HEMORRAGIA

DIGESTIVA BAJA
Dr. Gustavo A. Gentile
 Definición
 Es aquella que tiene como origen
topográfico del tracto digestivo el
trayecto que comienza en el ángulo
de Treitz hasta el ano.
 La HDB puede ponerse de manifiesto
microscópicamente como sangre roja
en heces o bien en forma oculta
cuando se descubre solo a través de
pruebas bioquímicas.
Formas de presentación clínica:
 Hematoquezia: sangre roja sola o mezclada con
la materia fecal con o sin coágulos ( expresa
sangrado importante > de 1.000 cm3

 Melena: Heces alquitranadas, denota pérdida de

60 a 100 cm3 y se presenta a las 5 a 10 hs. de
ocurrido el sangrado pudiendo prolongarse hasta
5 días después de haber cesado el mismo.

 Hemoproctorragia : sangre roja rutilante recién

emitida ( de localización ano-rectal).
 Exàmen clinico del paciente
portador de HDB
 Interrogatorio

- Antecedentes personales: diverticulosis,polipos colónicos

- Consumo de fármacos: aspirina, anticoagulantes, antiagregantes
plaquetarios.
- Enfermedades sistémicas, vasculitis, enfermedades vasculares,
arritmias cardíacas, HTA.
- Antecedentes familiares: Cáncer de colon, poliposis familiar.
 Tacto rectal : descartar patología hemorroidal, lesiones vegetantes
de recto.
 Examen de mucosas: telangiectasias (Rendu Osler), manchas
en los labios ( Peutz Jaegers)
 Auscultación cardíaca: estenosis aórtica angioectasias .

 Exámen abdominal: hepatoesplenomegalia hipertensión portal :

várices de colon, hemorroides.
 Exámen de piel: púrpura, petequiascoagulopatías.
 CLASIFICACIÒN DE LA H.D
SEGÙN SU MAGNITUD
Forma leve: perdida de 500 a 1000 cm3.
Taquicardia
Hipotensiòn arterial leve
Extremidades frìas

Forma moderada: pèrdida de 1.000 a 1.500 cm3.

F. C de 100 a 120 x min.
T.A < de 100mm Hg de sistólica.
Palidez difusa
Sudoraciòn e inquietud

Forma severa: pérdida de 1.500 a 2.000 cm3.

F.C > de 120 x min.
T.A < de 60 mm Hg de sistólica.
Palidez extrema
Shock
 CRITERIOS DE INTERNACION
EN UTI

 Hemorragia severa

 Sangrado recurrente durante la

internaciòn

 Sangrado + patología asociada

 MANEJO DEL PACIENTE CON
H.D AL INGRESO
 Control de signos vitales
 Colocación de vía central y reposición de la volemia
 Sonda nasogastrica
 Sonda vesical
 Laboratorio : Hto, G.Blancos, Urea, Creatininemia,
coagulograma, grupo sanguìneo y factor RH, Ionograma.
 Reposición de sangre: se tiende a restringir la transfusión
por riesgo a enfermedades transmisibles por vía
parenteral (SIDA, Hepatitis B/C).
 Generalmente está indicada en hemorragias severas (>
de 1.500 cm3) con valores de Hto inferiores a 30%. En
ocasiónes para lograr la reposición de hematíes sin el
propósito de aumentar la volemia exageradamente por
afecciones cardiacas se utilizan GR desplasmatizados,
mientras que en pacientes con coagulopatías resulta útil
la administración de plasma fresco.
 CUANDO REALIZAR LA
COLONOSCOPíA
 Tener presente que un importante
porcentaje de las HDB (80%) son
autolimitadas.
 La sangre actúa como catártico y colabora
para la limpieza del colon, no obstante se
sugiere complementar la limpieza del colon
con diversas sustancias orales ( Colyte,
Fosfato disodico y dipotásico)
 La colonoscopía intrahemorrágica suele ser
muy dificultosa y en ocasiones no permite
arribar al diagnóstico etiológico del
sangrado.
 Conducta a seguir ante
colonoscopía no diagnóstica
 Esperar y repetir el estudio si el estado general del paciente lo
permite.

