Trastornos de

ansiedad


DSM IV - TR
Crisis de angustia (panic attack)
Agorafobia
F41.0 Trastorno de angustia sin agorafobia (300.01)
F40.0
1
Trastorno de angustia con agorafobia (300.21)
F40.0
0
Agorafobia sin historia de trastorno de angustia (300.22)
F40.2 Fobia especfica (300.29)
F40.1 Fobia social (300.23)
F42.8 Trastorno obsesivo-compulsivo (300.3)
F43.1 Trastorno por estrs postraumtico (309.81)
F43.0 Trastorno por estrs agudo (308.3)
F41.1 Trastorno de ansiedad generalizada (300.02)
F06.4 Trastorno de ansiedad debido a... (indicar enfermedad mdica) (293.84)
F1x.8 Trastorno de ansiedad inducido por sustancias
F41.9 Trastorno de ansiedad no especificado (300.00)
INTRODUCCION A LA
ANSIEDAD

1-Ansiedad normal: Emocin psicobiolgica bsica adaptativa
ante un desafo o peligro presente o futuro.
-Su funcin es motivar conductas apropiadas para superar dicha
situacin y su duracin est en relacin a la magnitud y a la
resolucin del problema que lo desencaden.
2-Ansiedad patolgica: es una respuesta exagerada, no
necesariamente ligada a un peligro, situacin u objeto externo,
que puede llegar a resultar incapacitante, a punto de
condicionar la conducta de un individuo, y cuya aparicin o
desaparicin son aleatorias
Los trastornos por ansiedad pueden manifestarse a travs de
cambios en las cogniciones, en el estado fisiolgico, en el
comportamiento y en las emociones.
En la esfera cognitiva: pensamientos persistentes que se imponen,
temor a fallar, sentimientos de vergenza, etc.
Cambios fisiolgicos: palpitaciones, sudoracin, contracturas
musculares, nuseas y diarrea.
Cambios comportamentales: comerse las uas, morderse los
labios, inquietud motora.
Cambios emocionales: angustia, miedo, aprensin, e irritabilidad.

Diferencias entre angustia y ansiedad: Deriva de angor
(estrechez). Temor a lo desconocido; se diferencia del miedo,
que es temor a lo conocido. Del miedo es protector, y se
diferencia de la fobia en que no incapacita (evitaciones).
Ansiedad deriva de anxietas: congoja, afliccin. La angustia es
ms somtica (opresin precordial o epigstrica), la ansiedad es
ms fluda o espiritual, y sus sntomas son ms respiratorios. Est
relacionada con la incertidumbre.
La angustia normal: preocupaciones presentes o en el futuro
inmediato, y desaparece al resolverse . La angustia patolgica
es desmedida, tiende a persistir, hace ver el futuro sombro, y
limita la libertad y el desarrollo personal. Angustia existencial:
reflexiones sobre s mismo, la muerte, y el mundo.
Estrs: viene de estrictare (estricto) lo que lo relaciona con la
angustia.
Mecanismo biolgico de supervivencia, que acta en lapsos
breves.
Hay agentes estresantes de todo tipo: fsicos, psquicos,
socioculturales.
Las fases del estrs: alarma, resistencia y agotamiento. El
mecanismo no ha sido diseado para sobrecarga temporal. El
estrs escapable y el inescapable.
TRASTORNO DE PANICO
Criterios para el diagnstico de crisis de angustia
(panic attack)
Nota: No se registran las crisis de angustia en un cdigo aislado. Codificar el
diagnstico del trastorno especfico en que aparecen las crisis de angustia
(p. ej., F40.01 Trastorno de angustia con agorafobia [300.21])
Aparicin temporal y aislada de miedo o malestar intensos, acompaada
de cuatro (o ms) de los siguientes sntomas, que se inician bruscamente y
alcanzan su mxima expresin en los primeros 10 min:
1. palpitaciones, sacudidas del corazn o elevacin de la frecuencia
cardaca
2. sudoracin
3. temblores o sacudidas
4. sensacin de ahogo o falta de aliento
5. sensacin de atragantarse
6. opresin o malestar torcico
7. nuseas o molestias abdominales
8. inestabilidad, mareo o desmayo
9. desrealizacin (sensacin de irrealidad) o despersonalizacin (estar
separado de uno mismo)
10. miedo a perder el control o volverse loco
11. miedo a morir
12. parestesias (sensacin de entumecimiento u hormigueo)
13. escalofros o sofocaciones


TRATAMIENTO
El tratamiento cognitivo del pnico requiere que el
paciente sea iniciado en el modelo cognitivo, detecte
sus pensamientos automticos, tome consciencia del
shift que resulta de la activacin de su esquema
vulnerable y, por ltimo, determine la emergencia de
la ansiedad primaria y de la secundaria.
Esto llevar a una modificacin de sus actitudes y de
las atribuciones que llevaran al cambio de significado
de los sntomas somticos y de esta forma prevenir la
crisis. La instrumentacin de estas estrategias se logra
mediante la autoobservacin y la tcnica de
registros.}
Progresivamente saldrn a la luz las invariantes, esto es
los temas recurrentes que persisten aun ante
circunstancias cambiantes. Se trata de una forma
idiosincrtica de percibir la realidad.

