Dr.
Luis Villalta Rojas MEDICO
PEDIATRA
RETARDO DEL CRECIMIENTO
INTRAUTERINO
I. INTRODUCCIN:
Es la consecuencia de la supresin del potencial
gentico de crecimiento fetal.
Como respuesta a la falta del aporte de nutrientes o a
noxas genticos, txicos o infecciones.
Implica una restriccin anormal del crecimiento en un
feto que tiene un potencial de desarrollo.
II. DEFINICIONES:
La mas aceptada considera el P10 de la curva, peso de
nacimiento EG como valor de referencia (Lubchenko y
Col)
Otros pases utilizan el P3, P25, P5 o las 2 DE bajo el
promedio para EG.
Depende tanto del nivel de vida de la poblacin, como de
las definiciones operacionales utilizadas para el
diagnostico.
III. RELACIN DE PESO Y TALLA SE EXPRESA
CON EL CALCULO DE INDICE PONDERAL
I.P = Peso de nacimiento en gr. X 100 VN: 2.32 2.85
(Talla en cm3)
Un IP expresa mayor compromiso de peso.
IV. INCIDENCIA:
Pases desarrollados el promedio es menor del 10%
mientras que en los pases en vas de desarrollo entre 10 y
35% de los RN vivos
20% de los mortinatos presentan RCIU
La tasa de morbilidad y mortalidad perinatal es 4 a 8 veces
mas alta en los fetos con RCIU.
Se cree que 1/3 de lactantes con peso menor a 2800 son
en realidad RCIU
10% son secundarios a infeccin congnita
5 15 % de RCIU presentan cromosmicas o genticas
RCIU es un indicador de pobreza, malnutricin, deficiente
conocimiento sobre salud y atencin deficitaria.
FACTORES CONDICIONALES
I. FACTORES MATERNOS:
1. Reduccin del Flujo Uteroplacentario:
Preclampsia eclampsia
Enfermedades renovascular crnica
Enfermedad vascular hipertensiva crnica
Infeccin urinaria
Diabetes mellitus F-R
Enfermedades crnicas
2. Malnutricin Materna:
La nutricin materna puede restringir el crecimiento
placentario retardando la divisin celular en la fase
proliferativa del trofoblasto y reduciendo de tamao celular
en la fase de crecimiento hipertrfico.
3. Gestacin Mltiple:
La disminucin del crecimiento se produce por la incapacidad de
proveer una nutricin optima a mas de un feto en el tero.
4. Drogas:
Tabaco
Los mecanismos involucrados son varios. Podra deberse a una
disminucin de la disponibilidad fetal de oxigeno.
Y el alcohol esta demostradamente asociada a RCIU.
Cocana, herona, morfina, barbitricos y sedantes
Provocan inhibicin de la divisin celular fetal e interfieren
en el Pasaje transplacentario de AA como antimetabolitos,
trimetadiona, warfarina, fenitona.
5. Hipoxemia Materna:
Anemia: HTO (menor de 30%)
Madres con hemoglobinopatas en especial anemia falciforme
Lactantes nacidos a grandes altitudes
Por disponibilidad fetal de Oxgeno.
6. Otros Factores Maternos:
Baja talla materna (menor de 1.45 cm)
Escasa ganancia de peso durante el embarazo (menor de 6k)
Edad materna (menor de 18 o mayor de 40 aos)
Bajo nivel socioeconmico
Madre soltera
Primparas
Grandes multparas
Peso corporal anterior al embarazo (menor de 40 kg)
Intervalo corto desde el ultimo embarazo (menor de 2 aos)
CPN insuficiente
II. FACTORES PLACENTARIOS
1. Insuficiencia Placentaria:
La placenta es de origen fetal factores que afectan su
crecimiento interfiere sobre el crecimiento fetal.
El tamao de la placenta podra limitar el feto a travs del
intercambio de nutrientes o de la limitacin en la
produccin de hormonas.
2. Anormalidades del tero, placenta y cordn
TRANSTORNOS DEL DESARROLLO
PLACENTARIO QUE CONDUCEN A RETARDO
DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO
Inserciones umbilicales anormales (circunvalada
velamentosa)
Abruptio placentae
Vellosidades avasculares
Arteritis decidual
Fibrinosis, alteraciones ateromatosas, hiperplasia del
citrofoblasto, engrosamiento de la membrana basal.
Villitas infecciosas (por ejemplo: en el caso de
infecciones de TORCH)
Necrosis isqumica de las vellosidades y trombosis
vascular umbilical
Embarazo mltiple (rea de superficie endometrial
insuficiente, anastomosis vasculares)
Infartos mltiples
Embarazo molar parcial
Placenta previa
Arteria umbilical previa
Vasculitis arterial espiralaza, erosin nula o limitada en el
interior de los espacios intervellosos
Nudos sinciciales
Tumores, incluidos corioangiomas y hemangiomas
Variaciones del flujo uteroplacentario y umbilical
III. FACTORES FETALES
1. Factores Genticos:
Los varones pesan en promedio 150 200 gr. Mas
que las mujeres al nacer.
