia Perinatal
Guidelines for perinatal care 2002
= Incidencia
OMS


5.000.000 muertes neonatales/ao


19% Asfixia Perinatal
Asfixia Perinatal
= Factores de Riesgo

- Antenatales
+ Diabetes materna
+ EHE
+ bito fetal o muerte neonatal previo
+ Sangrado en el 2 o 3 trimestre
+ Infeccin materna

Asfixia Perinatal
Gua de atencin del RN MINSA 2006
= Factores de Riesgo

- Antenatales
+ Enfermedad materna cardaca, renal,
tiroidea o neurolgica
+ Ruptura prematura de membranas
+ Polihidramnios, oligoamnios
+ Gestacin mltiple
+ Pos-madurez
Asfixia Perinatal
Gua de atencin del RN MINSA 2006
= Factores de Riesgo

- Relacionados al parto
+ Parto cesrea de emergencia
+ Uso de frceps o extraccin x Vacuum
+ Presentacin no ceflica
+ Trabajo de parto prematuro
+ Parto inducido
+ Corioamnionitis
Asfixia Perinatal
Gua de atencin del RN MINSA 2006
= Factores de Riesgo

- Relacionados al parto
+Ruptura prolongada de membranas (>
18 h)
+ Trabajo de parto prolongado (> 24 h)
+ 2 estadio del parto prolongado (> 2h)
+ Patrn anormal de F fetal
+ Bradicardia fetal
Asfixia Perinatal
Gua de atencin del RN MINSA 2006
Fisiopatologa
HIPXIA y/o ISQUEMIA


Privacin de O
2

factor desencadenante

Cascada de alteraciones bioqumicas
Asfixia Perinatal
Levene, M.I., Fetal and Neonatal Neurology and Neurosurgery, 1988
Volpe, J., Neurology of the Newborn, 2001


La lesin tiene patrn bifsico

muerte celular 1 por necrosis celular (2 a
acidosis e hipercapnia)

Muerte celular retardada >>> 8 y 72 h
despus de la lesin inicial (2 a apoptosis)

Fisiopatologa
Kirono, T., Brain Res, 1997
Volpe, J., Neurology of the Newborn, 2001
Grow, J.; Barks, J.D, Clin Perinatol, 2002
Asfixia Perinatal
La secuencia de alteraciones
fisiopatolgicas que conducen a lesin
neuronal, en las dos etapas relacionadas
(isquemia y reperfusin), sugiere, cada
vez ms, la existencia de una ventana
teraputica cuyos limites cronolgicos
son desconocidos, donde la intervencin
teraputica posibilitara la interrupcin
de la cascada neurotxica.
Fisiopatologa
Asfixia Perinatal
Consensos en Neonatologa, 2004
Formas Clnicas
= Encefalopata Hipoxico-isqumica
- Convulsiones, hipotona, coma
- Edema cerebral

= Isquemia Miocrdica transitoria

= Insuficiencia Renal
Asfixia Perinatal
Consensos en Neonatologa, 2004
= Enterocolitis Necrotizante
= Otras alteraciones
- Insuficiencia Heptica
- CIVD (otras alteraciones hematolgicas)
- Hipertensin Pulmonar
- Hemorragia Pulmonar
- SDR (Membrana Hialina)
Formas Clnicas
Asfixia Perinatal
Consensos en Neonatologa, 2004
El parto es el
momento crucial para la
ocurrencia de lesin
cerebral en el feto!

Pediatrics, 1985
Pediatrics, 1988
Lancet, 2003
Asfixia Perinatal
Diagnstico
Diagnstico
=Evaluacin del bienestar fetal
-mtodos simples y universales
+ percepcin materna - movimientos fetales

-alteraciones del perfil biofsico
(conjunto de parmetros de evaluacin)
+ F fetal
+ respiracin, movimientos, tono fetal
+ volumen del lquido amnitico
Asfixia Perinatal
Consensos en Neonatologa, 2004
Diagnstico
= El grado de sospecha ^
- Desaceleraciones tardas >>> DIPS II
- Evaluacin del flujo sanguneo feto-
placentario (USG Doppler)
- Patologas
+ placenta (previa, hematoma)
+ cordn (nudo verdadero, circular,
prolapso, ruptura)
Asfixia Perinatal
Consensos en Neonatologa, 2004
Observacin >>> LA meconial espeso
= Historia clnica

= Examen neurolgico
Diagnstico
Asfixia Perinatal
El diagnstico preciso es siempre realizado
posteriormente, de forma que la confirmacin
slo es posible en el transcurrir o al final de la 1
semana de vida!
Consensos en Neonatologa, 2004
Tratamiento
=Reanimacin neonatal
Asfixia Perinatal
AAP - AHA
Asfixia Perinatal

La prevencin
debe
ser el
principal
objetivo!
Tratamiento
Consensos en Neonatologa, 2004
Tratamiento

=Medidas destinadas a dar:
- Soporte hemodinmico
- Soporte ventilatorio
- Monitorizacin de la disfuncin de
mltiples rganos
- Neuroproteccin
Asfixia Perinatal
Consensos en Neonatologa, 2004
Tratamiento

=Medidas generales y mantenimiento
de ventilacin adecuada
-Ambiente calmo, mnimo ruido
-Observar manipulacin mnima!
-Mantener PaCO
2
en niveles
adecuados ( 35 - 45 mmHg)
-Evitar hipoxemia o hiperoxia
(PaO
2
60 - 90 mmHg)
Asfixia Perinatal
Consensos en Neonatologa, 2004
Tratamiento

=Mantenimiento de perfusin
adecuada
- Evitar hipotensin / hipertensin
arterial sistmica
+ Soporte inotrpico
Dopamina y/o dobutamina
Expansores de volumen
- Restriccin hdrica (50-60 ml/kg/da),
por el riesgo de SIADH o IRA
Asfixia Perinatal
Consensos en Neonatologa, 2004

=Control de las convulsiones con
repercusin clnica o EEG
- Fenobarbital *
- Fenitona**
Tratamiento
Asfixia Perinatal
* Dosis 20 mg / kg x EV, seguido de dosis mantenimiento de 3 5 mg / kg / da cada 12 o 24 horas
** Dosis 15 20 mg / kg x EV seguido de 4 8 mg / kg / da.