TECNICAS DE EXPOSICION
A diferencia de otros temores fbicos en el ataque de pnico no se
puede escapar de su propio cuerpo o de los sntomas que el mismo le va
generando.
La tcnica de la exposicin interoceptiva es similar a la exposicin
gradual que se hace con la agorafobia en el afuera, pero esta vez es con
la experiencia del propio cuerpo o las sensaciones corporales internas.
Se logra provocando a propsito sensaciones similares a las crisis.
Cuando se realizan se comprueba que no ocurre lo que se tema que
ocurriese. Por ejemplo: me voy a desmayar si me siento mareado y
confuso.
Hay una serie de sensaciones que intentaremos provocar:
1- Taquicardia 2- Mareos
3- Calor 4- Malestar estomacal
5- Sofocacin 6- Falta de aire
7- Opresin en el pecho 8- Sensacin de ahogo
9- Nudo en la garganta 10- Imaginar sentimientos de irrealidad

Procedimientos:
1 Exposicin.
2 Interrupcin y relajacin.
3 Repeticin del ciclo.


AGORAFOBIA
Criterios para el diagnstico de agorafobia

Nota: No se registra la agorafobia en un cdigo aislado. Codificar el diagnstico del trastorno especfico
en que aparece la agorafobia (p. ej., F40.01 Trastorno de angustia con agorafobia [300.21] o F40.00
Agorafobia sin historia de trastorno de angustia [300.22]).

A. Aparicin de ansiedad al encontrarse en lugares o situaciones donde escapar puede resultar
difcil (o embarazoso) o donde, en el caso de aparecer una crisis de angustia inesperada o ms o
menos relacionada con una situacin, o bien sntomas similares a la angustia, puede no disponerse
de ayuda. Los temores agorafbicos suelen estar relacionados con un conjunto de situaciones
caractersticas, entre las que se incluyen estar solo fuera de casa; mezclarse con la gente o hacer
cola; pasar por un puente, o viajar en autobs, tren o automvil.

Nota: Considerar el diagnstico de fobia especfica si el comportamiento de evitacin se limita a una o
pocas situaciones especficas, o de fobia social si tan slo se relaciona con acontecimientos de carcter
social.

B. Estas situaciones se evitan (p. ej., se limita el nmero de viajes), se resisten a costa de un malestar o
ansiedad significativos por temor a que aparezca una crisis de angustia o sntomas similares a la
angustia, o se hace indispensable la presencia de un conocido para soportarlas.

C. Esta ansiedad o comportamiento de evitacin no puede explicarse mejor por la presencia de otro
trastorno mental como fobia social (p. ej., evitacin limitada a situaciones sociales por miedo a
ruborizarse), fobia especfica (p. ej., evitacin limitada a situaciones aisladas como los ascensores),
trastorno obsesivo-compulsivo (p. ej., evitacin de todo lo que pueda ensuciar en un individuo con
ideas obsesivas de contaminacin), trastorno por estrs postraumtico (p. ej., evitacin de estmulos
relacionados con una situacin altamente estresante o traumtica) o trastorno de ansiedad por
separacin (p. ej., evitacin de abandonar el hogar o la familia).
Es la fobia ms compleja, ya que es la que genera mayor grado de
incapacidad, y es la de ms difcil tratamiento-
A diferencia de las fobias simples, que limitan parcialmente, las
agorafobias abarcan limitaciones laborales, sociales, de pareja,
acadmicas, ldicas y profesionales.
Si no se trata, tiende a ser progresiva y a la cronificacin.
Ms frecuente en mujeres (75 %)- El 66 % comienza con este
cuadro despus de un ataque de pnico
Diversas estrategias de afrontamiento (no slo la evitacin), tales
como sentarse cerca de la salida, llevar un objeto, una bicicleta
no para andar en ella-Adems de la evitacin, se han agrupado
las estrategias en tres conjuntos:
a) Estrategias de afrontamiento intiles:
1-Seales de seguridad: Personas u objetos que les confieren
seguridad.
2-Estrategias anticipatorias de un peligro real: situarse cerca de
las salidas.
3-Distractores: Evitar mirar hacia un objeto que produce miedo,
cerrar los ojos, etc.

b) Evitacin interoceptiva: Evitacin de sensaciones internas ansigenas. Por ejemplo,
evitar hacer ejercicio por temor a las palpitaciones (Fernando A.). En general, las
conductas resultantes son las que abarca la siguiente escala:
Conductas manifiestas.
1-Evitar afrontar cualquier situacin que prevea que me va a ocasionar ansiedad o
nervios.
2-Evitar ciertos medios de transporte (autos, colectivos, avin)
3-Evitar las multitudes.
4-Evitar espacios cerrados.
5-Evitar espacios abiertos.
6-Evitar estar solo.
7-Evitar las colas.
8-Evitar las situaciones novedosas.
9-Evitar distanciarme de mi casa.
10-Huir o escapar de cualquier situacin que me est generando ansiedad o nervios.
11-Hacer las cosas rpido.
12-Acelerar el paso.
13-Firmar rpido las tarjetas de crdito en los comercios.
14-Cambiar de tema en las conversaciones que me pongan ansioso o nervioso.
15-Hablar y responder con rapidez.
16-Ir a un bao.
17-Decir mentiras o excusas para irme de una situacin que me produce ansiedad o
nervios.
18-Decir que me siento nervioso, y que me tengo que ir.
19-Buscar la compaa de alguien conocido (pareja, amigos, padres, etc.)
20-Buscar la compaa de un animal domstico.

