Suicidio
Equipo de Psiquiatra Mayor COSAM Lo Prado DR. CARLOS GALLARDO
Introduccin
En el mundo occidental (OMS 2002) el suicidio es la primera causa de muerte violenta. La mortalidad por suicidio es la complicacin ms grave de todos los T. psiquitricos. La enfermedad mental es el primer factor de riesgo suicida, especialmente entre los jvenes y adultos, entre los que llega a ser la segunda causa de muerte. Sin embargo, la mayor proporcin de suicidios, 40%, se observa en la poblacin de adultos mayores.
Introduccin
Los intentos de suicido son mucho ms frecuentes que los suicidios consumados, confirmndose epidemiolgicamente una relacin de 30 a 1, especialmente los intentos por intoxicaciones medicamentosas, que dada su tendencia a recidivar, llegan a afectar al 1,53% de la poblacin general.
Introduccin
El suicidio es una de las causas de muerte ms frecuentes. Al ao mueren alrededor de un milln de personas por este motivo. Esta cifra supone un 1,8% del total de los fallecimientos, lo que sita al suicidio como la undcima causa de muerte en el ao 1998, por encima de otras causas violentas de muerte como los homicidios (736.000) o las guerras (588.000).
Introduccin
A pesar de los avances que ha experimentado la psiquiatra en las ltimas dcadas, especialmente en el campo de la psicofarmacologa, las tasas de suicidio apenas se han modificado en los ltimos treinta aos, e incluso han aumentado en algunos pases industrializados. La atencin de las lesiones autoprovocadas tambin constituye un problema clnico de gran envergadura ya que los intentos de suicidio son entre mucho ms frecuentes que los suicidios consumados (ms de 100.000 urgencias anuales atendidas en el UK por este problema, 120.000 intentos autolticos contabilizados en Francia a lo largo de 1998 y los 750.000 que se producen anualmente en USA)
Introduccin
La atencin de las lesiones autoprovocadas tambin constituye un problema clnico de gran envergadura ya que los intentos de suicidio son entre mucho ms frecuentes que los suicidios consumados (ms de 100.000 urgencias anuales atendidas en el UK por este problema, 120.000 intentos autolticos contabilizados en Francia a lo largo de 1998 y los 750.000 que se producen anualmente en USA)
Introduccin
La relevancia de las tentativas de suicidio reside, no slo en la morbilidad asociada sino tambin en el riesgo de suicidio consumado que conllevan, puesto que el 10% de los pacientes con tentativas de suicidio acaban suicidndose, y el 1-2% lo hacen en el ao siguiente Se estima que el riesgo de suicido en estos pacientes es 100 veces superior a la poblacin general (16). Un 50% de los pacientes que se suicidan ha presentado previamente tentativas de suicidio (17,18), y el 20-25% ha sido atendido en el ao previo en un hospital general por autolesiones.
Introduccin
De ah que el contacto de estos pacientes con el sistema sanitario sea muy importante, tanto por la gravedad de las lesiones que presentan como por la prevencin de la repeticin de la conducta suicida (20).
Cifras y evolucin de las tasas de suicidio en Chile (Florenzano,F)
+ Desde 1998 las tasas generales de suicidio se incrementan significativamente. + Un mayor nmero de suicidios se registra en: Hombres (6.6/1 con respecto a las mujeres) Mayores de 60 aos (la 2 puntos de diferencia con respecto al segmento de 2024 aos)
Cifras y evolucin de las tasas de suicidio en Chile (Florenzano,F)
+ Tasas de depresin, ideacin e intentos suicidas son ms altas en mujeres. + Las tasas de suicidio en Chile se acercan cada vez ms a las de pases desarrollados*. + Problemas de fidelidad y subregistro asociados a mejoras en registros estadsticas de salud, connotaciones culturales y religiosas y problemas legislativos.
Tasas y tendencia de suicidios segn sexo. Chile, 1990 a 2004 x 100,000 hbts
Tasas de Suicidio Regional. Chile, 2000 2004 x 100,000 hbts
Fuente: Elaboracin J. Palacios segn Bases de Defunciones de los aos 1990 al 2004, MINSAL y Proyecciones del INE en base al Censo
Aproximacin Histrica
En la Grecia clsica, en general, el suicidio era perseguido. El cadver del suicida era considerado indigno, no poda ser enterrado en el cementerio y, cuando haba muerto con la espada, su mano derecha era amputada y enterrada aparte. Para los estoicos, la muerte voluntaria se inscriba en el problema de la libertad humana, expresndose en trminos parecidos los epicreos y los cnicos.
