Edema Agudo de Pulmn
Generalidades: Descrito por primera vez en 1819 por el Mdico francs Renato T. Jacinto Laennec. El Edema Agudo Pulmonar (EAP) no es en s una enfermedad, pero frecuentemente es una complicacin de alguna otra anormalidad, la cual puede tener origen en el pulmn, o ms comnmente en rganos extrapulmonares, particularmente el corazn. El EAP constituye una verdadera urgencia mdica y por ello debe identificarse rpidamente para instalar el tratamiento de manera oportuna.
Edema Agudo de Pulmn
Generalidades: Puede ser de origen cardiognico o no cardiognico. Edema de origen cardiognico: un fallo en el bombeo hace que la sangre retroceda a la circulacin pulmonar. Cuando la presin hidrosttica capilar pulmonar supera la presin osmtica coloidal, el lquido es impulsado fuera de los capilares pulmonares hacia el espacio intersticial y el alvolo. Edema de origen no cardiognico: las paredes de las clulas capilares pulmonares se vuelven ms permeables.
Edema Agudo de Pulmn
Generalidades: Constituye una de las urgencias ms graves en pacientes con enfermedades del corazn izquierdo. Ocurre por aumento de la presin capilar pulmonar secundaria a la estenosis mitral o insuficiencia cardiaca izquierda, de ah que se le conozca como edema pulmonar cardiognico
Edema Agudo de Pulmn
Fisiopatologa: Es el acumulo excesivo de lquido extravascular en el pulmn, ya sea en el intersticio (edema intersticial) o en el alvolo (edema alveolar). Similar a la formacin del edema en tejidos subcutneos. Para mantener seco el intersticio pulmonar interrelacionan varios mecanismos, los cuales al funcionar mal o estar superados por un exceso de lquidos, el edema tiende a acumularse.
Edema Agudo de Pulmn
Fisiopatologa: 1. Presin osmtica (PO) del plasma superior a la presin capilar pulmonar (PCP): Normal la PCP es de 7 a 12 mm Hg, la PO es de 25 mm Hg, por lo que esta fuerza tiende a impulsar el lquido de regreso a los capilares. 2. Tejido conjuntivo y barreras celulares relativamente permeables a las protenas plasmticas: La presin hidrosttica acta a travs del tejido conectivo y la barrera celular, en condiciones normales son relativamente impermeables a las protenas plasmticas.
Edema Agudo de Pulmn
Fisiopatologa: 3. Extenso sistema linftico: el pulmn posee una extensa red linftica que puede aumentar su flujo hasta 5 a 6 veces cuando se encuentra con un exceso de agua en el intersticio pulmonar.
Edema Agudo de Pulmn Causas
Cardiognicas: Comunes: Insuficiencia ventricular izquierda. IAM. Arritmias cardiacas. Choque cardiognico. HTA. Miocardiopata. Menos comunes: Enf. de la vlvula mitral (EM). Cor pulmonale. Trombosis de la A. I. Mixoma auricular izquierdo. No Cardiognicas: Comunes: Sepsis. Transfusiones mltiples. Aspiracin contenido gstrico. Embolia grasa (Fx hueso largo) Neumona. Contusin pulmonar. Menos comunes: Pancreatitis. Sobredosis barbitricos u opiceos. Admn. rpida lquidos I. V. Quemaduras. Inhalacin gases txicos. C. I. D. Edema pulmonar neurognico.
Edema Agudo de Pulmn valoracin respiratoria
Respiracin laboriosa. Disnea (el edema dificulta la distensibilidad pulmonar y hace difcil la expansin pulmonar). Hipoxemia (deterioro en intercambio gaseoso). Hipoxia con hipocapnia (hiperventilacin) resultando alcalosis respiratoria. Taquipnea en respuesta a la hipoxia. Crepitantes y sibilancias inspiratorias, producidas por el aire al pasar por vas areas llenas de lquido.
Edema Agudo de Pulmn Valoracin cardiovascular.
Taquicardia y aumento de la TA, para compensar el dficit de aporte de O2, el simptico aumenta FC y vasoconstriccin. Distensin de venas yugulares. Esputo espumoso teido de sangre, secundario a la presin unos vasos pulmonares se rompen, pasando los G. R. Piel plida, fra y sudorosa, para conservar el O2, se deriva sangre desde la piel hacia rganos vitales.
