ASMA

Hernn Corts R. Internado medicina - Rotacin UAPP / Respiratorio Diciembre 2011

CC
Pcte 64 a, antec HTA controlada con HCT 25mg + Enalapril 10mg/d hace 5 aos. Bronquitis a repeticin en la infancia. Refiere > cansancio intermitente ltimas semanas sin causa aparente. Tos seca 2 semanas. Otros Meds: AAS 100 mg/d ocasional. Tabaco (-): fum desde 18 a 25 aos aprox 5 cig/d. Trabaja 30 aos como albail. Sin mascotas. Nada en balneario municipal 3 veces x semana. Examen fsico destaca plipos nasales. Cardiopulmonar normal. IMC 24.

Introduccin
Enfermedad crnica ms frecuente a nivel mundial.

Prevalencia en aumento mayora pases.

Consultas de adultos por causas respiratorias ~20% APS indpte de estacionalidad. En Chile pobl. infantil ~10% (14 aos). Posible tendencia. 1 a 3% consultas en SU entre 15 a 44 aos x crisis bronquiales obstructivas. > en AM Principal causa individual de ausentismo laboral y escolar de jvenes. ley N 19.966 GES
<15 aos: 2 rgimen, 2007

FP
Trastorno inflamatorio crnico

Hiperreactividad

Obstruccin al flujo de aire (broncoconstriccin, tapones de moco y aumento de la inflamacin)

Medicine. 2010;10(64):4400-7

Factores de Riesgo
Alrgenos (caros polvo, animales, cucarachas, plen y moho)

Irritantes ocupacionales

Humo tabaco

Infecciones respiratorias virales

Ejercicio

Irritantes qumicos y medicamentos (AAS, BB).

Diagnstico
CC Sibilancias, dificultad respiratoria Opresin torcica tos

Espirometra

mide la limitacin al flujo de aire y su reversibilidad

Aumento de ms 12% en el FEV1 (o 200ml) luego de la administracin de un broncodilatador.

Peak flujo espiratorio (PFE)

Una mejora en 60L/min luego de utilizar un broncodilatador inhalado

Variacin diurna en el PEF de ms de un 20%

Diagnstico
Pruebas de hiperreactividad bronquial
Histamina, manitol o prueba de ejercicio. **Metacolina <16 mg/ml cada >20% del VEF1.

En pacientes con pruebas de funcin pulmonar normales

Pruebas cutneas para alrgenos y mediciones de IgE sricos

Presencia de alergias aumenta la probabilidad del diagnstico de asma

Permite identificar factores de riesgo

Radiografa de Trax

Exclusin de diagnsticos diferenciales

Signos de atrapamiento areo si paciente est muy obstruido.

Retos Diagnsticos
Asma con tos atpica
Predominio nocturno Sntoma nico

Broncoconstriccin inducida por el ejercicio

Como nica causa

< 5 aos AM Asma ocupacional

ley 16.744

Diagnsticos Diferenciales
EPOC ICC TEP

Obstruccin mecnica VA

Tos 2 frmacos

Disfuncin cuerdas vocales Descarga posterior rinitis

HRB 2 a infeccin viral

RGE

Clasificacin de la severidad del asma

Sntomas diurnos Despertar por asma
No

VEF1 o FEM (% terico)

>80% Variabilidad<20% >80% Variabilidad <2030% >60% y <80% Variabilidad>30% <60% Variabilidad>30%

Intermitente

< 1 vez/semana

Persistente Leve

>1 vez/semana y < 1 vez/da Diarios

No

Persistente Moderado Persistente Severo

Ocasionales

Continuos

Habituales

Clasificacin por niveles de control

Control: 4 pilares
RMP adecuada. Id. y reducir la exposicin a FR.

Control de manifestaciones clnicas

Tto y monitoreo asmtico.

Exacerbaciones.

RMP

Evitar FR
Uso medicamentos correctamente. Entender diferencia entre controladores y de rescate.

Monitorizar el control por sntomas, y si esta disponible, PEF.

Reconocer los signos de empeoramiento Buscar ayuda medica oportuna

FR
Mejorar control y reducir n medicamentos Evitar los potenciales factores de riesgo moderada a severa: vacuna influenza anual

Actividad fsica

Medicamentos Controladores
Disminucin de los marcadores inflamatorios de la va area Disminucin de la hiperreactividad bronquial

Glucocorticoides inhalados: dosis mnimas una vez que est estable, utilizar aerocmaras y enjuage bucal posterior al uso.