Aproximacin Histrica
En Grecia, y tambin en Roma, se instituyeron tribunales que, tras escuchar las razones de los candidatos, autorizaban o no el suicidio, e incluso existan lugares pblicos destinados a la consumacin de la muerte. El Corpus Iuris Civilis de Justiniano consideraba justificado el suicidio causado por taedium vitae. El Derecho Romano, no obstante, siguiendo la tradicin platnica, reconoca la eximente del suicidio insanus et uriosus, como resultado de un trastorno mental. En Oriente, el suicidio se consider durante siglos un acto elogiable.(Suttee de la India y el harakiri del Japn feudal)
Scrates se dispone a cumplir la pena de muerte bebiendo cicuta, rodeado de sus discpulos
Aproximacin Histrica
La cultura cristiana, aunque inicialmente adopt una actitud tolerante con el suicidio (pues no era otra cosa el martirio y la persecucin a la que se exponan los primeros creyentes), a partir del siglo IV adopt una posicin intransigente que culmina con San Agustn El Concilio de Arls, celebrado en el ao 452, registr la condena oficial al suicidio de la doctrina cristiana, considerndolo como de inspiracin demonaca decretndose la excomunin para los suicidas en el posterior Concilio de Toledo. Esta dureza se intensific durante la Alta Edad Media, en que se negaba al suicida el enterramiento en tierra santa y se confiscaban sus posesiones.
Aproximacin Histrica
En el siglo XIII, Santo Toms de Aquino argument que el suicidio era un pecado mortal contra Dios y enunci dos objeciones clsicas: en primer lugar, no se puede disponer libremente de s mismo porque no se pertenece a s mismo verdaderamente; y en segundo lugar, el hombre en cuanto a criatura de Dios no es libre de decidir sobre su vida y su muerte. La Reforma luterana produjo un endurecimiento de la medidas legislativas contra al suicidio en el siglo XVI y principios del XVII, que se consideraba directamente inspirado por el diablo. En el renacimiento y debido al impulso racionalista de la ilustracin francesa se atempera la condena social del suicidio Con la revolucin francesa deja de ser penalizado como un hecho criminal.
Concepto
La palabra suicidio es relativamente reciente, y no se encuentra en lengua anglosajona hasta el siglo XVII (encontrndose inscrita en The Oxford English Dictionary en 1635 o en 1662, segn los autores), en lengua francesa hasta el XVIII (la Academia Francesa la inscribi en 1792) y en castellano hasta 1772, en la obra La falsa filosofa y el atesmo de Fray Fernando de Ceballos. El Diccionario de la Lengua Espaola de la Real Academia define el suicidio como voz formada desde un punto de vista etimolgico (a semejanza de homicidio) del latn sui, (s mismo) y caedere (matar): accin y efecto de suicidarse. Accin o conducta que perjudica o puede perjudicar a la persona que lo realiza.
Conducta suicida
Continuum de conductas, que incluye las ideas de suicidio, la tentativa de suicidio y el suicidio consumado, conductas que se solapan entre ellas. CIE-10 Criterios operativos de un suicidio: a) un acto con resultado letal; b) deliberadamente iniciado y realizado por el sujeto; c) sabiendo o esperando el resultado letal y d) la muerte es un instrumento para obtener cambios deseables en la actividad consciente y en el medio social.
Conducta suicida
Definicin de los trminos en estas recomendaciones: Suicidio: muerte autoinfligida con evidencia, implcita o explcita, de que la persona quera morir. Intento de suicidio: un acto no habitual con resultado no letal y deliberadamente iniciado y realizado por el sujeto, que le cause autolesin Suicidio frustrado: la accin de un agente accidental e imprevisible impide la consumacin con la muerte del sujeto. Ideacin suicida: pensamientos universales sobre el cese de la propia vida en situaciones de estrs intolerable. Autolesin: el comportamiento autolesivo consiste en infligirse dao corporal sin intencin suicida (cortes en la piel, quemaduras, golpes, rascado).
Historia familiar: Factores genticos.
Aproximadamente el 5% de los pacientes suicidas presenta antecedentes de un familiar muerto por suicidio. En los grupos infantojuveniles se ha llegado a describir el 10-20% de tentativas entre sus familiares.
Historia familiar: Factores genticos.
Los estudios con familias, gemelos y grupos endogmicos reflejan la importancia de los antecedentes suicidas familiares como factor de riesgo relevante. Los genes especficos que contribuyen al riesgo suicida, independientemente del trastorno psiquitrico de base, todava se desconocen.
Grupos de riesgo
Adolescentes: Edad: la frecuencia aumenta con la edad. Sexo: las mujeres presentan ms frecuentemente ideacin y tentativas de suicidio y los hombres ms suicidios consumados. Mtodo ms frecuente: intoxicacin medicamentosa voluntaria (los varones utilizan con ms frecuencia mtodos violentos de mayor letalidad).
Grupos de riesgo
La repeticin es frecuente (40% a los dos aos). El seguimiento teraputico es bajo (50% no acuden al primer control). Factores de riesgo ms significativos son: consumo de alcohol y otros txicos, trastornos depresivos, trastorno lmite de personalidad, trastornos de conducta, agresividad, impulsividad, ansiedad, conflictividad familiar y estresores sociales.
Grupos de riesgo.
