ASFIXIA NEONATAL

TASA DE ASFIXIA NEONATAL EN DIFERENTES HOSPITALES DEL PER

HOSPITAL
Hospital San Bartolom (SIP 2000) Instituto Materno Perinatal, Lima (Portal) Hospital Edgardo Rebagliati, Lima (SVP) Hospital Hiplito Unanue, Tacna (Ticona)

AO
2010 2008 2008 1992-2001

Tasa (x1000n.v.)
1.43%o 3.79 %0 4 %o 3.96 %o

Hospital Regional Trujillo (Caballero)

1991

3.9 %o
0.8 %0

Hospital Guillermo Almenara Lima (Salazar) 2003

ASFIXIA []
Del Griego : A sin ---- pulso

Prdida de la conciencia debido a escaso oxgeno y demasiado CO2 en la sangre.

DEFINICION
La asfixia perinatal se podra definir como : 1) Algn evento durante el perodo neonatal en la que se reduce severamente el aporte de oxgeno a los tejidos, dando lugar a acidosis 2) Falla en la funcin de al menos dos rganos (incluye cerebro, corazn, pulmones, riones, intestino, hgado y hematolgico) como efecto de una hipoxia aguda. La encefalopata hipxico-isqumica es la consecuencia de la deprivacin de oxgeno al cerebro, bien por hipoxemia arterial o por isquemia cerebral, o por la concurrencia de ambas situaciones.

Porque no llora mi hijo.

El nico momento de la vida en que el llanto de un bebe produce alegra a todos es cuando nace El primer minuto de la vida es el ms importante.

Principios de Reanimacin Exitosa

Al menos una persona calificada en reanimacin neonatal debe estar presente en sala de partos Personal rpidamente disponible Equipo coordinado: mdico gineco-obstetra y pediatra

Conocer la historia obsttrica con bastante anticipacin (SIP 2000)

Reanimacin vigilando la respuesta del recin nacido Equipo disponible y en buen estado de funcionamiento

Factores de Riesgo Asociados con Necesidad de Reanimacin Neonatal Factores Anteparto

Diabetes materna Hipertensin inducida por el embarazo Hipertensin crnica Anemia o isoinmunizacin Muerte fetal o neonatal previa Sangrado en 2 o 3 trimestre Infeccin materna Enfermedad materna cardiaca, renal, pulmonar, tiroidea o neurolgica Polihidramnios-oligoamnios Ruptura prematura de membranas Gestacin post-trmino Gestacin mltiple Discrepancia de tamao para la edad (PEG) Teraputica medicamentosa :oxitocina, magnesio, drogas bloqueantes adrenrgicas. Abuso materno de drogas Malformacin fetal Actividad fetal disminuida No control prenatal Edad <15 o >35 aos

Factores de Riesgo Asociados con Necesidad de Reanimacin Neonatal

Factores Intraparto
Cesrea de emergencia Parto con frceps o vacum Presentacin anormal Trabajo prematuro Trabajo de parto precipitado Corioamnionitis Ruptura prolongada de membranas (mayor de 24 hs.) Trabajo de parto prolongado (mayor de 24 h.) Segundo estadio de trabajo de parto prolongado (< 2 horas) Patron de FC fetal anormal Uso de anestesia general Administracin innecesaria oxitocina Hipertona uterina Narcticos administrados a la madre dentro de las 4 horas previas al nacimiento. Lquido amnitico teido de meconio Prolapso de cordn Abruptio placentae Placenta previa

POR QUE APRENDER REANIMAR?

Dos millones de recin nacidos fallecen en las primeras 24 horas en el mundo por ao (OMS2006), 99% en pases en desarrollo Cada hora fallecen 450 recin nacidos, principalmente por causas prevenibles. 23% por asfixia al nacer.
The Lancet, 365: 9462; 891-900

APGAR Y ASFIXIA
APGAR 49,000 pacientes seguimiento hasta los 7 aos PC : 55% APGAR 7-10 al 1 73% APGAR 7-10 a 5

APAGAR < 3 1 MINUTO 5 MINUTOS 10 MINUTOS 15 MINUTOS 20 MINUTOS

PARALISIS CERBRAL 1.7 % 4.7% 16.7% 36.0% 57.1%

KB Nelson. Pediatrics 1981. 68:36-44

QU RN REQUIEREN RCP?
El 10 % de R.N. nacen con algn problema El 1 %, requiere extensin de RCP

CMO SE PRESENTA? DEPRESION NEONATAL Moderada Severa ASFIXIA

Depresin al nacer vs. Asfixia

De presin = Apgar bajo (solamente)

Asfixia

= 4 criterios clnicos de la AAP

En el estado actual de los conocimientos, es muy difcil determinar la presencia de una falta de aporte de oxgeno severa y prolongada, capaz de producir un dao cerebral irreversible en un caso individual. En muchos de los casos, esto ocurre intratero.

