SINDROME CONFUSIONAL AGUDO
DELIRIUM
Sheyla M. Rivera Cavero MR1 Psiquiatra Hospital San Jos
INTRODUCCIN
El delirium o sndrome confusional agudo es una alteracin aguda del estado mental evidenciado principalmente en ancianos pero que puede encontrarse en personas menores secundario a una o mas causas subyacentes. Conocido tambin como sndrome cerebral orgnico agudo, falla cerebral aguda, encefalopata txica, sndrome mental orgnico agudo, entre otras.
Criterios del DSM-IV 1. Alteracin de la conciencia con disminucin de la capacidad para centrar, dirigir o mantener la atencin 2. Cambio en las funciones cognitivas (dficit de memoria, desorientacin, alteracin del lenguaje) o presencia de una alteracin perceptiva que no se explica por la existencia de una demencia previa 3. La alteracin se presenta en un corto perodo (habitualmente en horas o das) y tiende a fluctuar a lo largo del da 4. Demostracin a travs de la historia, de la exploracin fsica y de las pruebas de laboratorio de que la alteracin es un efecto fisiolgico directo de una enfermedad mdica, por intoxicacin o abstinencia de sustancias o debido a mltiples etiologas
Definicin de Delirium CIE 10 1. Alteracin de la conciencia y la atencin (de obnubilacin al coma; reducida capacidad para dirigir, focalizar, sostener o cambiar la atencin). 2. Alteracin global del rea cognitiva (distorsiones perceptuales, ilusiones, alucinaciones -generalmente visuales-, imposibilidad de pensamiento abstracto y comprensin, afeccin de la memoria reciente pero no la pasada, desorientacin temporo-espacial). 3. Alteraciones psicomotoras (hiper o hipoactividad, cambios impredecibles, verborragia o apata, reacciones de miedo).
4. Desrdenes del ciclo sueo- vigilia (insomnio, inversin del ciclo, somnolencia diurna, empeoramiento de los sntomas por la noche).
5. Disturbios emocionales (depresin, ansiedad, temor, irritabilidad, euforia, apata).
Prevalencia
Frecuente INFRADIAGNOSTICADO
Fisiopatologa
Desbalance entre los neurotransmisores excitatorios e inhibitorios favorecidos por cambios en el microambiente neuronal
Acetilcolina Dopamina Glutamato Serotonina Citoquinas Eje hipotalamo-hipofisis-adrenal Triptofano Fenilalanina Melatonina Cortisol (estrs)
NEUROTRANSMISORES
dopamina endgena agitacin, ilusiones Ach endgena desorientacin dficit de memoria
alucinaciones
Serotonina, histamina, glutamato, GABA. Triptfano, citokinas, endorfinas.
Subtipos
Forma hiperactiva (hiperalerta o agitante) 15-25% Marcada confusin y desorientacin, agitacin, ilusiones y/o alucinaciones (visuales), delirios paranoides y en ocasiones excitacin psicomotriz Dx Forma hipoactiva (hipoalerta o letrgica) 20-60% Moderada confusin y desorientacin, sedacin, apata, tendencia a la somnolencia Poco dx Mixta 40-50% Formas normoactivas Poco frecuentes.
TIPOS DE DELIRIUM
Hiperactivo Aumento de la actividad motora, se confunde con ansiedad. 25 % de casos. Fcil diagnstico y mejor pronstico Hipoactivo Actividad motora disminuida, confundido con depresin, 25% de casos, subdiagnsticado.
Delirium
Mixto Sintomas de hiper o hipoactividad. 35% de casos. Mas comn.
Normal Con actividad motora normal, 15% de casos
Etiologa
Multifactorial
30%
ANTICOLI NRGICOS
ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS TOBRAMICINA, CLINDAMICINA ANTIPARKISONIA NOS TIORIDAZINA, CLORPROMAZINA, OLANZAPINA
Diagnstico CLINICO
CONVERSAR CON EL PTE!!!