Edema Agudo de Pulmn
Valoracin cardiovascular: Tercer ruido cardiaco (ritmo de galope), producido por la entrada rpida de la sangre al ventrculo al principio de la distole, dando distensin y vibraciones. Nivel de conciencia: Agitacin y nerviosismo. Ansiedad, al no poder respirar y sensacin de ahogo.
Edema Agudo de Pulmn Cuadro Clnico.
Exploracin fsica: Angustiado, inquieto. Con dificultad para hablar por la intensa disnea. Sentado, no tolera el decbito. FR alta, de 30 a 40 por min. Respiracin superficial. Taquicardia. TA elevada, incluso en pacientes que no se conocan como hipertensos.
Edema Agudo de Pulmn Cuadro Clnico.
Exploracin fsica: La piel puede estar fra, pegajosa y hmeda. En ocasiones cianosis. En trax se observa el empleo de los msculos accesorios de la respiracin (tiros intercostales). Estertores audibles a distancia, no necesario estetoscopio. Tos con esputo espumoso y asalmonelado.
Edema Agudo de Pulmn Cuadro Clnico
Exploracin fsica: Precordio se dificulta la auscultacin debido a la taquicardia y a los ruidos respiratorios. Deber buscarse intencionadamente ritmo de galope (S3), para establecer el diagnstico de I. C. Si se ausculta ritmo de Duroziez se har el diagnstico de Estenosis mitral.
Edema Agudo de Pulmn Cuadro Clnico.
Radiografa de trax: Es el estudio ms til en conjunto con la historia clnica. Muestra la imagen correspondiente al edema alveolar como una opacidad diseminada en ambos campos pulmonares. Cuando los grados de HVCP son menores se podran observar otros datos: redistribucin d flujos a los vrtices, cisura interlobar visible, lneas B de Kerley o un moteado fino difuso y en ocasiones la imagen en alas de mariposa. La cardiomegalia orienta al diagnstico de I. C.
Edema Agudo de Pulmn Cuadro Clnico
Radiografa de trax: La ausencia de cardiomegalia orienta al diagnstico de disfuncin diastlica. Tener en cuenta en la toma de la tele de trax, que son pacientes graves, en reas crticas, con equipo porttil, en AP, menor distancia que las radiografas habituales, lo que ocasiona una mayor distorsin de la silueta cardiaca, no permitiendo evaluar correctamente el corazn. Electrocardiograma: Ayuda a identificar la posible cardiopata subyacente o los factores desencadenantes: Ejem. IAM, taquiarritmia, F. A., etc.
Edema Agudo de Pulmn Cuadro Clnico
Derrame pleural
Imagen tpica de I. C.
Edema intersticial
Edema agudo de pulmn
Edema Agudo de Pulmn Diagnstico diferencial
Cardiognico No cardiognico
Valoracin clnica
Estado de bajo gasto (extremidades fras) Galope ventricular / Aumento de presin venosa yugular (PVY) Crepitantes hmedos Estado de gasto alto (extremidades calientes) No galope, no aumento de PVY
Crepitantes secos, sibilancias. Datos de enfermedad primaria (sepsis, txicos, traumatismo, aspiracin).
Exmenes de laboratorio
Radiografa: Cardiomegalia, distribucin perihiliar Presin capilar pulmonar > 18 mm Hg Protenas lquido pleural / suero < 0.5 No cardiomegalia, puede tener distribucin perifrica Presin capilar pulmonar < 18 mm Hg Protenas lquido pleural / suero > 0.7
Edema Agudo de Pulmn Tratamiento.
1. 2. 3.
El manejo teraputico tiene tres objetivos: Disminuir la presin venocapilar. Mejorar la ventilacin pulmonar. Tratamiento de la enfermedad causal.
Edema Agudo de Pulmn Tratamiento.
Primera lnea de accin: Sentar al enfermo al borde de la cama, con las piernas pendientes, para disminuir el retorno venoso. Oxigenoterapia, colocar mascarilla con flujo de 5 a 6 lt min., de no haber mejora cambiar por mascarilla con reservorio (proporciona O2 al 90 100 %). Se agrega PEEP y CPAP en ventilacin espontnea o con la intubacin endotraqueal. Tener acceso venoso. Monitorizacin cardiaca.
