Complicaciones Elctricas en el Infarto Agudo de Miocardio
Pablo Demin Giganti Residencia de Cardiologa Hospital Central
Fisiopatologa
Perdida del potencial de reposo transmembrana Alteraciones en el periodo refractario y en excitabilidad Alteraciones en la conduccin y formacin del impulso Formacin de microreentradas por heterogenicidad elctrica del miocardio isqumico
Fisiopatologa
El retraso en la conduccin y los bloqueos se producen en reas deprimidas
Lleva a TV y FV
Arritmias en la reperfusin
Se produce lavado de iones ( potasio, lactato) y sustancias txicas acumuladas
Clulas del miocardio reperfundido muestran
potenciales de accin lentos
Clasificacin
Supraventriculares Taquicardia Sinusal Fibrilacin Auricular Flutter Auricular Taquicardias Paroxisticas Supraventriculares
Clasificacin
Ventriculares EV frecuentes TVS FV Ritmo idioventricular acelerado
Clasificacin
Bradiarritmias Bradicardia sinusal Bloqueos AV Bloqueos de rama
Taquicardia Sinusal
En el contexto del infarto es producto del aumento del tono simptico reflejo o del tamao del miocardio en riesgo Genera un aumento del consumo de oxgeno. Tiene una incidencia aproximada del 40% y su presencia eleva a 30 das la mortalidad de los pacientes
Taquicardia sinusal
Se puede tratar con bloqueadores beta por va
intravenosa
Con precaucin en la administracin en los
pacientes no hipertensos o en aquellos que presentan algn grado de congestin pulmonar.
Puede ser un signo precoz de insuficiencia cardaca
y la administracin de bloqueadores beta pondra en riesgo la estabilidad hemodinmica de estos pacientes.
Fibrilacin Auricular
Presenta una incidencia del 2 al 8%
Es consecuencia de la hiperestimulacin
simptica, de la distensin auricular en caso de IC por el IAM, de isquemia auricular o pericarditis
Tiene un valor pronstico de mayor mortalidad a
corto y largo plazo
Mas frecuente en pctes con infarto extenso
Mayormente en pacientes con de enfermedad de los tres vasos coronarios.
Fibrilacin Auricular
La prdida de la sstole auricular provoca una disminucin de hasta un 25% del volumen cardaco por minuto de los pacientes con disfuncin diastlica ( infarto de miocardio) En los casos de alta respuesta ventricular, hay un aumento del consumo miocrdico de oxgeno. Aumenta el riesgo de ACV, mas en infartos de pared anterior
Fibrilacin Auricular
En caso de inestabilidad hemodinmica: CVE con 50 a
100 Joules
En los pacientes taquicrdicos est indicado el control
de la respuesta ventricular con bloqueadores beta o con antagonistas del calcio( verapamilo o diltiazem, con cuidado en paciente con IC)
En pacientes con congestin pulmonar se recomienda
administrar digoxina.
En pacientes con FA recurrente administrar amiodarona Pacientes con FA recurrente, o en los que la FA se
cronifica, requieren anticoagulacin.
Ritmos de la Unin
Suelen ser transitorias y aparecer en las primeras 48 hs de evolucin Dos categorias:
Frecuencia entre 35 a 60 x min: cuando hay depresin del NSA, es un ritmo de escape. Si hay inestabilidad hemodinmica se indica marcapaseo
Acelerado: menos frecuente. Mayor incidencia en IAM inferior. Empeora el pronstico
Por el aumento del consumo de oxgeno miocrdico que generan, deben tratarse de forma inmediata, por masaje del seno carotdeo o frmacos, preferentemente adenosina.
Arritmias Ventriculares Extrasstoles Ventriculares
Extrasstoles ventriculares frecuentes Se definen por la presencia de ms de 5 lpm anmalos, as como por sus formas complejas -los fenmenos de R sobre T y las duplas.
Clasificacin de Lown: - Grado 0: Sin arritmias - Grado 1: <30 EV/hora (1A: < 1 x minuto 1B: > 1 x minuto) - Grado 2: > 30 EV x minuto - Grado 3: EV multiformes - Grado 4 (4A: Duplas, 4B: TV no sostenida) - Grado 5: R sobre T
Extrasstoles Ventriculares
La taquicardia TVNS es muy frecuente en las
primeras horas del infarto, llegando al 40 %. Su incidencia declina posteriormente al 12 % entre la 2 y 3 semana
No se debe instaurar tratamiento farmacolgico para
suprimir este tipo de arritmia, ya que no se ha demostrado su utilidad como prevencin de la fibrilacin ventricular (FV) y puede aumentar el riesgo de bradicardias y asistolias mortales.