Adultos mayores: El suicidio es ms frecuente en adultos mayores que en cualquier otra poblacin, sobre todo en varones mayores de 75 aos y que viven solos. La mayora de stos tienen un trastorno psiquitrico, siendo el ms frecuente el trastorno depresivo mayor. Las enfermedades fsicas suelen ser la causa precipitante ms frecuente, sobre todo aquellas que provocan dolor crnico y una limitacin funcional.
VALORACIN DEL RIESGO SUICIDA
Una de las funciones ms comprometidas del psiquiatra es la evaluacin del riesgo suicida de un paciente, pero, una vez que se ha realizado el intento suicida, esta valoracin debe hacerse tanto por riesgo de una repeticin de la tentativa de autolisis como por riesgo de un suicidio consumado. Aproximadamente el 90% de los sujetos que consuman el suicidio presentan un diagnstico psiquitrico. En la poblacin que realiza intentos de suicidio tambin se pone de manifiesto una alta frecuencia de trastornos psiquitricos.
Pacientes que han realizado tentativa de suicidio. Riesgo de repeticin.
A partir de los aos cincuenta y sesenta se elaboraron diversas escalas de evaluacin, utilizando las variables sociodemogrficas y clnicas observadas con mayor frecuencia en las poblaciones suicidas. La mayora de las escalas se realizaron con estudios retrospectivos y los resultados son escasamente generalizables para otros grupos, poco tiles para la prediccin del riesgo suicida la clnica, pues el porcentaje de falsos positivos es muy alto.
Cuestionarios ; escalas de evaluacin del riesgo suicida
Cuestionarios; escalas de evaluacin del riesgo suicida
No obstante, aunque las escalas no tienen un valor predictivo sobre la conducta suicida si que son tiles para la identificacin sistematizada de factores de riesgo. Por su contenido didctico y facilidad de aplicacin se recomienda la SAD Person Sale, de Patterson y cols. (1983). Tambin se recomiendan, por su mayor difusin: la Suicide Intent Scale, la Scale for Suicide Ideation y la Hopelessness Scale, todas ellas de A. T. Beck y cols.
Caractersticas de la conducta suicida
La tentativa de suicidio se produce en todas las etapas de la vida y en ambos sexos, pero con mayor frecuencia en la mujer y en grupos de edad de 15-44 aos. El 70-80% de las tentativas de suicidio se realiza con sobreingesta de medicacin.
Caractersticas de la conducta suicida
Las intoxicaciones medicamentosas conllevan especial dificultad de valoracin porque la relacin toxicidad/intencin letal est determinada por los conocimientos o creencias toxicolgicas del sujeto. Es necesario preguntar al paciente cules eran sus expectativas de toxicidad, tiempo de accin y dosis letal necesaria para determinar la muerte. Los mtodos violentos son indicadores objetivos de la intencin letal (precipitacin, armas o ahorcamiento). Cuanto menor es el tiempo de no retroceso de la accin letal, menor es la probabilidad de ser rescatado de la muerte. Por ello, algunos productos qumicos, custicos, etc., de accin fulminante, tambin son indicadores de alta intencionalidad letal.
Condiciones de realizacin
La intencionalidad letal es mayor con la premeditacin, cuando se dejan las cosas en orden, o la redaccin de una nota de despedida, y sobre todo cuando se toman medidas para impedir ser rescatado. En cambio, dejar pistas, incluso la demanda de ayuda, y en parte tambin la impulsividad relativizan en riesgo letal. Se ha propuesto una clasificacin de las tentativas, en funcin del tratamiento mdico requerido, en los siguientes grupos:
Condiciones de realizacin
A. Leves. El tratamiento se limita a los primeros auxilios. B. Moderadas. La toxicidad o las lesiones requieren cuidados generales en los servicios de urgencias durante 24-48 horas. C. Graves. Requieren ingresos en las unidades de cuidados intensivos, hospitalizacin en otros servicios, tratamientos especiales, etc.
Intencin letal
Es frecuente cierta disociacin entre la intencin de morir expresada por el sujeto y el resultado lesional del intento suicida. Las tentativas graves tienden a minusvalorar su intencionalidad; en cambio, en las tentativas menos graves, por la funcin de comunicacin se dramatiza el deseo de muerte.
Intencin letal
En los adolescentes, el intento suicida puede tener un efecto catrtico perse y disminuye rpidamente los deseos de muerte. La persistencia de la intencin suicida, cualquiera que sea su intensidad tras el intento, requiere extrema precaucin por la probabilidad de recidiva. El 50% de los sujetos han realizado tentativas previas; de stas, el 10-15%, en las semanas anteriores a la tentativa actual.
Situacin/estado presuicida
A. Estado cognitivo y emocional del sujeto. Se podran esquematizar 3 patrones de distorsin cognitivo emocional. 1. Patrn depresivo, inhibido, en el que el acto suicida es premeditado, deliberado. 2. Patrn de irritabilidad, agresividad, en el que la conducta suicida es impulsiva. 3. Patrn de ansiedad psquica y agitacin motora, que facilita el paso al acto impulsivamente.