FAMILIARES CUIDADORES FLUCTUANTE
UNICA MANIFESTACION DE ENFERMEDAD GRAVE
CAM (Confusion Assessment Method)
1. Comienzo agudo y curso fluctuante Ha observado un cambio agudo en el estado mental del paciente? 2. Alteracin de la atencin El paciente se distrae con facilidad y/o tiene dificultad para seguir una conversacin? 3. Pensamiento desorganizado El paciente manifiesta ideas o conversaciones incoherentes o confunde a las personas? 4. Alteracin del nivel de conciencia Est alterado el nivel de conciencia del paciente? (vigilante, letrgico, estuporoso)
Para el diagnstico de delirium son necesarios los dos primeros criterios y por lo menos uno de los dos ltimos
SENSIBILIDAD 94-100% ESPECIFICIDAD 90-95%
Anamnesis: drogas, alcohol, depresin, demencia, enf crnicas, fiebre, medicacin Examen fsico: signos vitales, hidratacin, piel, focos infecciosos, apariencia general, aliento
Examen neurolgico (foco?)
Rx trax ECG Hemograma Ionograma Funcin renal Glucemia Gasometra arterial Orina completa Urocultivo
LCR TAC/RMI craneal EEG
Diagnstico diferencial
SME CREPUSCULAR FOCO NEUROLOGICO ESTATUS EPILEPTICO NO CONVULSIVO DEMENCIA DEPRESION MANIA ESQUIZOFRENIA
Curso
Muy variable Recuperacin completa Evolucin a estupor, coma, muerte Deterioro cognitivo crnico
COMPLICACIONES: cadas (fx, hematoma subdural), declinacin funcional (inmovilizacin), incontinencia esfinteriana, escaras, aumento institucionalizacin
Pronostico
MAL PRONOSTICO Mortalidad elevada
72% Alta hospitalaria 46% Al mes 13% A los 3 meses
TRATAMIENTO DEL DELIRIUM.
El tratamiento del delirium es el de las causas subyacentes.
TRATAMIENTO.
Prescribir medicamentos para los sntomas
Dar medidas bsicas de soporte u control ambiental
Identificar y tratar la causa de base.
El manejo general es esencial, busca estabilizar signos vitales, facilitar el uso de medicamentos y toma de exmenes, adems de crear un ambiente que facilite la orientacin, disminuya la agitacin y promueva la tranquilidad.
Hidratacin adecuada.
Mejorar el estado nutricional.
Comodidad para evacuacin intestinal y urinaria.
Compaa permanente de familiares.
Habitaciones individuales e iluminadas adecuadamente.
Calendario y reloj visibles para el paciente.
Control del ruido y estmulos molestos.
Tratamiento Causa subyacente Fc desencadenantes
PREVENCIN
Medidas preventivas y recomendaciones
Oxigenacin adecuada del SNC: Sat de O2 > 90%, PAS > 90 mmHg, Hto > 30% Equilibrio hidroelectroltico: Na, K, glucosa, hidratacin Control de la miccin y la defecacin: asegurar deposiciones cada 48 hs, retirar sonda vesical, cuidar y proteger la piel en casos de incontinencia Aporte nutricional adecuado: reponer prtesis dentaria, posicin adecuada para la alimentacin, suplementos nutricionales orales, alimentacin enteral Orientacin: orientar al paciente en tiempo y espacio diariamente, mantener el mismo equipo teraputico, colocar fotos familiares en la habitacin Actividades teraputicas: actividades de estimulacin cognitiva, optimizacin del ambiente, reloj y calendario, radio o equipo de msica, evitar objetos innecesarios en la habitacin Visin y audicin: anteojos, audfonos Sueo: medidas no farmacolgicas (bebidas tibias, masajes relajantes, tcnicas de respiracin, adaptar horarios de medicacin y estudios), reducir ruidos y luz ambiental Movilizacin y rehabilitacin precoces: movilizacin en el primer da postoperatorio, caminatas, knt motora Confort y proteccin: evitar la inmovilizacin forzada, colocar proteccin en las ventanas, camas con barandas, familiares en horarios nocturnos, cuidadores conocidos, evitar salas con muchos pacientes. Medicacin: suspender medicacin innecesaria, evaluar interacciones medicamentosas, evaluar efectos adversos
Tratamiento farmacolgico
Excitacin psicomotriz Alucinaciones Alteracin severa del ciclo sueo vigilia
Abstinencia alcohol/sedantes
GRACIAS