Los Betabloqueantes disminuyen la incidencia de FV
cuando las mismas aparecen en las primeras horas del IAM
Taquicardia Ventricular
Se define como la que dura ms de 30 segundos o
se acompaa de inestabilidad hemodinmica, puede ser monomorfa o polimorfa (torsade de pointes)
La Monoforfa se debe a cicatriz en el miocardio,
requiere tto intensivo para evitar reaparicion La Polimorfica reacciona mejor a medidas antiisquemicas
Se produce en un 3,5% de los pacientes ( FV en
4,1% y combinadas en 2,7%)
Mas frecuentes en las primeras 24 hs post IAM
Taquicardia Ventricular
Mortalidad intrahospitalaria de 18,6% La mortalidad al ao de los pacientes que sobrevivieron 30 dias a una TV o FV, no esta aumentada La TV tarda en el IAM ( mas alla de los 30 dias) se relaciona con IAM transmural, disfuncin del VI, tiene mas probabilidad de ser sostenida, lo que lleva a un aumento de la mortalidad a largo plazo
Taquicardia Ventricular
Si hay inestabilidad hemodinmica, se procede a una cardioversin elctrica sincrnica, si es monomorfa, y asincrnica si es polimorfa Cuando la Frecuencia es menor de 150 lpm y es tolerada se pueden utilizar
antiarritmicos: Lidocaina: bolo de 1 a 1,5 mg/kg, seguida de suplemento de 0,5 a 0,75 mg/kg, hasta un maximo de 3 mg/kg. Luego infusin de 20 a 50 ug kg minuto Amiodarona: Bolo de 150 mg seguida de goteo de 1mg/min por 6 hs Importante corregir trastornos hidroelectrolticos y acido base
Fibrilacin Ventricular
Clasificacin:
1.Fibrilacin ventricular primaria: Ocurre en la primeras horas del infarto. No dependiente de hipotensin persistente o ICC. 2. Fibrilacin ventricular secundaria: Con hipotensin o ICC. 3. Fibrilacin ventricular temprana: ocurre dentro de las 48 hs. de ocurrido el IAM. 4. Fibrilacin ventricular tarda: ocurre luego de 48 hs del IAM.Mas frecuente en pacientes con grandes infartos, disfuncin ventricular, en aquellos con trastornos de conduccin intraventricular, infartos anteriores y con taquicardia sinusal persistente.
Fibrilacin Ventricular
Pronstico La mortalidad hospitalaria en pacientes con FV precoz es de 19,8%. Pero los sobrevientes a 30 dias de la FV tienen mortalidad del 2% (GUSTO I). En las primeras 4 horas se presentan el 60 % de las FV primarias, 20 % entre las 4 y 12 horas. La FV secundaria suele producirse mas alla de las 48 hs y tiene pronostico sombro (mortalidad hospitalaria de 50 a 60%)
Fibrilacin Ventricular
PROFILAXIS
La lidocaina no disminuye la mortalidad Los B-Bloqueantes deben ser adinistrados inmediatamente: disminuye la incidencia de FV y la mortalidad La hipopotasemia debe ser corregida ( kalemia de 4 mEq/L podria ser protectora)
Fibrilacin Ventricular
TRATAMIENTO Choque elctrico no sincronizado de 200 a 360 Joules La FV suele reaparecer en forma breve y repetitiva cuando el persisten las alteraciones metabolicas ( hipoxemia, acidosis, alt hidroelectrolticas) Si persiste administrar adrenalina 1 mg EV, La prevencin de una posible recurrencia se lleva a cabo mediante infusiones de amiodarona o, en su defecto, lidocana
Ritmo Idioventricular Acelerado
O TV lenta Ritmo ventricular entre 60 y 125 lpm Incidencia de 20% en el IAM, luego de reperfusin exitosa Surge en gral en las primeras 48 hs y se cree que se debe a aumento del automatism de las fibras del Purkinje En gral breves No altera el pronstico Si produce descompensacin o angor, se debe incrementar el ritmo sinusal con atropina o MCP
Bradiarritmias Bradicardia sinusal
Se asocia generalmente a infartos de cara inferior y posterior por aumento del tono vagal Por estimulacin de receptores vagales, mas comunes en cara inferoposterior, con eferencia acetilcolinergica, produce vagotonia, con hipotensin y bradicardia Reflejo de Bezhold Jarisch. Ocurre durante las primeras horas del IAM y durante reperfusin de CD En la mayora de los casos, es transitoria.
Bradicardia sinusal
No tiene implicaciones pronsticas Si produce hipotensin o ritmos de escape ventriculares, se recomienda tratamiento con atropina para obtener una frecuencia cardaca de aproximadamente 60 lpm. Muy aislados son los casos de falta de respuesta y compromiso hemodinmico que requieren terapia de estimulacin elctrica con marcapasos
Bloqueos Auriculo Ventriculares
Generalmente en pacientes a quienes se les ocluye la arteria coronaria derecha,menos frecuente por Cx. Cuando se presenta un bloqueo AV en el contexto de un infarto anterior, esto constituye un signo se asistolia inminente.