 Realizar arteriografìa selectiva de mesentérica inferior , útil

cuando el sangrado es activo y mayor de 0,5 ml por minuto,
para que el contraste extravasado pueda ser visualizado.
Además permite identificar el lugar del sangrado y a la vez
orientar la patología causante ( angioectasias, tumores,
divertículos) además de poder realizar tratamiento
hemostático mediante embolizacion selectiva del vaso
sangrante (técnica en discusión dado que puede ocasionar
infarto intestinal) o bien infusion intraarterial de sustancias
vasoactivas como la vasopresina.

 Estudio de Camara gamma con eritrocitos marcados con Tc 99

 Laparotomía exploradora cuando fracasan los métodos de

diagnóstico anteriores.
 CAUSAS MAS COMUNES DE
HDB
 Pacientes menores de 40 años
Hemorroides
Pólipos
Tumores
EII
Divertículo de Meckel en niños

 Pacientes mayores de 40 años

Diverticulosis
Tumores
Angioectasias
Pólipos
Colitis isquémica
 HEMORRAGIAS QUE TIENEN
ORIGEN EN I. DELGADO
 Suelen ser responsables de la mayoría de
los casos de H.D de origen no
determinado.
 El mayor número de casos está dado por
lesiones vasculares, seguido de tumores
primarios ( adenocarcinoma, leiomiomas,
linfomas, pólipos, t.carcinoides) y
secundarios ( melanomas, ca. de
testículo).
 PATOLOGÍAS QUE CAUSAN
HDB DE ORÍGEN COLÓNICO
 Enfermedad diverticular:

 Son dilataciones saculares de la mucosa y submucosa a través de

la capa muscular circular colónica secundarias a la existencia de
una o más áreas de baja resistencia de la pared colónica y al
aumento de la presión intraluminal del colon.
 La hemorragia es una complicación que se presenta en el10 al 30
% de los pacientes con enfermedad diverticular.
 Junto con las angioectasias es la causa más frecuente de HDB
masiva (3 a 5% de los casos).
 En el 70% de los casos el sangrado tiene origen en el colon
derecho y suele originarse en un solo divertículo.
 El sangrado oculto es ocasional.
 La hemorragia suele cesar espontáneamente en el 80% de los
casos, habiendo recidivas en un 25% de los mismos.
 La infección (diverticulitis) es más frecuente en el colon izquierdo.
 La perforación es indicación de tratamiento quirúrgico como asì
también la hemorragia que no cede con el tratamiento médico
habitual.
 HEMORRAGIA
DIVERTICULAR
Factores Injuriantes Sangrado

Arteria

Daño de la Intima Daño Progresivo Ruptura

 Pólipos de colon
 Son protuberancias en la mucosa hacia la luz del colon.
 Se calcula que un 50% de las personas adultas tiene algún tipo de
pólipo intestinal, siendo los más frecuentes los pólipos
hiperplàsicos y los adenomatosos.
 Acorde a su estructura histológica se clasifican en:
a) Neoplásicos
Benignos o adenomas: Tubulares
Vellosos
Tubulovellosos

Malignos o carcinomas: Carcinoma in situ

Carcinoma invasor

b) No neoplásicos
Hiperplásicos
Hamartomatosos: Juveniles (dilataciones glandulares quisticas), S.
Peuts Jeghers, S. de Cowden, S. de Cronkite-Canada y S. Poliposis
juvenil múltiple.
Seudopòlipos de la C.U, amebiasis y colitis isquèmica.
 Clasificación endoscópica de
pólipos de colon:

 Planos

 Sésiles

 Subpediculados

 Pediculados
 Factores de riesgo de malignidad
 Es mayor a medida que aumenta el
tamaño

 Los sésiles tienen mayor riesgo que

los pediculados y subpediculados.