Alteraciones genticas que presentan RCIU:
- Acondroplasia
- Sndrome de Russell Silver
- Lepreuchanismo
2. Anomalas Cromosmicas:
Como en el caso de las trisomas 13, 18 y 21.
3. Malformaciones Congnitas:
Se asocian a RCIU.
- Anencefalia
- Atresia gastrointestinal
- Sndrome de Potter
- Agenesia pancretica
4. Anomalas Cardiovasculares Fetales:
Excepto: en la transposicin de grandes vasos y la tetraloga
de Fallot.
Se piensa que la anomala de la hemodinamia es la base del
RCIU.
5. Infeccin Congnita:
Rubola:
Produce dao durante la organognesis y resulta en una
disminucin
del numero de clulas.
Citomegalovirus:
Produce citolisis y necrosis localizada en el feto.
6. Errores Congnitos del Metabolismo:
Diabetes neonatal
Galactosemia
Fenilcetonuria
IV. FACTORES AMBIENTALES
- Exposicin a sustancias toxicas
- Radiacin
V. OTROS FACTORES
- Factores hormonales
- Factores plaquetarios
- Factores inmunolgicos
INSULINA FETAL Y NUTRICION
Los nutrientes estimulan el pncreas
fetal a partir de la 10 semana para la
produccin y liberacin de insulina y
factores de crecimiento similares a la
insulina (IGF).
La insulina y los IGF, actan como la
hormona de crecimiento fetal y permite
el crecimiento y desarrollo del tejido
sensible: msculos, hueso y grasa.
INSULINA FETAL Y NUTRICION
La insulina producida por el feto tiene
una influencia importante, pero no
absoluta, sobre el crecimiento fetal.
La agenesia pancretica genera fetos
con RCIU que pesan entre 30 y 50%
menos que fetos normales.
HORMOMAS TIROIDEAS:
La disminucin del pasaje placentario de hormona tiroidea
maternas hacia el feto produce bajo crecimiento en la carcaza
(piel, msculos y huesos) e hipotrofia en los pulmones.
El hipotiroidismo produce disminucin del consumo de
oxigeno y la oxidacin de la glucosa.
El hipotiroidismo reduce los niveles circulantes de IGF-I.
GLUCOCORTICOIDES:
No ejerce efectos sobre el crecimiento fetal
Son importantes en la maduracin de sistema enzimticos,
como deposito de glucgeno, glucogenesis (oxidacin de lo
cidos grasos).
GLUCOCORTICOIDES:
La induccin de produccin y liberacin surfactante, la
maduracin estructural de los alveolos.
La maduracin estructural del tracto gastrointestinal
enzimas digestivas.
El aumento de la funcin adrenal.
El pasaje de sntesis de hemoglobina fetal a
hemoglobina del adulto.
Muchos RCIU tienen mayores niveles plasmticos de
cortisol por un estrs hipoxico intermitente lo que
producen maduracin de los fetos con RCIU.
DIAGNOSTICO
El Dx oportuno permite tomar medidas y prevenir
Complicaciones:
I. Dx Prenatal:
Mtodos Clnicos
- Buena historia clnica y examen general
- Presin arterial
- Obtener historia de bebes con peso bajo
- Incremento inadecuado del peso materno
- Crecimiento del fondo uterino y del feto no apropiados
- Oligohidramnios
- Disminucin de la actividad fetal
- Amniocentesis - meconio
- surfactante
Mtodos Auxiliares:
- Estudio cromosmico en sospecha de anormalidades
cromosmicas.
Por biopsia de vellosidades coriales.
En sangre obtenida por cordocentesis
- Ultrasonografa seriada para determinar:
Anormalidades del feto
RCIU simtrica o asimtrica
Madurez precoz de la placenta
Liquido amnitico disminuido
Perfil biofsico
Velocimetra Doppler
Doppler a color
Ecografa tridimensional
- Estudios hormonales sealados
Estriol
HPL
- Resonancia nuclear magntica ecoplanar
- Monitorizacin electrnica
Sin estrs (NST)
Con contraccin (CST)
II. Dx neonatal por:
- Examen fsico evaluacin de EG + Peso, Talla, P, Cef.
- Su ubicacin en la curva de crecimiento intrauterino.
CARACTERISTICAS CLINICAS
1. Parmetros antropomtricos.
2. Facies del sabio viejo alerta.
3. Piel seca apergaminada arrugada descamada.
4. Cabello pobre textura.
5. T.S.C. disminuido a predominio de muslos y abdomen.
6. Abdomen escafoideo.
7. Cordn umbilical delgado y habitualmente teido del
meconio.
8. F.A. amplia.
9. Suturas desplazadas permeables.
CLASIFICACION
Crecimiento intrauterino retardado (CIUR): desarrollo
psicomotor e intelectual
CIUR: Es todo proceso capaz de limitar en la fase intrauterina el potencial
de crecimiento intrnseco del feto. Es una entidad heterognea, con
mltiples etiologas. Se desconoce la causa en un 40%. Se asocia a un
incremento importante de la mortalidad perinatal, aumento de la morbilidad
a largo plazo, retraso del aprendizaje, alteraciones del comportamiento y
trastornos neurolgicos.