BAV de Primer Grado
Menos de 15 % de incidencia
Por retardo a nivel del NAV en la mayoria Si es en Hiss puede llevar a BAV completo o asistolia( IAM anterior) Conducta espectante, la monitorizacin electrocardiogrfica estrecha y, en los que el segmento PR es superior a 24 mseg, la suspensin de los antagonistas del calcio o los bloqueadores beta. Si es por vagotonia, administrar atropina
BAV de Segundo Grado
Bloqueos de segundo grado tipo
Wenckebach o Mobitz tipo I. 10% de incidencia Suele ser por afeccin del NAV En gral con QRS estrechos Suele ser por lesin por isquemia Por IAM inferior en gral Transitorio ( hasta 72 hs), en ocasiones intermitente Raro que evolucione a BAV completo
BAV 2 do grado Mobitz tipo I
Sin compromiso hemodinmico: Observacin. Con compromiso hemodinmico: - Atropina 0-5 mg hasta 3 mg (las dosis inferiores a 0,5 mg pueden condicionar una respuesta paradjica, disminuyendo la frecuencia cardaca). - Isoproterenol 2 mg/500 ml = 4 g/ml. Iniciar: 2 g/min, hasta 10 g/min - Marcapasos transitorio (raro)
BAV de Segundo Grado
Bloqueos de segundo grado o Mobitz tipo II
Incidencia de 1% Origen infrahisiano QRS ancho A menudo refleja bloqueo trifasicular Suele evolucionar con BAV completo En gral por infarto anterior Est indicada la terapia de estimulacin cardaca con un marcapasos transitorio (externo o percutneo a frecuencia de 50-60 lpm para no inhibir el ritmo propio)
BAV de Segundo Grado Mobitz II Tratamiento
Marcapasos transitorio
Hasta implantar el transitorio puede utilizarse
Isoproterenol: 2mgr/500 ml = 4 g/ml. Iniciar: 2 g/min, hasta 10 g/min;
Dopamina: concentracin: 800 mg/500 ml = 1600 g/ml. Iniciar: 3 g/Kg/min, lmite 8 ml/hora.
BAV Completo
Incidencia de 5% en el IAM En IAM anterior o inferior
El pronostico depende del sitio y tamao del infarto En IAM inferior suele ser por lesin supranodal o del NAV, gradual, evolucionando de BAV de 1er o segundo grado. Tiene ritmo de escape de la unin con FC mayor a 40 y QRS angosto en el 70% de los casos. Suele ser transitorio. Mortalidad 15%, duplicandose con IAM de VD. En IAM anterior es signo de mal pronstico (asistolia inminente). Inicio de forma sbita, 12 a 24 hs luego del IAM, precedido de bloqueo de rama o Mobitz tipo II. Ritmo de escape inestable, QRS anchos, FC menor de 40, mortalidad de 70 a 80%.
BAV Completo - Tratamiento
En IAM Inferior
FC > 40 lat/min, sin compromiso hemodinmico: Observacin FC < 40 lat/min, con compromiso hemodinmico o arritmia ventricular: - Marcapasos transitorio. - Atropina 0-5 mg hasta 3 mg (las dosis inferiores a 0,5 mg pueden condicionar una respuesta paradjica, disminuyendo la fc). - Isoproterenol: 2mg/500 ml = 4 g/ml. Iniciar: 2 g/min, hasta 10 g/min [25]. - Dopamina: concentracin: 800 mg/500 ml = 1600 g/ml. Iniciar: 3 g/Kg/min, limite 8 ml/hora.
BAV Completo - Tratamiento
En IAM Anterior Marcapaso Transitorio
Trastornos de conduccin intraventricular.Bloqueos de rama
Ocurren ms frecuentemente en el IAM anterior
extenso. Incidencia: La incidencia de bloqueos de rama es de alrededor del 10 al 20 % : - BCRD + HBAI: 3 % - BCRI y el HBPI: < 1 % - BCRD, BCRI: 10-15%. El HBAI incrementa ligeramente la mortalidad, mientras que los bloqueos de rama (BRD, BRI, o HBPI) incrementan significativamente la mortalidad.
Trastornos de conduccin intraventricular.Bloqueos de rama
La progresin a bloqueo AV completo est en relacin al nivel de afectacin del sistema de conduccin. Los siguientes grados de trastornos de conduccin incrementa el riesgo de BAVC - BAV 1 grado - BAV 2 grado tipo I - BAV 2 grado tipo II - HBAI - HBPI - BCRD o BCRI As, cuando no esta presente ninguna de estas variables, la progresin al BAVC es de alrededor del 1 %, mientras que sta puede alcanzar el 35 % cuando se asocian 3 o ms.
Indicaciones de MCP transitorio
Muchas Gracias