Disminuye la intensidad de los sntomas, mejora del control del asma y la calidad de vida Mejora del FEM y espirometra

Medicamentos de rescate
Utilizados para tratar los sntomas agudos y las exacerbaciones. Previene broncoconstriccin inducida por ejercicio.

BAAC (evidencia A) > accin 3-5 min, pocos efectos cardiovasculares

No se recomienda su uso a largo plazo en un esquema regular. Indicador til de la actividad y control de la enfermedad.

DROGA SALBUTAMOL (SBT) SBT+IPRATROPIO

NOMBRE COMERCIAL AEROLIN FESEMA SINASMAL COMBIVENT SALBUTRAL

LAB GSK ETEX LCH BOERINGER I D&M GSK LCH CHEMOPHAR BOERINGER I D&M BOERINGER I BOERINGER I LCH ASTRA ZENECA

PRESENTACION

$ REF. 8500 7000 4500 5500 20000 7500 2000 10000 5500 9500 5000

100 mcg x 200

100/21 mcg

SBT+ BECLOMETASONA IPRATROPIO

VENTIDE HEROLAN genrico ATROVENT AEROTROP

20 mcg x 200 20 mcg x 250 50/20 mcg

FENOTEROL+ IPRATROPIO BUDESONIDA

BERODUAL INFLAMMIDE BUDASMAL

200 mcg 80-160-320/ 4.5-9

9000 30000

BUDESONIDA+ FORMOTEROL

SYMBICORT

VANNAIR FLIXOTIDE
BREXOTIDE SERETIDE

16-22000 50-250 X 60-120

25/50-125-250 x 60 -360

FLUTICASONA
FLUTICASONA+ SALMETEROL

GSK
ETEX GSK

18-35000
20-32000 24-70000

Criterios para derivar al especialista

Si no es posible confirmar el diagnstico de asma en APS en un pcte con sospecha clnica fundada.

Si pcte no responde a pesar del tto adecuado con 2 agonista y corticoides inhalatorios en dosis estndar.

Si pcte presenta 2 o ms crisis obstructivas en el ltimo trimestre pese a estar con tratamiento adecuado con 2 agonista y corticoides inhalatorios. Pctes con perfil de riesgo: antecedentes de crisis que requirieron ventilacin mecnica, antecedente de paro cardio respiratorio, que requirieron hospitalizacin fueron de difcil manejo en APS. Asma en embarazo, asma ocupacional y asma e intolerancia por el AAS y AINES

Monitorizacin
Control en paciente en que se ha modificado tratamiento (dosis, step): 1 mes

Control paciente nuevo: 1-3 meses

Control en paciente postmanejo de una exacerbacin: 15 das a 1 mes

Control Peridico: 3-6 meses

Signos y sntomas

Funcin pulmonar: Espirometra / FEM

Calidad de vida o estado funcional Exacerbaciones de asma Tratamiento: Adherencia, efectos adversos

Componente 4: Exacerbaciones
Disnea progresiva, tos, sibilancias, opresin pecho.
Potencialmente mortal. Hogar las leves; moderadas y graves en SU.

Pacientes con alto riesgo de mortalidad en relacin al asma

Previa intubacin o VM

Comorbilidades: enf. CV, otras enf. pulmonares crnicas.

Uso actual o interrupcin reciente GCC

Asistencia a urgencia producto del asma ult ao Dependientes de B2 agonistas de accin rpida

Antec. Psicosociales, Psiquitricos y de $ de tto.

Manejo en el Hogar
Educacin (reconocer signos de deterioro, FEM, Plan de accin escrito)
Evita retrasos

Aumentar frecuencia de los BAAC

Disminuye progresin Entrega a los pacientes control sobre su enfermedad.

Inicio de Corticoides sistmicos, aumentar dosis de CI

Aumentar la intensidad del tratamiento diario, por 1-2 das en Moderada; 3-4 das en Severas.

Manejo SU
Mantener saturacin >90%, monitorear saturacin O2.

