HISTORIA CLINICA GINECOLGICA
Dra. Climaco Miranda Huancahuari Hospital Docente el Carmen
La evaluacin ginecolgica comienza con una serie de preguntas (historia clnica ginecolgica) que, en general, se centran en el motivo de la visita .
ANAMANESIS GINECOLGICA
ANTECEDENTES : Datos generales : Nombre. Edad. Profesin. Estado civil. Religin Antecedentes familiares : De abuelos, padres, hermanos y eventualmente de la pareja (enfermedades crnicas y metablicas; hipertensin; tumores malignos; ginecopatas y mastopatas benignas; gemelaridad; malformaciones y defectos congnitos y/o hereditarios; infertilidad, etc.).
Antecedentes personales : Generales : Grupo y Rh. Antecedentes mdicos y quirrgicos. - Alergias. - Transfusiones. - Medicaciones habituales y hbitos
Ginecolgicos : Menarquia. Menopausia. Frmula menstrual; caracteres menstruales. Anticoncepcin. Ginecopatas e intervenciones ginecolgicas.
Obsttricos :
-gesta. -para (caractersticas del parto). Otros : Aborto, embarazo ectpico, etc. Caractersticas del RN. Puerperio y lactancia
MOTIVOS ESPECIFICOS DE CONSULTA
Dolor : Localizacin : Hipogastrio (uterino). Fosas ilacas (anexial). Punto ovrico. Sacralgia (irradiado; tero-sacros, ortopdico). Tipo : Clico (vscera hueca). Contnuo (distensin, compresin, inflamacin, isquemia). Formas especiales : Dismenorrea. Tensin premenstrual. Dispareunia (coitalgia coitorragia). Disconfort vulvo/perineal; escozor; prurito
Flujo (leucorrea) : Aumento fisiolgico : Claro; no ftido; no pruriginoso . Ovulacin. Embarazo Excitacin sexual. Aumento patolgico : Coloreado; ftido; pruriginoso o urente Colpitis (vaginitis). Trichomoniasis. Candidiasis. Vaginosis. Otras.
Transtornos hemorrgicos (relacionados o no con la menstruacin) : Eumenorrea : Regla normal. . Intervalo : 21 a 35 das. Duracin : 3-76 das. Intensidad : 30 a 80 ml Transtornos del intervalo : Polimenorrea : f,r,<21 das, d y c N Oligomenorrea : i, Mayor 35 das Menorragia o Hipermenorrea : 7 ms das, o abundante ms de 80ml , intervalos regulares. Hipomenorrea: escasa a intervalos regulares. Amenorrea secundaria >6 meses. Amenorrea primaria : Ausencia de menarquia.
Sensacin de bulto : En hipogastrio. En genitales externos : Distopias (prolapsos; colpoceles). Inflamatorios. Incontinencia urinaria : De stress : I, II III grados. De urgencia.
POPQ: PELVIC ORGAN PROLAPSE QUANTITATION
Lesiones vulvares : Inflamatorias. Distrficas. Premalignas y malignas. Consulta de reproduccin : Esterilidad/infertilidad. Planificacin familiar. Hirsutismos y virilizaciones. Consulta de mastologa. Consulta de diagnstico precoz del cncer genital. Disfunciones sexuales. Sintomatologa urolgica y/o digestiva asociadas
EXPLORACION CLNICA EN GINECOLOGA
MORFOGRAMA . Tipologa general de la mujer y evaluacin de los caracteres sexuales secundarios (genitales) y terciarios (desarrollo mamario; distribucin de la grasa; pilificacin).
INSPECCIN PALPACIN, PERCUSIN ABDOMINALES. Inspeccin : -Abombado o deprimido. Pndulo, relajado, etc. -Asimetras localizadas. -Tejido graso y su distribucin. -Presencia de cicatrices, pigmentaciones o estras. -Vascularizacin superficial. -Herniaciones. -Sealamiento de puntos dolorosos
Palpacin : Sistemtica con la paciente en decbito : -Presencia o no de tumoraciones : Valorar si son intraabdominales o de la pared abdominal. -Sensibilidad dolorosa. -Reflejos de defensa. Depresibilidad. -Distasis musculares. -Hepatoesplenomegalias. -Palpacin renal.
Percusin : -Diferenciacin de reas timpnicas y mate. -Niveles de colecciones lquidas. -Signo de la oleada.
PALPACIN INGUINAL. EXAMEN MIEMBROS INFERIORES. Palpacin inguinal : Sobre todo en busca de adenopatas y hernias. Miembros inferiores : Edemas y transtornos de la circulacin de retorno. -Problemas flebticos. -Fenmenos compresivos
EXPLORACIN DE GENITALES EXTERNOS : En posicin ginecolgica
Inspeccin de la vulva : Hay que valorar : -Desarrollo. -Trofismo. -Signos de virilizacin (cltoris de >1 cm). -Pilificacin. -Separacin de labios e inspeccin del introito. -Himen. -Perin : Longitud, estado, desgarros, cicatrices, lesiones, etc.
rganos genitales externos de la mujer
Palpacin de la vulva : -Labios mayores. -Glndulas re Bartholino. -Regin suburetral. Biopsia de vulva : Ante toda lesin dudosa que no responda a tratamiento a corto plazo.
ESPECULOSCOPIA : La visin directa del cuello uterino y conducto vaginal puede realizarse empleando valvas no articuladas o espculos autoestticos, (de metal o desechables).
Recoleccin de clulas cervicales para una Pap
Evaluaremos : OCE de nulpara (redondo) o multpara (rasgado). Epitelizacin uniforme. Anomalas de forma, tamao, situacin. Lesiones rojas (eritroplasias) o blancas (leucoplasias). Lesiones exofticas. Lesiones ulceradas. Procesos inflamatorios. Aspecto del moco cervical y del flujo vaginal que lo envuelve. En caso de lesiones localizadas conviene expresar su posicin mediante un sistema horario ([Link]. lesin en posicin entre 3 y 5 horarias).
Pruebas complementarias : . Toma para anlisis del flujo en fresco. Colposcopia. Toma citolgica.
Biopsia de cuello uterino. Histerometra. Biopsia endometrial/microlegrado. Pequeas intervenciones ambulatorias : Electrocoagulacin cervical. Criocoagulacin cervical. Laserterapia. Culdocentesis.
TACTOS GINECOLGICOS : Tacto vaginal uni o bidigital, a travs de vagina, podemos comprobar su localizacin, longitud, tamao, consistencia, dilatacin del canal, dolor a la movilizacin, etc.. Igualmente podemos valorar las caractersticas tambin de posibles tumoraciones asociadas.
Tacto bimanual : En ginecologa la mano exploradora hbil ser la abdominal, en Obstetricia ser lavaginal. Exploracin genital completa (cuello, cuerpo uterino y anexos). tero : Posicin (anteversin, retroversin, indiferente), forma, tamao, dureza, movilidad, sensibilidad. Anexos : Apreciar engrosamientos, tumoraciones, empastamientos, dureza, sensibilidad, fijacin. La tumoracin ovrica se movilizar independientemente del tero (diagnstico diferencial con las tumoraciones uterinas). Douglas : Ocupacin, dolor.
Tacto rectal : Para valoracin sobre todo de parametrios y ligamentos posteriores (tero-sacros). Tacto alternativo tambin en mujeres vrgenes. Parametrios : Valorar fibrosis, retracciones, infiltraciones o afectacin por tumoraciones y sus caractersticas. Valoracin de tabique recto-vaginal, ligs. tero-sacros y Douglas
Tacto recto-vaginal : Valoracin fundamentalmente del tabique rectovaginal.