Conductas encubiertas:
1- Pensar posibles excusas o mentiras para evitar enfrentarse a lo que me
produce ansiedad o nervios.
2- Pensar en que decir para evitar enfrentarme a lo que me produce
ansiedad o nervios.
3- Planificar como evitar las colas.
4- Planificar como evitar las multitudes.
5- Planificar como evitar los transportes pblicos.
6- Planificar como evitar los espacios cerrados.
7- Planificar como evitar los espacios abiertos.
8- Planificar como evitar las situaciones novedosas.
9- Planificar como distanciarme de casa.
10- Evitar tomar decisiones.
11- Pensar en cmo huir de la situacin.
12- Pensar posibles excusas o mentiras, para justificar mi comportamiento, al
tener que marcharme de una situacin.
13- Pensar en aproximarme a mi casa.
14- Pensar que estoy en mi casa.
15- Pensar en aproximarme a mi coche.
16- Pensar en la presencia y disponibilidad de los taxis.
17- Pensar en aproximarme a mi madre.
18- Pensar en aproximarme a mi pareja.
19- Pensar en aproximarme a alguien conocido ( compaero-a, psiclogo-a,
psiquiatra).
20- Pensar que se encuentra cerca alguien que me proporcione seguridad.
21- Pensar que pronto vendr alguien que me proporcione seguridad.


TRATAMIENTO

PRINCIPIOS Y METODOS DE LA
TCC
1-Se focaliza en el comportamiento y en la cognicin
2-Est orientada hacia el presente
3-Utiliza terapias de corto plazo
4-Pone nfasis en la cuantificacin, y se pueden medir los progresos obtenidos.
5-La relacin terapeuta-paciente es de colaboracin y el enfoque es didctico.
6-Tiende a fomentar la independencia del paciente.
Est centrada en los sntomas y en su resolucin.
7-Rechaza el principio de sustitucin de sntomas.}
8-Pone nfasis en el cambio.
9-Desafa la posicin del paciente, sus conductas y creencias.
10-Se centra en la solucin de problemas.
11Propone una continuidad temtica entre las sesiones
12-Tiene una base emprica y trabaja con la participacin del paciente
Tratamiento de exposicin
Exposicin in vivo
Establecimiento de una jerarqua de temores
La exposicin debe medirse en unidades USAS
Beneficios secundarios. A veces la recuperacin repercute en el sistema familiar.
Comorbilidad. Por ejemplo, con obsesividad

FOBIAS ESPECIFICAS
Criterios para el diagnstico de
F40.2 Fobia especfica (300.29)
A. Temor acusado y persistente que es excesivo o irracional, desencadenado por la presencia o anticipacin de
un objeto o situacin especficos (p. ej., volar, precipicios, animales, administracin de inyecciones, visin de
sangre).
B. La exposicin al estmulo fbico provoca casi invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad, que
puede tomar la forma de una crisis de angustia situacional o ms o menos relacionada con una situacin
determinada. Nota: En los nios la ansiedad puede traducirse en lloros, berrinches, inhibicin o abrazos.
C. La persona reconoce que este miedo es excesivo o irracional. Nota: En los nios este reconocimiento puede
faltar.
D. La(s) situacin(es) fbica(s) se evitan o se soportan a costa de una intensa ansiedad o malestar.
E. Los comportamientos de evitacin, la anticipacin ansiosa, o el malestar provocados por la(s) situacin(es)
temida(s) interfieren acusadamente con la rutina normal de la persona, con las relaciones laborales (o
acadmicas) o sociales, o bien provocan un malestar clnicamente significativo.
F. En los menores de 18 aos la duracin de estos sntomas debe haber sido de 6 meses como mnimo.
G. La ansiedad, las crisis de angustia o los comportamientos de evitacin fbica asociados a objetos o
situaciones especficos no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental, por ejemplo, un
trastorno obsesivo-compulsivo (p. ej., miedo a la suciedad en un individuo con ideas obsesivas de
contaminacin), trastorno por estrs postraumtico (p. ej., evitacin de estmulos relacionados con un
acontecimiento altamente estresante), trastorno de ansiedad por separacin (p. ej., evitacin de ir a la
escuela), fobia social (p. ej., evitacin de situaciones sociales por miedo a que resulten embarazosas), trastorno
de angustia con agorafobia, o agorafobia sin historia de trastorno de angustia.
Especificar tipo:

Tipo animal
Tipo ambiental (p. ej., alturas, tormentas, agua)
Tipo sangre-inyecciones-dao
Tipo situacional (p. ej., aviones, ascensores, recintos cerrados)
Otros tipos (p. ej., evitacin fbica de situaciones que pueden provocar atragantamiento, vmito o adquisicin de
una enfermedad; en los nios, evitacin de sonidos intensos o personas disfrazadas).