FORMAS CLINICAS:
-RCIU tipo I Crnico, proporcionado, simtrico.
PC = L = Peso
Todos < P10
-RCIU tipo II Agudo, desproporcionado, asimtrico.
-RCIU combinado.
I II
CAUSAS INTR. Y EXTR. EXTRINS. INSUF.
PLACENT.
MATERNAS
FRECUENCIA 20% 80%
INICIO TEMPRANO (< 28 sem.)
Periodo embrionario o fetal
temprano.
TARDIO > 28 SEM.
Fetal tardo 3er trimestre
ORG. AFECTADO Microcefalia, hgado (Dism.)
Cerebro / Hgado = 1 (N)
Cerebro normal afectado,
suprarrenal
Bazo, timo, hgado
Cerebro/hgado = 6/1
(N=3/1)
CARACTERISTICAS
CELULARES
1 Disminucin numero
Tamao normal.
Numero normal
Disminucin/ tamao
(Hipotrofia)
Reservas de glucgeno y
grasas
No muy disminuido Muy disminuido
ANOMALIAS FETALES Frecuentes y mltiples Infrecuentes
DBP Pequeo
Mal desarrollo mental
Normal
Asfixia hipoglicemia No frecuentes Frecuentes
C. CRANEAN A/C. ABDO Normal >1
A las 34 sem. V.N = 1
INDICE PONDERAL Normal Disminuido
CRECIMIENTO POST-
NATAL
Pobre Bueno
Mortalidad Malformaciones
Problemas inmadurez
-Asfixia
-Neumona Aspirativa
-Circulacin fetal persistente
COMPLICACIONES
Asfixia perinatal: En especial a los RN de bajo peso para la
talla porque carecen de apoyo placentario adecuado al final
de su vida intrauterina, no posee reserva habitual de glucosa
proveniente de la madre, la reserva de carbohidrato es bajo y
la oxigenacin es marginal. Por lo tanto, la Hipoxemia severa
produce acidosis.
Aspiracin meconial: En los asimtricos como consecuencia
de la asfixia que estimula el bloqueo en el feto.
La circulacin fetal persistente: Si se ha producido asfixia.
Policitemia: Tiene aumento del volumen eritrocitario y niveles
elevados de eritropoyetina.
Hipoglicemia: Tiene un disminuido contenido de
carbohidratos en el corazn, hgado y msculos
esquelticos.
Estado inmunolgico: IG, C3, de linfocitos T
perifricos al igual que de linfocitos formadores.
La inmunidad mediada por clulas esta disminuida, hay
alteracin de las funciones quimiotacticas y bactericidas
de leucocitos polimorfonucleares. Lo cual persiste a
veces hasta los 12 meses, incluso se observo en nios
de 5 aos que haban sido PEG al nacer.
A los 3 meses de edad tienen respuestas de anticuerpos
demostrado para toxoide tetnico. Tambin tiene
alteracin de las respuesta de anticuerpos a la vacuna
antipoliomielitica.
Crecimiento post natal: Si a los 3 aos no se ha
producido crecimiento compensador, el nio continua
PEG.
Los simtricos tienen menor velocidad de crecimiento en
el primer ao.
Los dismaduros o PEG asimtricos aumentan
rpidamente de peso adecuado a los 3 meses de edad.
Mortalidad:
Asimtricos: Mueren principalmente por asfixia,
neumona aspirativa y sus complicaciones circulacin
fetal persistente.
Simtricos: mueren por malformaciones y por problemas
de inmadurez.
PROBLEMAS ADAPTATIVOS PERINATALES DEL
FETO Y DEL RECIEN NACIDO DE PESO BAJO
PROBLEMA PATOGENESIS PREVENCIN
Asfixia perinatal Reserva placentaria insuficiente.
Depsitos glucognicos
cardiacos disminuidos.
Pruebas de bienestar fetal.
Monitoreo fetal cardiaco
intraparto.
Determinantes del pH del cuero
cabelludo. Si es necesario evitar
labor del parto.
Aspiracin meconial Respuesta al stress hipoxica. Succin orofarngeas, aspiracin
traqueal.
Hipoglucemia del ayuno Glucgeno heptico disminuido
Gluconeogenesis disminuida
Alimentacin temprana.
Sueros.
Hiperglucemia de alimentacin Diabetes del hambre Evitar cantidades excesivas de
hidratos de carbono.
Hiperviscosidad Hipoxia fetal
Eritropoyetina
Transfusin placentaria
Exanguinotransfusin parcial
Inestabilidad trmica Tejido adiposos disminuido
Aumento perdida de calor
Mantener temperatura neutra
Hemorragia pulmonar Hipoxemia Evitar enfriamiento e hipoxia.
Inmunodeficiencia Efecto de la desnutricin
Dficit de inmunoglobulina
Desconocido.
ESTRATEGIAS
EN EL LADO MATERNO:
Aumentar cobertura de CPN
Administrar corticoides ante la sospecha de
Pretermino
Nacimientos por cesreas
EN EL LADO NEONATAL
Talleres de reanimacin
Aplicar nuevos conocimientos de nutricin enteral y
parenteral.