Situacin/estado presuicida
B. Tipo de situacin o estmulos desencadenantes: 1. Estrs. Situacin de alto contenido emocional, secundario a un acontecimiento vital de breve duracin y limitadas consecuencias para el sujeto. 2. Crisis. Intensa alteracin emocional prolongada (semanas o meses), reactiva a una serie de acontecimientos vitales sucesivos que afectan seriamente la homeostasis psicosocial del sujeto. 3. Sntoma. La accin autoltica tiene relacin directa con un trastorno psiquitrico, muchas veces es un sndrome depresivo, bien nico o en comorbilidad. Estos tres estados tienen implicaciones pronsticas, por cuanto en la situacin de crisis o sntoma es necesario el tratamiento del estado previo porque el riesgo suicida contina tras el acto. En cambio, en la situacin de estrs, muchas veces el propio acto tiene una accin resolutiva que disminuye el riesgo letal.
Diagnstico psiquitrico y riesgo suicida(I)
Trastornos afectivos La conducta suicida est mediatizada por un estado de nimo depresivo. El 15% de los pacientes con depresin mayor terminan su vida por suicidio. En la evolucin de los trastornos depresivos se han identificado tres periodos de mayor riesgo suicida: A. Inicio del episodio depresivo.
Diagnstico psiquitrico y riesgo suicida(I)
B. Inicio de la mejora tmica por disminucin de la inhibicin. C. A los pocos meses de un alta hospitalaria, cuando, a pesar de la mejora clnica, el paciente todava no es capaz de enfrentarse a su nivel de adaptacin previa e intenta llevar una vida normal
Diagnstico psiquitrico y riesgo suicida II
Comparando poblaciones de pacientes depresivos suicidas con no suicidas, en los primeros se observa mayor intensidad en los siguientes sntomas: insomnio, ansiedad, clnica psictica, desesperanza y anhedona, pseudodemencia. En el 75% de las tentativas suicidas se diagnostican trastornos de adaptacin con humor depresivo y trastorno distmico. La depresin mayor se encuentra en el 10-15%. En las muestras de suicidio consumado, el porcentaje de depresin mayor se eleva a cifras que varan entre el 30 y el 50%.
Diagnstico psiquitrico y riesgo suicida II
La tasa de suicidio en los pacientes del espectro bipolar se sita entre un 10 y un 15 %. No existen estudios que muestren de manera clara si algn subtipo especfico conlleva mayor riesgo. S existen indicios que relacionan un mayor riesgo suicida en los episodios depresivos y los mixtos, as como los que presentan comorbilidad con trastornos de la personalidad
Diagnstico psiquitrico y riesgo suicida(III)
Trastornos esquizofrnicos El suicidio es la primera causa de muerte entre los esquizofrnicos jvenes. Ms del 10% termina su vida suicidndose. Periodos de mayor riesgo A. Inicio de la enfermedad. B. Exacerbacin del trastorno. C. Finalizacin del episodio. (Sntomas negativos, clnica depresiva postpsictica, hiperconciencia de enfermedad) D. Primeras semanas despus del alta hospitalaria
Diagnstico psiquitrico y riesgo suicida(III)
Factores riesgo psicosocial : A. Abandono de la medicacin y del control psiquitrico. B. Cambio de equipo teraputico, entrada en la cronicidad. C. Muerte de los padres y exigencia de autonoma personal. D. Consumo de alcohol y otras sustancias. Factores clnicos de riesgo: A. Los sntomas extrapiramidales (SEP) intolerables (acaricia, discinesia). B. Algunos estudios sealan que el subtipo paranoide y el trastorno esquizoafectivo tienen un riesgo superior al subtipo residual. C. Las observaciones clsicas sobre el mecanismo alucinatorio del suicidio por voces imperativas que ordenan matarse, son controvertidas y poco frecuentes.
Diagnstico psiquitrico y riesgo suicida(V)
La mortalidad por suicidio en el trastorno lmite de la personalidad llega a ser del 10-15%. Los pacientes con trastornos de ansiedad tienen un riesgo de tentativas y de suicidio consumado superior a la poblacin general. El 20% de estos pacientes realizan intentos suicidas. La presencia de ansiedad psquica con otros diagnsticos como depresin, trastorno lmite de la personalidad y abuso de sustancias multiplica el riesgo suicida, a la vez que empeora el pronstico y respuesta teraputica.
Diagnstico psiquitrico y riesgo suicida(V)
La enfermedad crnica e invalidante, el dolor continuo, el estadio terminal y los diagnsticos que implican un riesgo de muerte a corto plazo renen las condiciones racionales para hacer un balance y decidir terminar con la propia vida para acortar el sufrimiento. Sin embargo, es muy bajo el porcentaje de estos enfermos que consuma el suicidio y, como se seala, slo los pacientes deprimidos piensan en el suicidio. El mecanismo facilitador del suicidio es la depresin secundaria. Esta puede ser causada tanto por los propios sntomas como por los tratamientos aplicados (hipotensores, citostticos, L-dopa,etc.). Entre las poblaciones de suicidio consumado, el 45% padeca una enfermedad mdica y el 5% se hallaba en un estadio terminal. En las tentativas de suicidio se diagnostica algn tipo de enfermedad mdica en el 20-30% de los casos.