DEPRESIN NEONATAL
En neonatos con APGAR < 7 al nacimiento. POR QU DEPRESIN? Pobre correlacin entre diversos indicadores de asfixia y apgar Otras causas:
Anestsicos y/o sedantes maternos Drogas Infeccin fetal Dao neurolgico previo. Prematuridad Oxitocina
Phibbs, Neonatology G. Avery, JB Lppincortt Co 1995 pg 253.

EL APGAR SIRVE ENTONCES PARA:

Saber : Cmo naci el nio. Cmo respondi a nuestras maniobras. Cmo qued. Para saber cuando parar la reanimacin (dao irreparable). Sirve de pronstico

POR QU EL APGAR NO SE USA COMO SCORE DURANTE REANIMACIN?

No determina : necesidad de reanimacin, cundo usarlo y qu paso a seguir. Inicio al minuto. Respuesta a la RCP.

ANTICIPACION PREPARACION EJECUCION

Evaluar respuesta del RN al nacer

SIEMPRE NECESARIO Mantener calor posicin, limpiar va area. Estmulo en el secado, administrar oxgeno si fuera necesario Establecer ventilacin efectiva. VPP con bolsa y mscara o con TET

NECESARIO MENOS FRECUENTEMENTE

Masaje cardiaco
Medicamentos

RARAMENTE NECESARIO
DR. RAUL URQUIZO A.

Reanimacin Neonatal
NACIMIENTO
Apnea o FC<100
30 SEG.

Respira, FC>100 pero ciantico Administrar O2 suplementario

Gestacin a trmino? Lquido amnitico claro? Respira o llora? Buen tono muscular? NO
30 SEG

Cianosis persistente Proveer ventilacin a presin positiva * FC < 60 FC > 60

Proporcionar calor Posicionar la cabeza, limpiar la va area *(si es necesario) Secar, estimular, reposicionar

A
30 SEG.

EVALUAR : RESPIRACION FRECUENCIA CARDIACA COLOR SATURACION OXIGENO

Proveer ventilacin a presin positiva * Administrar masaje cardiaco* FC < 60 Administrar adrenalina *
* Intubacin endotraqueal puede ser considerada

Nacimiento

Gestacin a trmino Respira o llora? Buen tono?

Si permanece con la madre

Cuidados de rutina Proporcionar calor Despejar las vas respiratorias Secar Evaluacin continua

NO
Calentar, abrir las vas respiratorias, secar, estimular

NO

30 seg.

FC < 100 Jadeo o apnea

NO

Dificultad para respirar o cianosis persistente

SI 60 seg.
VPP,SpO2, Monitoreo
Considerar posibilidad de seguimiento SPO2 Considerar posibilidad CPAP

NO
FC< 100 SI
Asegurar una adecuada ventilacin Considerar posibilidad Intubacin endotraqueal

Cuidados post resucitacin

NO

FC < 60

AAP 2011

FC < 60

SI
Masaje cardiaco coordinar VPP

FC < 60

SI
Epinefrina EV

AAP 2011

Ultimo
6

SeSecundaria o terminal
Inicio de Jadeo

Jadeo

4 2 0 20 0

Apnea Primaria

Jadeo

Respiracin regular

FC

15 0 10 0 60 50 40

[Link].
20

Asfixia
0 0 5 10

Reanimacion
15 20
ADAPTADO: Dawes y Admansons [Link]. 65: 607, 1964.

TIEMPO DESDE INICIO DE ASFIXIA (min)

QU CAMBIOS SUCEDEN AL NACER?

El fluido de alveolos es absorbido. Los vasos umbilicales son clampados. Las arteriolas pulmonares se vasodilatan, el flujo sanguneo pulmonar aumenta y el ductus arterioso se cierra.

Dr. Raul Urquizo A.