O2
**Bromuro de ipratropio 0,5 mg nebulizado u 8 puff con MDI en adultos 4-12 puff c/20-30 min con MDI+aerocmara = LEVES A MODERADA x3 Nebulizaciones: Pctes no cooperadores, agitados o SEVERAS: 25-5 mg salbutamol c/20 minutos.

BAAC

Corticoides sistmicos
*2 grs IV Sulfato de Magnesio

Pctes con exacerbaciones moderadas o severas y que no respondan al tratamiento inicial con BAAC. **Prednisona oral (0,5-1 mg/kg/24 hrs.) o Hidrocortisona IV . Disminuye inflamacin y acelera recuperacin.

Respuesta al tratamiento?
Flujo espiratorio mximo (siempre que sea posible)

Sntomas

Oximetra de pulso

GSA

Alta con indicaciones de:

- Corticoide inhalado en dosis media - Salbutamol 2 inhalaciones 4 veces al da - 2 agonistas de larga accin (Salmeterol, Formoterol) - Control Mdico en 48 horas; con especialista si la crisis fue severa o de riesgo vital. - Control kinsico 24 horas y completar 4 semanas

Asma AM
4 a 8 %.
Forma presentacin constante. Permanente. Menor atopa (3/4) CC: Igual. Aunque pobres perceptores de la disnea en relacin con la obstruccin. Congestin nasal, rinorrea, estornudos y picazn ocular indicara alergia. Slo congestin y rinorrea pueden sugerir poliposis. La tos crnica orienta en no fumadores.

Ex fsico normal intercrisis. Mucosa nasal plida y edematosa o plipos nasales apoya diagnstico.

Asma y EPOC

Poblacin con asma

Poblacin con EPOC

10 % de los pacientes tienen ambas enfermedades

Asma Funcin pulmonar: Obstruccin del flujo areo Variable y reversible Irreversible en casos severos. > 15% Esinofilia, cristales de charcot leyden Frgil al rasgado y a la prdida de su recubrimiento Hipertrofia del msculo liso y fibrosis (avanzado) Clulas T CD4, eosinfilos y mastocitos

EPOC Fija, irreversible y progresiva

Repuesta a broncodilatadores Esputos

<15% Neutrfilos y macrfagos 2:1 Hiperplasia de clulas caliciformes bronquiales y metaplasia escamosa Fibrosis en los bronquiolos destruccin de lveolos Clulas T CD8, neutrfilos y macrfagos

Epitelio bronquial

Remodelado

Infiltrado celular

ASMA Lugar anatmico involucrado Vas areas

EPOC Vas areas y parnquima

Objetivos del tratamiento

Suprimir la inflamacin crnica

Reducir sintomas

Presencia de alergias

Frecuente

Infrecuente

Historia de tabaquismo

Casi siempre

Poco comn

Tos con produccin de mucus

Variable

Comn

Asma
Agente sensibilizante Linfocitos T CD4, Eosinfilos Reversible

EPOC
Agente nocivo Linfocitos T CD8, Macrfagos y neutrfilos Irreversible y progresivo

Limitacin del flujo areo

L a n c e t 1999; 3 5 4 : 9 7 9 8 2

CC
Pcte 64 a, antec HTA controlada con HCT 25mg + Enalapril 10mg/d hace 5 aos. Bronquitis a repeticin en la infancia. Refiere > cansancio intermitente ltimas semanas sin causa aparente. Tos seca 2 semanas. Meds: AAS 100 mg/d ocasional. Tabaco (-): fum desde 18 a 25 aos aprox 5 cig/d. Trabaja 30 aos como albail. Sin mascotas. Nada en balneario municipal 3 veces x semana. Examen fsico destaca plipos nasales. Cardiopulmonar normal. IMC 24

Conducta?
Derivar? Espirometra? Cal? Qu patrn espera? Test cutneo? (-) Imgenes? Baciloscopa? Test esfuerzo? $ medicamentos? Otros exmenes? EKG? TRATAMIENTO, control.

Otras referencias
MINSAL gua 2008 POCKET GUIDE FOR ASTHMA MANAGEMENT AND PREVENTION: Global initiative for Asthma 2010 European respiratory journals 2003, Similarities and differences between asthma and COPD: treatment and early outcomes. European Lung white book. R.Loddenkemper.