Diagnstico psiquitrico y riesgo suicida(V)
La mortalidad por suicidio en el trastorno lmite de la personalidad llega a ser del 10-15%. Los pacientes con trastornos de ansiedad tienen un riesgo de tentativas y de suicidio consumado superior a la poblacin general. El 20% de estos pacientes realizan intentos suicidas. La presencia de ansiedad psquica con otros diagnsticos como depresin, trastorno lmite de la personalidad y abuso de sustancias multiplica el riesgo suicida, a la vez que empeora el pronstico y respuesta teraputica.
Diagnstico psiquitrico y riesgo suicida(V)
La enfermedad crnica e invalidante, el dolor continuo, el estadio terminal y los diagnsticos que implican un riesgo de muerte a corto plazo renen las condiciones racionales para hacer un balance y decidir terminar con la propia vida para acortar el sufrimiento. Sin embargo, es muy bajo el porcentaje de estos enfermos que consuma el suicidio y, como se seala, slo los pacientes deprimidos piensan en el suicidio. El mecanismo facilitador del suicidio es la depresin secundaria. Esta puede ser causada tanto por los propios sntomas como por los tratamientos aplicados (hipotensores, citostticos, L-dopa,etc.). Entre las poblaciones de suicidio consumado, el 45% padeca una enfermedad mdica y el 5% se hallaba en un estadio terminal. En las tentativas de suicidio se diagnostica algn tipo de enfermedad mdica en el 20-30% de los casos.
RECOMENDACIONES GENERALES
El primer objetivo es asegurar la supervivencia del paciente, prevenir la consumacin o la repeticin del intento. Los sujetos con tentativas suicidas ingresados en los servicios de urgencias deben ser valorados siempre por un psiquiatra. La tcnica de la entrevista ha de partir de una comprensin emptica de la extrema situacin conflictiva del sujeto, que lo ha conducido a medidas tan dramticas como terminar o poner en juego su supervivencia.
RECOMENDACIONES GENERALES
Las discusiones sobre la racionalidad o libertad sobre el suicidio suelen ser poco eficaces, el suicidio siempre es razonable para quien lo realiza, pero su libertad est determinada por un estado depresivo, sin otra salida que la autodestruccin.
Recomendaciones
La persistencia de la intencin letal, la utilizacin de mtodos violentos, la realizacin premeditada o con difcil rescate, la gravedad de la psicopatologa y el alto nivel de ansiedad siempre hacen necesario el ingreso hospitalario. Entrevista familiar Adems del tratamiento psiquitrico de base, debe recomendarse una pauta de sedacin si aumenta la impulsin suicida.
Tratamiento
Se realizar en funcin del trastorno psiquitrico que presente el paciente que realiza la conducta suicida. Por lo general, la prescripcin farmacolgica ha de seguir unos criterios estrictos, priorizando los frmacos de menor toxicidad Trastornos Depresivos: ISRS pueden tener una accin sobre la impulsividad y son frmacos seguros y de fcil manejo. En las depresiones con sntomas psicticos, es necesario asociar frmacos antipsicticos (FAP) a los antidepresivos ya que la accin sedante de stos facilita el control del elevado riesgo suicida de estos enfermos.
Tratamiento
Trastornos Bipolares: se ha demostrado que el tratamiento de mantenimiento con sales de litio, reduce el riesgo de conductas suicidas en los pacientes bipolares.
Tratamiento
Trastornos de Ansiedad: se deben tratar con antidepresivos. Para el tratamiento sintomtico del insomnio severo, la inquietud, las crisis de pnico o la ansiedad psquica, se pueden utilizar benzodiazepinas y hipnticos. Esquizofrenia y otros trastornos psicticos:
Tratamiento
Los FAP (de primera y segunda generacin) son la base del tratamiento de los pacientes con un trastorno psictico. Al abordar el tratamiento de un paciente que ha realizado una tentativa de suicidio o tiene ideacin suicida, se debe considerar que la clozapina es el nico antipsictico que ha demostrado reducir las tasas de tentativas de suicidio y otras conductas suicidas en pacientes esquizofrnicos.
Tratamiento
Los FAP depot son muy recomendables en pacientes con elevado riesgo suicida porque se asegura su cumplimiento y no pueden utilizarse con fines autolticos.
Tratamiento
Trastornos de la personalidad con elevada impulsividad: FAP a dosis bajas han resultado tiles para el control del impulso suicida. Terapia electroconvulsiva: tratamiento de eleccin en la depresin melanclica con ideas suicidas. Tratamiento de la patologa mdica: de extraordinaria importancia en la poblacin anciana. Cualquier medida que mejore su calidad de vida, alivie el dolor y compense su estado fsico disminuye significativamente el riesgo de consumar el suicidio.