RESPIRACION INMEDIATAMENTE DESPUES DE SER ESTIMULADO ES PROBABLE QUE ESTE EN APNEA SECUNDARIA Y POR LO TANTO REQUERIRA VPP NO PERDER EL TIEMPO EN REALIZAR OTRAS MANIOBRAS

CMO SE COMPORTA EL RN EN UTERO ANTE UN COMPROMISO PERINATAL?

Respiracin Rpida Apnea Primaria Respiracin Irregular : boqueo Apnea Secundaria

EL JADEO GENERALMENTE INDICA UN PROBLEMA SIGNIFICATIVO Y REQUIERE LA MISMA INTERVENCIN QUE LA AUSENCIA DE ESFUERZO RESPIRATORIO (APNEA)

Dr. Raul Urquizo A.

EVALUAR LA FC

FC< 60

FC 60-100

FC >100

CONTINUAR VPP Y [Link]

CONTINUAR VPP

RESPIRACION ESPONTANEA SUSPENDER VPP PROVEER OXIGENO FLUJO LIBRE

Masaje Cardaco : con la Ventilacin

Coordinacin

Debe haber 120 eventos por minuto (90 compresiones y 30 ventilaciones)

Dr. Raul Urquizo A.

A.

INDICACIONES VPP por tiempo prolongado o ineficaz Cuando se realiza masaje cardiaco Aspiracin traqueal en presencia de meconio Para administrar medicamentos Sospecha de hernia diafragmtica Prematuros menor de 1000 grs.

COMPLICACIONES PROBABLES DE LA INTUBACIN

HIPOXIA BRADICARDIA/HIPOXIA

NEUMOTORAX
CONTUSIN/LACERACIN PERFORACIN INFECCIN

DE TRAQUEA O ESFAGO

Esternon

Aplicar la presin en el tercio inferior del esternn. Evitar el apfisis xifoides.

Lnea mamaria

Xifoides

Area de masaje

Puntos de referencia para masaje cardiaco

FC < 60 a pesar de la ventilacin a presin positiva efectiva durante 30 segundos

FC < 100

Proveer ventilacin a presin positiva *

FC< 60

FC >100

Proveer ventilacin a presin positiva*

Dar masaje cardiaco*
* La intubacin endotraqueal se puede considerar en diversos pasos
Circulation 2005 112 [Suppl I]: IV-188 - IV-195

INJURIA CEREBRAL
Dao inicial Necrosis o alteracin de las funciones celulares + inflamacin Dao celular Edema y necrosis (apoptosis).

INJURIA CEREBRAL EHI

Estadio I : Irritable, hiperalerta, llanto persistente, hiperreflexia. Estadio II : Compromiso de conciencia, convulsiones, hipotona, hiporreflexia. Estadio III : Ausencia de reflejos, convulsiones, coma.

Sarnat y Sarnat 1979

COMPROMISO DE ORGANOS
SNC RENAL CARDIACO GASTROINTESTINAL PULMONAR 72 % 42 % 29 % 29 % 26 %

Martin Ancel A. J. Pediatr 127: 786-93, 1995

COMO SE PRESENTA LA ASFIXIA

Injuria cerebral. Compromiso multiorgnico.

POR QU EL RN PRETERMINO ES DE ALTO RIESGO?

Disminucin de surfactante. Mayor prdida de calor. Potencialmente infectado. Alto riesgo de hemorragia intraventricular.

ENCEFALOPATA NEONATAL H-I

Ocurre en 2-4 por 1000 RN vivos 20% muere durante perodo neonatal

25% de los sobrevivientes: dficits clnicos permanentes

Qu hacer si cualquiera de estos signos vitales (respiracin, FC o color) y saturacin de oxgeno son anormales?
La accin ms efectiva e importante en la reanimacin de un neonato comprometido es da VENTILACION ASISTIDA a presin positiva con una bolsa y mascara.