TRATAMIENTO
Tcnicas de reestructuracin cognitiva
Instruir al paciente de que cada temor irracional tiene dos componentes principales:
1-Sobreestimar las posibilidades de un resultado negativo al enfrentar el miedo
2-Subestimar la propia debilidad para afrontar o confrontar el objeto temido o situacin.
Las primeras entrevistas deben dedicarse a identificar y desafiar los tipos de distorsiones negativas
presentes. Desarrollar una lista de contrargumentos, expresado con las mismas palabras. Un ejemplo de
contraargumentos es la posibilidad estadstica de morir en un accidente de aviacin.
Desarrollar habilidades para combatir la angustia anticipatoria (detencin del pensamiento, diferir las
preocupaciones y diferentes tcnicas de distraccin
Tcnicas conductuales
Tcnicas de exposicin o afrontamiento imaginario. Dramatizaciones o simulacros. Por ltimo,
afrontamiento in vivo.
Desensibilizacin sistemtica
Desarrollada por Wolpe, consiste en pedir al paciente (despus de adiestrarlo en relajacin) que
desarrolle una jerarqua de escenas atemorizantes, afrontando progresivamente los miedos de menor a
mayor. Debe representarse imaginariamente las escenas, e ir aparendolas con perodos de relajacin.
Este es el mtodo ms efectivo para tratar las fobias, y se utiliza como preparacin para la exposicin
in vivo o en circunstancias donde es muy difcil implementar estas ltimas (tornados, terremotos)
Exposicin in vivo:
Es el mtodo ms poderoso para superar un FE.. Se basa en una exposicin o confrontacin repetida a
las situaciones fbicas en la vida real. El terapeuta o un acompaante teraputico ayuda al paciente
en los perodos iniciales de la exposicin- Luego gradualmente lo va haciendo solo


Se tiene que establecer una jerarqua de situaciones progresivamente ms temidas. Por
ejemplo, para superar el temor a volar, la jerarqua tiene que empezar mirando pelculas
sobre aviones, ir a la sala de espera de los aeropuertos, Ms adelante tomar un vuelo
corto, con un acompaante.
Para disminur la percepcin de estar encerrado durante el vuelo se pueden agregar
otras (entrenamiento en respiracin abdominal, tcnicas de distraccin)
Hay dos formatos para la exposicin in vivo:
a) Exposicin masiva: hacer la exposicin de manera intensiva o masiva, invitando al
paciente a entrar en la situacin fbica durante una o dos horas diariamente, de 7 a 10
das.
b) Exposicin espaciada: este formato es semanal, haciendo exposicin asistido por el
terapeuta, una vez por semana, con tareas para la casa para practicar exposiciones
con o sin personas de apoyo, varias veces entre las sesiones de terapia.
Tcnica de escape controlado
El paciente huye y vuelve de las situaciones de exposicin al objeto fobgeno.
Tcnica de exposicin sostenida:
Es similar a la tcnica del flooding, del paciente debe permanecer en la situacin
fobgena, no importa cunto sea su nivel de ansiedad. La idea es tolerar la ansiedad,
aun cuando sea panicosa, mientras la misma subsista. De este modo el paciente
supuestamente aprende que puede subsistir a grados intensos de ansiedad, ayudndolo
a reducir su percepcin de peligro asociado a los sntomas ansiosos.
Ocasionalmente, esta tcnica puede conducir a una situacin de resensibilizacin si el
paciente tiene una crisis de pnico completa durante la exposicin-

Durante la aplicacin de estas tcnicas es necesario desarrollar un trabajo
psicoeducativo, explicndole que es necesario que asuma el compromiso de enfrentar
la situacin temida, superando la incomodidad inicial, insistiendo en la exposicin
repetida, y en la seguridad del alivio si realiza bien los deberes

Tambin es necesario que el paciente
determine cual es su sensibilidad particular
ante la situacin, que es lo que ms le
preocupa: la proximidad espacial, la
temporal, la intensidad de la exposicin, la
necesidad de apoyo, o la duracin de la
misma. Tambin cuales son los recursos del
paciente para mantener un nivel mnimo de
control de la ansiedad.
El procedimiento para la exposicin, sigue los
siguientes pasos: aproximarse, retirarse,
repetir.
La mayora de los tratamientos de la FE son
breves.