Edema Agudo de Pulmn Tratamiento.
Primera lnea de accin: Indicaciones para intubacin endotraqueal: PaO2 no se mantiene mayor de 60 mm Hg con FIO2 del 100 %, signos de hipoxia cerebral (letargia, obnubilacin), si se incrementan los niveles de PaCO2 o incremento progresivo de la acidosis. Signos y sntomas de choque y TAS <70 a 100 mm Hg: iniciar infusin de Dopamina a dosis de 2.5 a 20 ug/kg/min (gamas), en caso de requerirse ms de 20 gamas para mantener la TA, iniciar Norepinefrina y disminuir la Dopamina. Si TAS entre 70 y 100 mm Hg sin signos y sntomas de choque: Dobutamina en infusin de 2 a 20 gamas.
Edema Agudo de Pulmn Tratamiento.
Primera lnea de accin: Una vez que la TAS > 100 mm Hg se puede iniciar Nitroglicerina, la cual segn muchos estudios es el agente ms importante en el manejo del EAP, ya que inhibe el retorno venoso por su efecto sobre la capacitancia venosa (reduce la precarga), al mismo tiempo disminuye las RVS y facilita el vaciamiento cardiaco (reduce la postcarga). La NTG SL, el aerosol oral o la Isosorbida oral permiten iniciar la administracin de NTG entanto se coloca una lnea I.V.
Edema Agudo de Pulmn Tratamiento.
Primera lnea de accin: Furosemide: I. V., 0.5 a 1 mg/Kg, a los 5 min. causa decremento inmediato del retorno venoso elevando la capacitancia venosa, cada de la presin de llenado del V. I. y mejora de los sntomas. Produce diuresis varios min. despus hasta alcanzar su pico de accin a los 30 a 60 min. Sulfato de morfina: 2 a 8 mg I. V. si la TA es > 100 mm Hg, causa vasodilatacin venosa, reduciendo el retorno venoso (precarga), y reduce la postcarga mediante vasodilatacin arterial. Adems tiene efecto sedante, reduce la actividad respiratoria y musculoesqueltica. Uso de torniquetes rotatorios (sangra seca): no brinda beneficio.
Edema Agudo de Pulmn Tratamiento.
Segunda lnea de accin: Los paciente a veces responden a la primera lnea de accin y no requieren medidas adicionales. Se puede iniciar la segunda lnea con menor urgencia que la primera. La NTG encabeza la 2 lnea, se debe adecuar la dosis en funcin de la respuesta hemodinmica, los otros medicamentos de segunda lnea, se iniciarn segn el estado hemodinmico del paciente: Nitroprusiato de Na: 0.1 0.5 gamas, si TAS > 100 mm Hg Dobutamina: 5 20 gamas si TAS > 100 mm Hg. Dopamina: 5 10 gamas si TAS < 100 mm Hg.
Edema Agudo de Pulmn Tratamiento.
Tercera lnea de accin: Se reserva para los pacientes con falla de bomba y EAP, sin respuesta a las dos lneas anteriores o quienes presentan complicaciones especficas. Muchas de las acciones tomadas en este punto requieren monitorizacin hemodinmica invasiva en la UCI.
Edema Agudo de Pulmn Tratamiento.
Tercera lnea de accin: Milrinona: dosis de carga de 50 ug/Kg, dosis de mantenimiento de 0.375 7.5 gamas. Potente inotrpico y vasodilatador. Aminofilina: 3 5 mg/ Kg dosis inicial, mantenimiento de 0.3 0.5 mg /Kg, produce broncodilatacin, venodilatacin, diuresis, puede causar arritmia. Levosimendan: dosis de carga de 12 ug/Kg en 10 min., continua con infusin de 0.05 0.02 gamas. Calciosensibilizante, aumenta la contractilidad ventricular sin aumento del consumo de 02, vasodilatacin coronaria y sistmica.
Edema Agudo de Pulmn Tratamiento.
Tercera lnea de accin: Digoxina: si existe FA o TSV. Dobutamina, Dopamina. Terapia tromboltica. ICP (Angioplasta + Stent). BIACP. Tratamiento quirrgico (valvuloplasta, Bypass, Trasplante cardiaco).