Tratamiento
Tratamientos psicolgicos:la psicoterapia recomendada se indicar en funcin de la psicopatologa del paciente.
Caso Clnico
Paciente de 23 aos. En control en COSAM desde 2008, con dg [Link] Personalidad. Estudios tcnicos superiores. Antecedente de 2 hospitalizaciones por intentos suicidas. Madre EQZ. Debuta en 2010 con sintomatologa compatible con TOC asociado a sd angustioso severo. Debe congelar sus estudios. Realiza nuevo gesto suicida con ingesta de frmacos. Fue evaluada Urgencia Psiquitrica. Esquema actual: FXT 80mg/da. Quetiapina 100mg/noche. Lorazepam 2mg s.l. SOS. Actualmente en control por psiquiatra y psicloga.
Seguimiento
Despus de un intento de suicidio, el riesgo de consumacin o recidiva es mximo entre 1 y 6 meses despus de ste, para ir disminuyendo a partir del primer ao. Las curvas de supervivencia confirman que cuanto ms tiempo transcurra sin recidivas, mayor es la probabilidad de no repetir un nuevointento. La mejora de la adaptacin social (aumento de la puntuacin en el Eje V) es uno de los factores protectores del suicidio ms relevantes
BIBLIOGRAFIA
Jos C. Mingote. Suicidio asistencia clnica. 2004 Gua Prctica de Psiquiatra Mdica. Antoni Soler,P. Gascn Barrachina,J.(Coor).RECOMENDACIONES TERAPEUTICAS EN LOS TRASTORNOS [Link] DE CONSENSO DE CATALUNYA EN TERAPUTICA DE LOS TRASTORNOS MENTALES. 3ra edicin. M.S. Geijo Uribe;SUICIDIO ;URGENCIA PSIQUIATRICA E INTERVENCION EN CRISIS (1996) M. Gelder, R. Mayou, J. Geddes Suicidio e ideacin suicidaOxford Psiquiatria (2003). Joaqun Santo-Domingo Carrasco, Enrique Baca Baldomero, Jose Luis Carrasco Perea, Eduardo Garcia-Camba de la Muela; Intento de suicidio Manual de Psiquiatria (2003). Salvador Servera Enguix, Vlentin Conde Lopez, Antonio Espino Granado, Jose Giner Ubago, Carmen Leal Cercos, Francisco Torres Gonzles Manual del Residente de Psiquiatria. MINSAL: Libro Las Enfermedades Mentales En Chile; Capitulo V: Muerte y discapacidad por enfermedades mentales. Ulloa Ch., Fresia. Tentativas y consumacin de suicidio en nios y adolescentes. Revista Chilena de Pediatra. (Santiago, Chile), vol. 64, N 4, julio-agosto, 1993. p.272-276. E. Garca de Jaln, V. Peralta ;Suicidio y riesgo de suicidio(2001) Unidad de Psiquiatra. Hospital Virgen del Camino. Pamplona.
ABORDAJE CLINICO EN PACIENTES SUICIDAS
EQUIPO PSIQUIATRA MAYOR COSAM LO PRADO PS. MARIBEL ZABALA
BIBLIOGRAFIA
- DR. ALEJANDRO GOMEZ CHAMORRO
DIPLOMADO PSICOTERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL (2010); UNIVERSIDAD DE CHILE.
MODELO INTERVENCION EN CRISIS
EQUIPO PSIQUIATRA MAYOR COSAM LO PRADO PS. MARIBEL ZABALA
BIBLIOGRAFIA
DRA. CAROLINA IBAEZ HANTKE DIPLOMADO PSICOTERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL (2010); UNIVERSIDAD DE CHILE.
RED ASISTENCIAL DE SALUD EN PACIENTES SUICIDAS
EQUIPO PSIQUIATRA MAYOR COSAM LO PRADO PS. MARIBEL ZABALA
DETECCION IDEACION SUICIDA ACTIVA PLANIFICACIN SUCIDA S/R INTERVENCIN CRISIS
DERIVACIN
SERVICIO URGENCIA PSIQUIATRA ADULTO
Urgencia psiquiatrica Hospital Felix Bulnes
Urgencia psiquiatrica Instituto psiquitrico instituto dr. Jos horwitz barak
Coord. Oficina de psiquiatra Marcela Pez 5744657 o [Link]@[Link]
Dir. Av. La Paz con Olivos Horario: 24 hrs.
Despus del intento: Mantenimiento de la alianza teraputica Tras un intento de suicidio del paciente
EQUIPO PSIQUIATRA MAYOR COSAM LO PRADO PS. MARIBEL ZABALA
CONSIDERACIONES GENERALES
Existe
la posibilidad que el 22% de los psiclogo experimente en prctica clnica un suicidio de pacientes en el curso de su carrera, esta oportunidad es ms del 50% en los psiquiatras
(Chemtob, Bauer, Hamada, Pelowski, y Muraoka, 1989; Chemtob, Hamada, Bauer, Torigoe, y Kinney, 1988).