 Los vellosos y tubulo vellosos (30 a

60%) mas que los tubulares(5%)
 Angioectasias
 Son dilataciones vasculares menores de 5 mm
de vénulas y capilares de la mucosa y submucosa
que se desarrollan por obstrucción parcial
crónica e intermitente de las venas de la
submucosa en el lugar por donde atraviesan las
capas musculares del intestino secundarias a
accesos repetidos de distensión colónica.
 Son la anomalía vascular más frecuente del
tracto GI y probablemente la causa más
frecuente de sangrado intestinal bajo después de
los 60 años.
 Asociada a estenosis aórtica, colagenopatías e
I.R.C.
 Angioectasias
 Localización.
-ciego: 37%
-colon ascendente: 17%
-colon transverso: 7%
-colon izquierdo: 7%
-sigmoides: 18%
-recto: 14%
-Múltiples en el 25% de los casos.
 La hemorragia es aguda en un 15%, recurrente en un
70% y en el 15 % restante se manifiesta en forma
oculta como anemia ferropènica.
 No tienen relación con otras anomalías vasculares
como las telangiectasias del Rendu Osler y los
hemangiomas.
 El diagnóstico es por colonoscopía y artriografía.
 Cancer de Colon
 Frecuencia:el segundo en el hombre después del de próstata.
 Predisposición genética en un10 % de los casos.
 La incidencia guarda relaciòn con hábitos de alimentación,
especialmente el consumo de carne y grasas y la disminución de
la dieta rica en fibras.
 Cada vez mas frecuente en personas jóvenes, de todas maneras
la edad media de diagnóstico es alrededor de los 60 años.
 El 50% se localizan en recto y sigma , en menor proporción en
colon derecho y transverso.
 Un 3 a 6 % de los casos son multicèntricos (sincrónicos)
 Presentación habitual:
los de colon derecho anemia ferropénica crónica o melena

los de colon izquierdo hemoproctorragia, hematoquezia o

cuadro suboclusivo.
 Son lesiones precancerosas:
Adenomas vellosos y tubulares
Colitis ulcerosa (5% en pacientes con pancolitis durante mas de
20 años) y Enf. De Crohn.
 Colitis isquémica
 Formas de presentación
a) oclusiva
b) no oclusiva

 Cuadro clínico:
Dolor abdominal
Tenesmo
Diarrea sanguinolenta

 Síntomas generales: nauseas, vómitos y fiebre.

 Ubicación  ángulo esplénico y unión rectosigmoide.
 Radiología  signo de la huella del pulgar.
 Endoscopía :
área bien delimitada de 15 a 20 cm. de extensión de mucosa con
ulceraciones y focos de hemorragia y áreas cubiertas por fibrina
por necrosis tisular secundaria a isquemia por enfermedad
vascular subyacente (aterosclerosis, vasculitis, etc.) o bien por
arritmias cardiacas o cuadros de hipotensión severa.
 Colitis actínica
 Secundaria a radiaciones ionizantes por
tumores pélvicos (Ca. de próstata , vejiga
o ginecológicos).
 Endoscópicamente se manifiesta por
ulceraciones mucosas y áreas de
hemorragia subepiteliales similares a las
de la isquemia.
 Se producen al poco tiempo de la
radioterapia hasta varios años después de
la misma.
 Pueden desarrollar estenosis a largo plazo.
Enfermedades Inflamatorias
intestinales

La hematoquezia y la
hemoproctorragia acompañadas de
diarrea con mucorrea son la forma
de presentación mas frecuente.
 Diagnóstico diferencial entre C.
Ulcerosa y Enf. de Crohn:

 Colitis ulcerosa:

-diarrea con sangre

-70% Ac. ANCAp positivos
- afectación continua, a predominio
izquierdo y recto siempre comprometido.
-compromiso de la mucosa
-lesiones eritematosas con úlceras y fibrina
-asociación con enf. del hígado (CEP)
-predisposición al Ca. de colon
 Diagnóstico diferencial entre C.
Ulcerosa y Enf. de Crohn:
 Enf. De Crohn:

-diarrea con dolor abdominal

-90 % Ac. ANCAp negativos
-afectación discontinua o segmentaria con
compromiso casi permanente del ileon distal
-ulceras aftoides con mucosa sana y patrón en
empedrado
-compromiso de toda la pared del colon o ileon

-presencia de fístulas perineales

-menor predisposición al ca. de colon que la
c.ulcerosa
 Colitis infecciosas
 Shigellosis
 Salmonella
 Campylobacter
 E. Coli enteroinvasiva
 Entoameba histolytica
 Clostridium diffícile
 Citomegalovirus
 Várices colónicas

 Secundarias a Hipertensión Portal

 Se localizan en region rectosigmoide

 Se tratan mediante ligadura

endoscópica con bandas elásticas
 Divertículo de Meckel
 Es la causa más frecuente de HDB en niños
 Anomalía congénita (1 a 3% de la población)
 Se localiza en Ileon distal
 Complicación mas frecuente hemorragia (por
tener mucosa gastrica heterotópica que al
ulcerarse dentro del intestino, sangra).
 El diagnóstico se efectúa mediante cámara
gamma con una sensibilidad del 75% o bien la
arteriografía.
 Su tratamiento es quirúrgico.
 HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA SEVERA
Etiología
Angiodisplasia
No Definidos
Otros 8%
4%
Angiodisplasia
30%
Intestino
Delgado
10%

Anal
4%

Colitis
Isquémica
10%
Diverticulosis
Neoplasia 21%
13%
ALGORRITMO DIAGNOSTICO EN
PACIENTES CON HDB SEVERA
COLONOSCOPíA

Identificación del sangrado No se identifica sangrado

Tto. Medico Cámara gamma o arteriograf{ia

Ttto endoscópico Enteroscopía de empuje
Tto. quirúrgico

FIBROENDOSCOPÍA ALTA
(11% la hemorragia tiene origen en T.G.I alto)
 CARACTERÌSTICAS DEL
TRATAMIENTO ENDOSCÒPICO
 Electrocoagulación
 Argon Plasma
 Inyección local con adrenalina l:10.000

 Complicaciones del tto endoscópico:

Perforación
Sindrome post electrocoagulación: dolor
abdominaL, fiebre, reacción peritoneal,
leucocitosis
Hemorragia tardía
Estenosis
 HEMORRAGIA DIGESTIVA
BAJA
Terapias efectivas en la forma severa

Terapia de
sostén
Colonoscopía

Angiografía

Cirugía
 LESIONES PASIBLES DE
TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO
 Ectasias vasculares
 Tumores
 Polipos
 Telangiectasias
 Vàrices colònicas
 Ulceras colònicas
 HEMORRAGIA DIGESTIVA DE
ORIGEN DESCONOCIDO
 Se define como una serie de episodios recurrentes de
hemorragia aguda o crónica para los cuales , los
estudios sistemáticos, han descubierto ningùn origen
definido.

 Motivos de HD de OD:

1) Lesión hallada pero que no puede afirmarse que

sea el origen de la hemorragia.
2) Hemorragia con origen en areas de difícil
evaluación ( I.Delgado,gastroyeyunostomías)
3) Lesiones de difìcil diagnóstico por su rareza o
aspecto inhabitual.
4) Lesiones con visibilidad mínima (Lesion de
Dielafoy).
 CONDUCTA A SEGUIR ANTE UNA
HD DE ORIGEN DESCONOCIDO
 REPETIR ENDOSCOPIA ALTA Y
COLONOSCOPIA

 ENTEROSCOPIA Y ESTUDIO
RADIOGRAFICO DEL I.DELGADO

 ENTEROCÁPSULA