Miedo a la sangre y las heridas
Es la nica que puede ocasionar desmayo y las tcnicas
corrientes no pueden prevenirlo-
Debido a que ste obedece a una activacin del
parasimptico, se emplea otro procedimiento.
Se le pide que tense todos los msculos de su cuerpo y
que luego los relaje cada 10 segundos. Esta secuencia hay
que repetirla 4 5 veces cada vez, 4 a 5 veces por da.
Luego se realiza una jerarqua y se lo expone como lo
habitual (empezando por fotografas y terminando con una
extraccin de sangre real)
Fobia a volar
Tienden a magnificar su percepcin del riesgo, y
aumentan si leen o escuchan sobre accidentes de
aviacin-
El problema es que hay que pasar abruptamente desde la
exposicin imaginaria al vuelo real. Una forma es convenir
con una empresa de aviacin que le permitan subir a la
cabina cuando el avin est en tierra. La otra son vuelos
cortos, privados, con un instructor.
Fobia a la alturas (acrofobia)
Secuencia:
1-Mirar por la ventana de un primer piso, por un
minuto-
2-Con un acompaante teraputico, mirar desde un
segundo piso por el mismo perodo-
3-Mirar primero al frente, despus hacia abajo.
4-Repetir el procedimiento estando solo (sigue hasta
llegar a un dcimo piso y asomarse por el balcn, solo)
Fobia al dentista
(se puede hacer lo mismo con una consulta mdica)
1-Con un acompaante, entrar y salir del consultorio.
2- Sentarse en la sala de espera, con un acompaante
(aumentando el tiempo).
3-Hacer una cita con el dentista, slo para conversar.
4-Con acompaante, sentarse en el silln del dentista
cuando ste no est. Luego revisar la boca, limpieza
de dientes, etc.)
TRASTORNO OBSESIVO
COMPULSIVO (TOC)
Criterios para el diagnstico de
F42.8 Trastorno obsesivo-compulsivo (300.3)
A. Se cumple para las obsesiones y las compulsiones:
Las obsesiones se definen por 1, 2, 3 y 4:
1. pensamientos, impulsos o imgenes recurrentes y persistentes que se experimentan en algn momento del
trastorno como intrusos e inapropiados, y causan ansiedad o malestar significativos
2. los pensamientos, impulsos o imgenes no se reducen a simples preocupaciones excesivas sobre problemas
de la vida real
3. la persona intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o imgenes, o bien intenta neutralizarlos
mediante otros pensamientos o actos
4. la persona reconoce que estos pensamientos, impulsos o imgenes obsesivos son el producto de su mente (y
no vienen impuestos como en la insercin del pensamiento)
Las compulsiones se definen por 1 y 2:
1. comportamientos (p. ej., lavado de manos, puesta en orden de objetos, comprobaciones) o actos mentales
(p. ej., rezar, contar o repetir palabras en silencio) de carcter repetitivo, que el individuo se ve obligado a
realizar en respuesta a una obsesin o con arreglo a ciertas reglas que debe seguir estrictamente
2. el objetivo de estos comportamientos u operaciones mentales es la prevencin o reduccin del malestar o la
prevencin de algn acontecimiento o situacin negativos; sin embargo, estos comportamientos u operaciones
mentales o bien no estn conectados de forma realista con aquello que pretenden neutralizar o prevenir o bien
resultan claramente excesivos
B. En algn momento del curso del trastorno la persona ha reconocido que estas obsesiones o compulsiones
resultan excesivas o irracionales. Nota: Este punto no es aplicable en los nios.
C. Las obsesiones o compulsiones provocan un malestar clnico significativo, representan una prdida de tiempo
(suponen ms de 1 hora al da) o interfieren marcadamente con la rutina diaria del individuo, sus relaciones
laborales (o acadmicas) o su vida social.
D. Si hay otro trastorno, el contenido de las obsesiones o compulsiones no se limita a l (p. ej., preocupaciones
por la comida en un trastorno alimentario, arranque de cabellos en la tricotilomana, inquietud por la propia
apariencia en el trastorno dismrfico corporal, preocupacin por las drogas en un trastorno por consumo de
sustancias, preocupacin por estar padeciendo una grave enfermedad en la hipocondra, preocupacin por
las necesidades o fantasas sexuales en una parafilia o sentimientos repetitivos de culpabilidad en el trastorno
depresivo mayor).
E. El trastorno no se debe a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, frmacos) o de una
enfermedad mdica.
Especificar si:

Con poca conciencia de enfermedad: si, durante la mayor parte del tiempo del episodio actual, el individuo no
reconoce que las obsesiones o compulsiones son excesivas o irracionales.

Tipos fenomenolgicos de las obsesiones:
Contaminacin
Agresivas
Sexuales
Somticas
Religiosas
Coleccionismo y acumulacin
Duda o responsabilidad patolgica

Obsesiones de contaminacin:
Preocupaciones por secreciones corporales (tales como orina, heces.
saliva, semen y secreciones vaginales) preocupaciones por la suciedad,
por contaminantes, por txicos ambientales, por artculos del hogar
(limpiadores, solventes), o aprensiones acerca de enfermarse con ellos.
A diferencia de los fbicos, los TOC pueden referir: (a) que estn
preocupados por contagiar o contaminar a sus allegados , (b) que se
enfermen y enfermen a otros.
La contaminacin puede ser transmitida mgicamente, desde un
objeto considerado sucio a otro limpio, tan slo por el hecho de entrar
en contacto con l.
Los objetos del entorno son arbitrariamente clasificados como limpios o
contaminados. Siendo habitual que los objetos prximos a la fuente de
contaminacin pasen a estar contaminados, tanto como el
supuestamente original.
Se va ampliando, de esta manera, el crculo de contaminantes.
El sentimiento ms frecuente es la angustia, pero tambin la vergenza,
la culpa o el disgusto
Obsesiones agresivas
Estn basadas en el temor o la posibilidad de daara a otros o a s mismo. Se
caracterizan por (a) imgenes horribles o violentas; (b) El temor de decir blasfemias,
insultar a alguien, o decir algo vergonzante. (c) el miedo a cometer delitos o actos
reidos con la moralo (d), de ser responsable de que las cosas vayan mal y de que
algo terrible pueda suceder, como un incendio o cosas por el estilo
La presencia, visin o contacto con objetos punzantes (cuchillos, tijeras, etc.)
desencadena pensamientos de daar o herir a los allegados, familiares o s mismo.
Estos pensamientos son vivenciados como horribles y reaparecen recurrentemente.
Se asocian no slo a que puedan cometer, sino que pudieron haber cometido, algn
inaceptable acto agresivo.
Las emociones dominantes son la culpa y la ansiedad. Piensan que pueden ser
castigados o encarcelados por sus pecados o delitos.
Frecuentemente se presentan compulsiones tales como (a) la de preguntar o
confesar delitos que suponen haber cometido (b) buscar un permanente reaseguro
acerca de si ellos realmente no son capaces de hacer lo que piensan.