CONSIDERACIONES GENERALES
Los intentos de suicidio son mucho ms numerosos que los suicidios. Hay alrededor de 10 a 25 intentos por cada suicidio consumado. Entre 1% y 4% de adultos y entre el 2% y el 10% de adolescentes que han realizado al menos un intento de suicidio.
(Jamison, 1999; Moscicki, 1999)
CONSIDERACIONES GENERALES
1 d/c 3 intentos es lo suficientemente grave como para requerir atencin mdica
(Jamison, 1999)
Los estudios longitudinales indican que el 10% y el 15% de los que intentan suicidarse terminan matndose
(Jamison, 1999)
CONSIDERACIONES GENERALES
Los datos que sugieren que los pacientes que finalmente se suicidan, probablemente hayan dejado prematuramente la terapia.
(Dahlsgaard, Beck, & Brown, 1998)
O una respuesta teraputica insuficiente
(Suominen, Isomets, Henriksson, Ostamo, y Lonnqvist, 1998).
Gua clnica: reanudar tratamiento luego de un intento suicida grave
1.- La decisin de si o no, proporcionar tratamiento y en que condiciones. 2.- Reconstruccin de confianza mutua y la confianza en la relacin teraputica. 3.- Modificacin del plan de tratamiento
REUNION OTRA VEZ
El terapeuta con pocas excepciones debe asumir que l o ella sigue siendo el terapeuta, con todas las responsabilidades profesionales correspondientes, por lo menos: La crisis aguda haya disminuido La condicin del paciente haya sido estabilizada por un perodo razonable de tiempo.
INTERUPCION DEL TRABAJO CLINICO TRAS EL INTENTO: PRINCIPIOS ETICOS THOMPSON (1990)
1.- el intento de suicidio saca a la luz nuevos datos clnicos, como un manaco emergente o episodio psictico, o abuso de sustancias en curso. El nivel de funcionamiento del paciente y el riesgo de hacerse dao pudo haber empeorado, por lo que requiere una atencin clnica especializada e integral.
INTERUPCION DEL TRABAJO CLINICO TRAS EL INTENTO: PRINCIPIOS ETICOS THOMPSON (1990)
2.-Existe evidencia convincente de que las
conductas suicidas de los pacientes representan repetitivos intentos por mantener una dependencia inadecuada con su terapeuta. En tales casos, se puede argumentar que relacin entre el paciente y el terapeuta puede ser en realidad iatrognica, ya que la autonoma del paciente no est siendo fomentado, y el riesgo sigue siendo elevado.
INTERUPCION DEL TRABAJO CLINICO TRAS EL INTENTO: PRINCIPIOS ETICOS THOMPSON (1990)
3.- Cuando el terapeuta tiene motivos para sentirse amenazados personalmente por el paciente. Cuando los terapeutas temen por su seguridad.
Cuando no se esta claro es importante la supervisin
CUANDO EL PACIENTE ES REMITIDO A OTRO TERAPEUTA
El terapeuta y el paciente debern discutir los temas de termino cara a cara (En presencia de la esposa del paciente, padre o persona importante, con su consentimiento).
CUANDO EL PACIENTE ES REMITIDO A OTRO TERAPEUTA
El terapeuta debe compartir con el paciente sus recomendaciones profesionales y razn de la derivacin a otros dispositivos de tratamiento ms adecuadas a las necesidades del paciente
CUANDO EL PACIENTE ES REMITIDO A OTRO TERAPEUTA
Las preguntas y sus preocupaciones deben abordarse en sesin, de modo de reducir al mnimo malas interpretaciones posibles, incluida la de ser es "objeto de dumping" o castigado de otro modo.
CUANDO EL PACIENTE ES REMITIDO A OTRO TERAPEUTA
Una sesin final permite tanto al terapeuta como al paciente la oportunidad de terminar con una nota positiva y organizar nmero determinado de sesiones de transicin hasta que el paciente comience con un mdico nuevo
Actualizando reglas bsicas de reanudacin de tratamiento
Se puede hacer de una manera constructiva y positiva, haciendo hincapi en el valor de proteccin para los pacientes al mismo tiempo que toma nota de las responsabilidades de los pacientes activos en colaborar con sus cuidadores profesionales y personales, as como cuidar de s mismos. Al mismo tiempo, terapeutas podran elegir por establecer lmites mas estrictos.
Reconstruccin de confianza mutua y la confianza en la relacin teraputica
Al comienzo de la sesin respetuosamente el terapeuta hace las siguientes preguntas: Por qu el intento de suicidio? Que ocurri con l o ella que pudo no tomar las precauciones acordadas, como ponerse en contacto con el terapeuta de antemano?
Reconstruccin de confianza mutua y la confianza en la relacin teraputica
La presentacin de la agenda de sesin de manera implcita, demostrara que el terapeuta no puede negar ni eludir el tema de intento de suicidio del paciente.