INCIDENCIA
En 1 - 1.5 % de los nacimientos en la mayora de centros. En 0.5 % de los neonatos mayores de 36 semanas. Causa el 20 % de las muertes perinatales. 12 - 15 % de los afectados fallecen. De los sobrevivientes el 25% tendr secuelas

- Si no hay Frecuencia cardiaca detectable durante 10 minutos suspender la RCP -Considerar mas all de 10 minutos si hay otros factores hasta los 20 minutos

Encefalopata Neonatal (EN)

Resumen Ejecutivo

De todos los casos de EN: 25% factores de riesgo pre e intra parto 4% slo intraparto Incidencia de EN atribuible a hipoxia intraparto (sin anomalas preconcepcionales o anteparto): 2/10.000
Obstet Gynecol Abril, 2004

Alrededor del 90% de los casos de asfixia son intrauterinos. Vigilancia a la madre es crtica. Anticipacin es de gran importancia para el neonatlogo, permitindole estar preparado para la reanimacin

GENERALIDADES
Causa importante de mortalidad y morbilidad Recuperacin neurolgica total Dficit permanente Compromiso multiorgnico.

CRITERIOS CLINICOS DE ASFIXIA (Academia Americana de Pediatra)

1.- Acidemia metablica o mixta con pH menor de 7. 0 en sangre arterial del cordn. 2.- Puntaje de Apgar menor de 3 a los 5 minutos

3.- Disfuncin neurolgica temprana (estados de Sarnat) en el que incluyan convulsiones, hipotona, coma u otros signos de encefalopata hipxico isqumica.
4.- Evidencias de falla multisistmica en el perodo neonatal inmediato. Pediatr Clin N America 51 (2004) 737 745

CARACTERSTICAS ESENCIALES
AAP COMMITTEE FETUS AND NEWBORN COMMITTEE OF OB/GYN, PEDIATR 1996

3 de 4 de los siguientes criterios: 1. pH < 7.0 en sangre arterial de cordn umbilical 2. Score de Apgar 0-3 a los 5 minutos 3. Fallo multisistmico 4. Encefalopata Hipxico Isqumica

El diagnstico de asfixia perinatal slo puede hacerse

AAP 1992 Guidelines for Perinatal Care

CARACTERISTICAS ESENCIALES
Evento o condicin durante el perodo perinatal que reduzca severamente la entrega de oxgeno y conduzca a acidosis. Y que adems cause un intercambio gaseoso alterado y una disminucin en la perfusin tisular, provocando una falla orgnica.

CRITERIOS PARA DEFINIR UN EVENTO HIPOXICO AGUDO INTRAPARTO

1. CRITERIOS ESENCIALES (Deben estar todos). 2. CRITERIOS COLECTIVOS que sugieren ocurrencia del evento durante el parto.
ACOG, AAP Enero 2003

CRITERIOS ESENCIALES - DEBEN ESTAR TODOS pH < 7 y EB > 12 mmol/dl. EHI aparicin temprana en RN > 34 sem. Parlisis cerebral de tipo cuadripljico o disquintico. Exclusin de otras etiologas identificables (Trauma, infeccin, trastornos de la coagulacin, etc.)

CRITERIOS COLECTIVOS QUE SUGIEREN OCURRENCIA INTRAPARTO

Evento centinela (pre - intra - post). Bradicardia fetal sbita y sostenida o ausencia de variabilidad de la FC fetal. APGAR de 0 - 3 ms all del 5 minuto. Falla multiorgnica dentro de las 72 horas. Estudios de imagen que muestren lesiones cerebrales no focales agudas.

COMPROMISO MULTISISTEMICO
SNC
Encefalopata Hipxico-isqumico, infarto, hemorragia intracraneal, secrecin inapropiada hormona antidiurtica, muerte cerebral.

CV

Miocardiopata hipxica, isquemia, insuficiencia mitral o tricuspdea, hipotensin, choque, arritmias.

HTTP, aspiracin de meconio, hemorragia pulmonar, pulmn de choque, dficit de surfactante.

PULMONAR

COMPROMISO MULTISISTEMICO
RENAL
Necrosis tubular aguda o cortical, hematuria, proteinuria, mioglobinuria, sndrome de vejiga asfixiada.

Hemorragia suprarrenal. SUPRARRENAL ECN, perforaciones, lceras con hemorragias, necrosis. Hgado: aumento de enzimas, GASTROINTESTIN hiperamonemia. AL

COMPROMISO MULTISISTEMICO
METABOLICO
Hipoglicemia, hipocalcemia, acidosis, hiperpotasemia, alteracin de termorregulacin.

HEMATOLOGICO PIEL

Plaquetopenia, CID.
Necrosis grasa subcutnea

GRACIAS
Dr. Raul Urquizo A.