Obsesiones sexuales
Pensamientos o imgenes asociadas a mantener relaciones sexuales con nios o
animales, relaciones incestuosas, tener conductas aberrantes, o convertirse en
homosexuales.
Se debe diferenciar con las parafilias: En el TOC slo son pensamientos; en las
parafilias son acciones.
Algunos pacientes han tenido una educacin religiosa rgida. Para Ca, stos seran
los casos en donde se pueden ver atisbos de la teora psicoanaltica.
Pero hay que tener muy en cuenta que las interpretaciones psicoanalticas empeoran
claramente la ansiedad y los sntomas de TOC.
Obsesiones somticas
Extremadamente preocupados y obsesionados por diversas funciones corporales,
como la frecuencia cardaca, su posibilidad de respirar, aspectos de su imagen
corporal o anatmica, o el temor de desarrollar una enfermedad grave. Son difciles
de distinguir de los hipocondracos; los TOC tienen adems otras obsesiones y
compulsiones. Estn ms ligadas a rituales, chequeos y reaseguros. Estn ms
preocupados por su propia muerte que por la de otros.

Obsesiones religiosas
Suelen estar ligadas a pacientes que han recibido una educacin religiosa
estricta. Su prevalencia parece estar declinando en los ltimos tiempos por
cambios en las costumbres.
Los pacientes sufren la necesidad de confesar pecados inexistentes o
nfimos que suponen haber cometido y estn preocupados por la culpa
consiguiente.
Coleccionismo
Se calcula que uno de cada cinco pacientes con TOC sufren de coleccionismo
patolgico.
El coleccionismo o acumulacin de objetos intiles, que puede llegar a tales
extremos que las habitaciones de la casa quedan prcticamente cubiertas o
abarrotadas de objetos, quedando a veces un pequeo pasillo para poder
pasar.
Los objetos a coleccionar son de una gran variedad (cartones, papeles,
trastos intiles, etc.). A veces los traen los parientes, debido a su soledad.
La compulsin es revolver entre todo eso para verificar que nada se ha
perdido

Obsesiones de duda o responsabilidad patolgica.

En este subgrupo de pacientes, lo tpico es una preocupacin incesante con
pensamientos de que algo malo puede ocurrir de manera ms o menos
inmediata, debido a que han dejado de verificar algo de manera completa o
repetida.
La duda patolgica se presenta en diversos tipos fenomenolgicos. Sin embargo
en este subgrupo sta es el tema central. Estos pacientes son perfeccionistas,
habitualmente han tenido padres meticulosos o hipercrticos. Usualmente su
temor se centra en asegurarse que nada terrible vaya a suceder, otras veces se
sienten invadidos por dudas permanentes acerca de temas de menor cuanta
como, por ej:, si han cerrado las puertas, ventanas o las llaves del gas. Para seguir
funcionando en otras actividades, tienen que limitar el nmero de verificaciones
y recuentos. De all que muchas veces desarrollen rituales de conteo, con
nmeros de la buena y de la mala suerte.
Suelen llegar a estropear las manijas, las perillas de la luz, los lavatorios, de tanto
encender y apagar o abrir y cerrar grifos. Esta focalizacin inadecuada de la
atencin en las posibles consecuencias negativas, en el proceso de toma de
decisiones y planeamiento motor, constituye el fundamento de la duda
patolgica.
Las compulsiones

Las compulsiones o rituales, son actos o pensamientos a los que el sujeto
recurre y cumple de una manera rgida y formal para intentar aliviar sus
obsesiones. Constituyen uno de los sntomas primarios del TOC, junto a
las obsesiones.
Las compulsiones pueden dividirse en:
a) Cognitivas, ideativas o mentales; consisten en una urgencia irresistible
de llevar a cabo un acto mental o intrapsquico, ( por ejemplo,
compulsin a contar, aritmomana o a repetir una y otra vez un
pensamiento, etc.), con el propsito de aliviar las obsesiones.
b) Las compulsiones motoras, implican una urgencia de llevar a cabo o
desempear determinada secuencia motora.
Entre los tipos fenomenolgicos de las compulsiones, podemos distinguir
las de:
-- Lavado
-- Verificacin
-- Coleccionismo
-- Repeticin
-- Otras
Compulsiones de lavado

Estas compulsiones habitualmente consisten en el lavado excesivo o
ritualizado de manos, o de todo el cuerpo ( aunque tambin pueden
relacionarse con el lavado de dientes o acicalarse). La limpieza del hogar,
de objetos o ropas y tomar ciertas mediadas para prevenir el contacto
con contaminantes, pueden ser otras formas de manifestacin de este
tipo de compulsiones. Desde el punto de vista simblico se las podra
relacionar con actos de purificacin, similares a los ritos religiosos
empleados en diferentes cultos, dado que se incluyen variadas formas de
limpieza y suelen tener carcter ceremonial. Se pueden distinguir de un
comportamiento fbico, porque las compulsiones se realizan para disipar
el temor generado por as obsesiones, pudiendo estar conectadas a
supersticiones y a pensamientos mgicos. No es extrao que, en la
compulsin de lavado, el paciente despliegue un ceremonial
estereotipado en una secuencia ordenada, llevando a cabo un complejo
ritual que le es idiosincrtico.