Reconstruccin de confianza mutua y la confianza en la relacin teraputica
La conceptualizacin es una herramienta til para descubrir los problemas subyacentes de resistencia, las percepciones errneas, y fuerte afecto negativo que el paciente pueda tener acerca de la terapia y la alianza.
Reconstruccin de confianza mutua y la confianza en la relacin teraputica
Esto nos da las posibilidad que el paciente se sienta comprendido, no se sentir con culpa o avergonzado, y estar dispuesto a discutir con el terapeuta sobre el futuro de sus impulsos suicidas antes de realizar las acciones autodestructivas.
REFORMULACIN DEL PLAN DE TRATAMIENTO
El nuevo plan de tratamiento debera hacer uso abierto de la conceptualizacin del caso, lo que demuestra cmo el intento de suicidio puede ser explicado por vulnerabilidad psicolgica del paciente.
REFORMULACIN DEL PLAN DE TRATAMIENTO
Se deben incluir intervenciones dirigidas al cambios, como: Aumento de la auto-eficacia Optimismo Confianza en los dems Adquirir habilidades de afrontamiento. Cambios en el sistema de creencias del paciente que es necesario realizar a fin de reducir el riesgo de suicidio en el futuro.
REFORMULACIN DEL PLAN DE TRATAMIENTO
El intento de suicidio reciente brinda la oportunidad de explorar las expectativas respecto de los posibles resultados. Las respuestas del paciente a menudo estn en la lnea de "Yo quera escapar de mis problemas", "Yo quera ver como la gente se siente sin mi", o "Yo quera hacer que se detuviera el dolor."
REFORMULACIN DEL PLAN DE TRATAMIENTO
El terapeuta y el paciente pueden replantear las expectativas en los objetivos teraputicos tales como: "Quiero resolver algunos de mis problemas", "Quiero tener mejores relaciones con los dems" y "Me quiero sentir mejor. Estrategias alternativas que no requieren comportamiento extremo de suicidio
REFORMULACIN DEL PLAN DE TRATAMIENTO
Es ms, al evaluar el resultado real que se obtuvo no necesariamente traera consigo los resultados deseados del paciente lo que crea disonancia cognitiva que podra debilitar un impulso suicida.
(Ellis & Newman, 1996; Freeman y Reinecke, 1993).
REFORMULACIN DEL PLAN DE TRATAMIENTO
Las circunstancias estresantes de la vida del paciente deben ser reconocidas, como tambin la inferencias "mis problemas son demasiado abrumadores para como para poder manejarlos" Esto puede ser fcilmente puesto a prueba: Enumeracin sus distintos problemas para descatastrofizar Junto con opciones de afrontamiento
REFORMULACIN DEL PLAN DE TRATAMIENTO
La formulacin de razones para vivir puede modificar las actitudes de esperanza y ser un factor de proteccin contra nuevos actos de suicidio. El paciente ha de tener una copia consigo como estrategia de supervivencia cuando se encuentran con recurrencia de pensamientos suicidas y de desesperanza acerca del futuro.
(Ellis & Newman, 1996; Linehan, Goodstein, Nielsen, y Chiles, 1983; Malone et al., 2000)
REFORMULACIN DEL PLAN DE TRATAMIENTO
Otro factor a considerar es cuando la psicoterapia ambulatoria no es suficiente para ayudar al paciente a lograr sus objetivos de tratamiento; servicios profesionales adicionales pueden ser necesarios. El enfoque de equipo de tratamiento es una prctica cuando el paciente tiene diversas necesidades clnicas.
(Bongar, 2002).
REFORMULACIN DEL PLAN DE TRATAMIENTO
Derivacin psiquitrica Terapia de grupo los programas de hospital de da La rehabilitacin profesional Mantener abiertas las lneas de comunicacin entre estos profesionales, fomenta el sentido del trabajo en equipo y colaboracin, y refleja la buena gestin del riesgo
REFORMULACIN DEL PLAN DE TRATAMIENTO
Otra potencial fuente de ayuda viene de los miembros del sistema de apoyo del paciente. Estas personas pueden tener contacto frecuente y pueden ser empleados en la promocin de bienestar . Es clnicamente ventajoso obtener su apoyo, ya que pueden ser ms propensos a estar en la escena para ayudar al paciente durante la crisis.
REFORMULACIN DEL PLAN DE TRATAMIENTO
La participacin de personas significativas para el paciente constituye una fuente de datos de observacin sobre el funcionamiento y seguimiento a travs de las recomendaciones teraputicas.
REFORMULACIN DEL PLAN DE TRATAMIENTO
Es importante explorar a fondo los pros y los contras para la inclusin de individuos especficos en el tratamiento y seguir adelante con este plan slo con el permiso explcito del paciente
BIBLIOGRAFIA
J. Russell Ramsay, PhD, Cory F. Newman, PhD, Suicide and Life-Threatening Behavior 35(4) August 2005 413; The American Association of Suicidology.