= Prevencin del edema cerebral
-Evitar expansin rpida de volumen
-Mantener oxigenacin adecuada
-Mantener nivel srico de glucosa
normal
-Manejo hdrico y electroltico
Tratamiento
Asfixia Perinatal
Ninguna estrategia es
recomendada hoy en da para
la reduccin del edema
cerebral en la EHI, por
ejemplo: la hiperventilacin,
manitol, furosemida o
glucocorticoides...
Seminars. Neonatol., 2001
Asfixia Perinatal
Encefalopata
Hipoxico - Isqumica
Incidencia
= 2-4/1000 RNT EH-I


sobreviven mueren
25% con 5 20%
dficit neuropsicolgico
Consensos en Neonatologa, 2004
Encefalopata Hipoxico-Isqumica
Incidencia
= RN de bajo peso 60%

J Pediatr, 1995
Encefalopata Hipoxico-Isqumica
Mecanismos circulatorios
Redistribucin trabajo cardaco
^ perfusin rganos vitales
- perfusin para otros rganos

Alteraciones auto-regulacin cerebral
u ^
PERFUSIN CEREBRAL PA SISTMICA
Fisiopatologa
Encefalopata Hipoxico-Isqumica


Mecanismos metablicos
Cambios celulares inicos
Deplecin de energa
Degradacin de los fosfolpidos de membrana
^ liberacin de neurotransmisores

Nuevas interrumpir
terapias cambios
bioqumicos
Fisiopatologa
Encefalopata Hipoxico-Isqumica
Clasificacin Clnica
GRADO
Nivel
consciencia
Convulsin
Reflejos
primitivos
Movimientos
espontneos
Succin
Ojos
(pupilas)
F
LEVE
(I)
Irritabilidad
Hiperalerta
No q q q No + Dbil Dilatadas Taqui
MODERADA
(II)
Letrgico
Obnubilado
Frecuente
Tnica
clnica
+ Hipotona + Miticas Variable
GRAVE
(III)
Estupor
Coma
Mal
convulsivo
Ausente
Hipotona
acentuada
Ausente
Respuesta
lenta o
fija (sin
respuesta)
Bradi
+ PA
Sarnat e Sarnat, modificada por Levene e Volpe, 2003
Encefalopata Hipoxico-Isqumica
Diagnstico
= Modalidades pre, intra y pos-parto
(Asfixia)
= ndice de APGAR
= Gasometra
= Neuro imagen
Encefalopata Hipoxico-Isqumica
Diagnstico Imgenes
= TAC
-Excelente valor pronstico
-Muestra la extensin de la lesin RNT
-Mas tarde >>> atrofia
-En RNPT no es un buen mtodo
Encefalopata Hipoxico-Isqumica
Diagnstico Imgenes
= Ecografa cerebral
(Ultrasonografa transfontanelar)
-^ ecogenicidad
-Problemas
= Ecografa cerebral con Doppler
-Avala el flujo sanguneo cerebral
Encefalopata Hipoxico-Isqumica
Diagnstico Imgenes
= Resonancia Magntica
-Mayor detalles >>> tronco cerebral
fosa posterior
-Retraso mielinizacin y atrofia
cerebral
Encefalopata Hipoxico-Isqumica
Tratamiento
Hoy



Prevenir el Tratar
edema cerebral las convulsiones
Consensos en Neonatologa, 2004
Encefalopata Hipoxico-Isqumica
Futuro



NUEVAS ESTRATGIAS



Farmacolgicas No farmacolgicas
Tratamiento
Consensos en Neonatologa, 2004
Encefalopata Hipoxico-Isqumica

DAO SECUNDARIO



Actuar en la VENTANA TERAPUTICA
(prevencin de la 2 fase de lesin cerebral)
Consensos en Neonatologa, 2004
Encefalopata Hipoxico-Isqumica
Perspectivas de tratamiento
= Farmacolgica

- Barredores de radicales libres de O
2
*

- Antagonistas de aminocidos excitatorios * *
- Bloqueadores de canales de calcio * * *
Consensos en Neonatologa, 2004
Encefalopata Hipoxico-Isqumica
* alopurinol, superxido dismutasa y vitamina E.
* * Ketamina
* * * SO4Mg, nimodipino, y nicardipino
= No farmacolgica
- Hipotermia

REDUCE LA EXTENSIN DEL
DAO NEURONALDE LA
CORTEZA PARASAGITAL!
Encefalopata Hipoxico-Isqumica
Perspectivas de tratamiento
Consensos en Neonatologa, 2004
Pronstico
Diferentes estudios demuestran que
los RN con EHI grado III tienen tasas de
mortalidad casi 80% y, los
sobrevivientes las secuelas, incluyen
parlisis cerebral espstica, retardo
mental acentuado, ceguera y epilepsia.
Encefalopatia Hipxico-Isqumica
Consensos en Neonatologa, 2004
URP
Bibliografa
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Editorial Mediterrneo. Santiago de Chile 2008.