Compulsiones de verificacin
Otras compulsiones muy frecuentes son las de verificacin y pueden incluir la
verificacin de que no se ha daado o que no se vaya a daar a otras personas o a
s mismo, o que nada terrible haya sucedido o vaya a suceder. Las verificaciones
ms comunes, consisten en comprobar que las llaves del gas estn cerradas, la luz
est apagada, las puertas cerradas, etc. Cualquiera sea la compulsin, ella suele
realizarse reiteradamente, sin propsito alguno, o para prevenir alguna
consecuencia desastrosa anticipada.
Otras compulsiones
Incluyen movimientos, como el tocar, saltar, aclararse la garganta, balancearse,
realizar movimientos estereotipados o tics, etc. Tambin pueden aparecer
compulsiones agresivas con urgencia de decir palabras obscenas ( como en la
coprolalia) o de daarse fsicamente como en la automutilacin y tricotilomana.
Otras variedades son las compulsiones fisiolgicas, tales como escupir, orinar,
defecar, comer, etc. O, incluso, las compulsiones mentales, como la necesidad de
preguntar, confesar, contar o realizar rituales mentales. Algunos pacientes se
quejan de perturbaciones o ilusiones visuales, como ver manchas enfrente de sus
ojos o reportando la cada de objetos, sobre todo en su visin lateral, lo cual les
lleva a verificar si realmente estn cayendo.
LA NATURALEZA DEL PROBLEMA
Las obsesiones son pensamientos, imgenes (cuadros mentales), e
impulsos (urgencias, compulsiones), no buscados ni queridos. Son
usualmente por los individuos que los experimentan como repugnantes,
insensatos, inaceptables, y difciles de eliminar.
Un amplio abanico de "estmulos disparadores" pueden provocar
obsesiones. Una vez que las obsesiones ocurren, se acompaan por
sentimientos de tensin o ansiedad, y la urgencia de neutralizar la
obsesin (o sus consecuencias).
La neutralizacin toma a veces la forma de comportamientos compulsivos
(tales como el lavado o el chequeo). Algunas veces este comportamiento
va acompaado por un sentimiento subjetivo de resistencia a llevar a
cabo la conducta compulsiva.
Estas conductas compulsivas son llevadas a cabo generalmente de una
manera estereotipada o de acuerdo a "reglas" definidas
idiosincrsicamente, y estn asociadas con creencias o expectativas sobre
la ansiedad temporaria de que, si la conducta compulsiva no se llevase a
cabo, la ansiedad aumentara. Los comportamientos neutralizantes
incluyen cambios en la actividad mental, tales como pensar en otra cosa
en lugar de los pensamientos obsesivos.


Contenido de las obsesiones

Los pensamientos, imgenes, e impulsos obsesivos se refieren
usualmente a tpicos que son personalmente repugnantes. Los
pensamientos ms inaceptables e intrusivos, los ms desagradables para
un individuo, aparecern. Esto explica la aparente paradoja del sacerdote
que piensa blasfemias; el pacifista con impulsos violentos; la madre
preocupada con pensamientos de daar al hijo.
Los contenidos ms comunes de los pensamientos obsesivos se pueden
mostrar en la tabla 5-1, conjuntamente con ejemplos de tipos de
pensamientos y comportamientos compulsivos asociados.
Tabla 5-1: Principal contenido de reas con ejemplos de obsesiones y
comportamiento compulsivo asociado.

EJEMPLO DE OBSESIONES


EJEMPLO DE COMPORTAMIENTO
COMPULSIVO
Contaminacin (ideas de ser
daado por contacto con
substancias que se cree que son
peligrosas; por ejemplo, suciedad
grmenes, orina, heces, sangre,
radiaciones, venenos, etc.
("El peine del peluquero tiene el
virus del SIDA" )
Llamo al mdico; chequeo lo que
supongo son los sntomas
corporales de la infeccin o de
SIDA. Me lavo las manos y el pelo,
esterilizo todo lo que pudo haber
sido tocado por otros.


Violencia ejercida contra s o contra
otros, por terceras personas o por
uno mismo.
("Daar a mi beb")
No debo quedarme sola con mi
Beb. Buscar que me contengan;
Esconder cuchillos y tijeras.


Tabla 5-1: Principal contenido de reas con ejemplos de obsesiones y
comportamiento compulsivo asociado
Muerte.
("imagino a alguien querido, muerto")


Imagino a la misma persona, viva.

Dao accidental (no debido a
contaminacin o violencia fsica;
por ejemplo, accidente o enferme-
dades.
("Puedo golpear a alguien con mi auto)
Telefoneo a hospitales, a la polica
vuelvo sobre mis pasos, reviso
mi auto para verificar si hay daos
en la carrocera

Comportamientos socialmente
inaceptables
(voy a gritar una obscenidad)

Intento mantener el control de
mi conducta. Evito las situaciones
sociales; le pregunto a los dems
si me estoy comportando adecua-
damente en una situacin determi-
nada.

Sexo (preocupacin respecto de los
rganos sexuales, o actos sexuales
inaceptables)
("Voy a cometer una violacin" )


Evito estar a solas con una mujer;
intento no tener ideas sexuales

Religin (por ejemplo, pensamien-
tos blasfemos, dudas religiosas)
(Estoy sirviendo a Satans)


Plegarias, busco confesin y
penitencia.
(Ofrezco sacrificios a Dios)


Bsqueda de orden (las cosas
tienen que estar en el lugar correcto
las acciones hechas de la
manera adecuada, de acuerdo a un
patrn fijo de veces)

Repito la accin una cantidad de
veces hasta que la accin me
salga bien

Si yo no lavo mis dientes del modo
correcto, tendr que hacerlo de
nuevo hasta que salga bien.



Repeticiones sin sentido (frases sin
sentidoMelodas, nmeros)
(Escucho (en mi cabeza) una
meloda que no me permite
concentrarme en la lectura)
Repito una accin determinada
Hasta lograr desalojar la meloda y
poder leer.

Cuestionarios
Maudsley Obsessive-Compulsive Inventory
Compulsive Activity Checklist
Beck Depression Inventory
Beck Anxiety Inventory
Yale-Brown Compulssive-Obsesive Survey
Auto-Registro
Diarios sobre el humor, pensamientos, rituales,
subproductos comportamentales.

TRASTORNO POR ANSIEDAD
GENERALIZADA (TAG)
Criterios para el diagnstico de
F41.1 Trastorno de ansiedad generalizada (300.02)
A. Ansiedad y preocupacin excesivas (expectacin aprensiva) sobre una amplia gama de
acontecimientos o actividades (como el rendimiento laboral o escolar), que se prolongan ms de
6 meses.
B. Al individuo le resulta difcil controlar este estado de constante preocupacin.
C. La ansiedad y preocupacin se asocian a tres (o ms) de los seis sntomas siguientes (algunos
de los cuales han persistido ms de 6 meses). Nota: En los nios slo se requiere uno de estos
sntomas:
1. inquietud o impaciencia
2. fatigabilidad fcil
3. dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco
4. irritabilidad
5. tensin muscular
6. alteraciones del sueo (dificultad para conciliar o mantener el sueo, o sensacin al despertarse de
sueo no reparador)
D. El centro de la ansiedad y de la preocupacin no se limita a los sntomas de un trastorno; por
ejemplo, la ansiedad o preocupacin no hacen referencia a la posibilidad de presentar una crisis
de angustia (como en el trastorno de angustia), pasarlo mal en pblico (como en la fobia social),
contraer una enfermedad (como en el trastorno obsesivo-compulsivo), estar lejos de casa o de los
seres queridos (como en el trastorno de ansiedad por separacin), engordar (como en la
anorexia nerviosa), tener quejas de mltiples sntomas fsicos (como en el trastorno de
somatizacin) o padecer una enfermedad grave (como en la hipocondra), y la ansiedad y la
preocupacin no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno por estrs
postraumtico.
E. La ansiedad, la preocupacin o los sntomas fsicos provocan malestar clnicamente significativo
o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo.
F. Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., drogas,
frmacos) o a una enfermedad mdica (p. ej., hipertiroidismo) y no aparecen exclusivamente en
el transcurso de un trastorno del estado de nimo, un trastorno psictico o un trastorno
generalizado del desarrollo.

Hay un patrn familiar de TAG, como lo revelan los estudios con gemelos, confirmando lo
que ya sabamos a partir de los estudios animales (Adamec).
El TAG generalmente es desencadenado por preocupaciones, las que son
desproporcionadas respecto al suceso temido, persistentes y difciles de controlar. El
contenido de las preocupaciones puede ser absolutamente variado.
El componente cognitivo generalmente no concuerda con la realidad (por ejemplo,
inseguridades econmicas ). El componente conductual se refiere a la imposibilidad de
controlarla ansiedad, lo cual les provoca un gran distrs y disfuncin significativa en sus
actividades.
Tambin presentan un componentes fisiolgico, con alerta e imposibilidad de descansar,
con dificultades para conciliar el sueo, y cansancio crnico, cefaleas.
Sufren estos problemas por perodos prolongados en el mismo da y ms das de la
semana que los panicosos.
Los pacientes con TAG sufren ansiedad el 56 % de su tiempo de vigilia, mientras que los
panicosos el 16 %.
Los pacientes con TAG tienden a involucrarse en conductas que refuerzan o perpetan
sus preocupaciones ansiosas (llamar continuamente al mdico por problemas menores.
La demora en buscar tratamiento es mayor en los pacientes con TAG que en los
panicosos. Slo el 25 % son adecuadamente diagnosticados y tratados.
Por lo comn son tratados por mdicos generales, y la prescripcin comn son los
tranquilizantes. Para la poca de la consulta, pueden haber sufrido algn evento
estresante.
Inicialmente hubo alguna dificultad en reconocerle individualidad al TAG,
considerndoselo una categora residual, llegndose incluso a decir que era una
manifestacin prodrmica, incompleta o residual de otros trastornos psiquitricos-
Al poder coexistir con otras patologas (comorbilidad) tales como fobia social o pnico. El
rasgo fundamental es la preocupacin excesiva por cosas cotidianas.