ABDOMEN AGUDO R10.

ABDOMEN AGUDO

DEFINICION: Sndrome doloroso abdominal de inicio sbito o brusco con sintomatologa local (manifestaciones de compromiso peritoneal) y/o general que se presenta en una persona sana y en otros casos constituye una complicacin de un paciente crnicamente enfermo. Dolor NO ms de 1 semana. URGENCIA ABDOMINAL DE ETIOLOGIA DIVERSA u origen mltiple que conlleva complicaciones inmediatas con riesgo vital.

ABDOMEN AGUDO
La situacin tiene tres connotaciones: 1.-TEMPORAL ( Corta duracin) 2.-PRONOSTICA ( Riesgo vital) 3.- DESAFIO Al CONOCIMIENTO Y EXPERIENCIA PROFESIONAL. John B. Deaver (1855-1931) eminente cirujano de Filadelfia introdujo el trmino a finales del siglo XIX.

ABDOMEN AGUDO
Frente a un Abdomen Agudo se debe tener en cuenta TRES PARAMETROS:

1) Precisar diagnstico diferencial entre abdomen agudo mdico y quirrgico. 2) Actuar lo ms rpidamente si es quirrgico. 3) Tratar de precisar el diagnstico etiolgico con la mayor exactitud pero sin ser fundamental para la indicacin quirrgica.

ABDOMEN AGUDO

No todo abdomen agudo es quirrgico Hay un abdomen agudo mdico (A.A.M.). Se debe descartar primero el abdomen agudo quirrgico (A.A.Q.). El diagnstico de A.A.M. se hace por exclusin. Es tan perjudicial no operar un A.A.Q. como operar un A.A.M. Dolor abdominal es la causa mas frecuente de la consulta en la emergencia quirrgica. DOLOR ESTA PRESENTE al 100% en los casos QX. MENOS DE LA MITAD DE LOS que PRESENTAN DOLOR SON QX.

ENFOQ UES PARA EL DIAGNOSTICO: ETIOLOGICO

V: Vascular (Trombosis Mesentrica, An Aorta Abd) I: Inflamatorio/Infeccioso (AA,GE) N: Neoplsico (Colon) D: Degenerativo (Diverticulitis) I: Intoxicacin (Pb) /ingestion (efecto frmacos) C: Congnito (Meckel) A: Alrgico/autoinmune (Vasculitis) T: Trauma E: Endocrinolgico/ Metab (Cetoacidosis, Porfiria) S: Supratentorial/Psicognico (Colon iiritable) N: Neurolgico (Herpes Zoster)

ABDOMEN AGUDO
DOLOR ABDOMINAL: Es la sensacin subjetiva de una transmisin-> al sistema nervioso central de un estmulo perifrico. Por fibras aferentes somticas y viscerales Pero cuya percepcin es muy variable por factores: edad, orgnicos, experiencia, analgsicos, ansiedad,etc. T7 A L2 (c. umbilical t10)

ABDOMEN AGUDO: Tipos de Dolor Abdominal

PARIETAL O SOMATICO: Se aprecia en el sitio correspondiente al sector afectado alterando la tensin de los msculos de la pared abdominal (contractura). Ej. Punto de Mac Burney. Es llevada por fibras cerebroespinales del peritoneo parietal y el mesenterio. Constante, estable, Localizado. Agravado por el movimiento o la tos.

ABDOMEN AGUDO: Tipos de Dolor Abdominal

VISCERAL: Se origina por traccin de mesos, distensin o espasmo de un rgano, compromiso mucoso por transmisin mediante nervios autonmicos y de all a las races posteriores de la mdula .Protoptico. Como es bilateral se siente en la lnea media. Ej. Dolor inicial de la apendicitis. Calambre, Retortijn, Paroxismal, relacionado con peristalsis, gases,pobre localizacin.

LOCALIZACIN DEL DOLOR DE CARCTER VISCERAL SEGN SU ORGEN EN DIFERENTES RGANOS

1) Plexo celaco: HGADO, VA BILIAR, PNCREAS, ESTMAGO, DUODENO 2) Plexo mesentrico: DELGADO, COLON DERECHO 3) Plexo hipogstrico: COLON, RECTO, VA URINARIA, OVARIO, TERO

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33

ABDOMEN AGUDO: Tipos de DOLOR ABDOMINAL

REFERIDO O VISCEROPARIETAL:

Se percibe en lugares diferentes al estmulo. Intervienen vas nerviosas esplcnicas y espinotalmicas que se inician por compromiso visceral y se percibe en en zonas superficiales del cuerpo cuya inervacin somtica parte del mismo segmento medular.

ABDOMENA AGUDO: DOLOR REFERIDO

Ej. Dolor hombro derecho por clico vesicular. Signo de Kehr dolor en hombro izquierdo por rotura de bazo o absceso subdiafragmtico por inervacin paralela del CSI y el hombro del mismo lado.

CLASIFICACION DEL ABDOMEN AGUDO:

1)

ABDOMEN AGUDO MEDICO : Para algunos Dolor abdominal Inespecfico. Engloba a todos los cuadros MEDICOS de dolor abdominal que simulan cuadros quirrgicos. Los signos de irritacin peritoneal son provocados por un mecanismo reflejo SIN COMPROMISO INFLAMATORIO DEL PERITONEO o sea sin tener sustrato rganicoPeritonismo.

Origen de los Peritonismos

ABDOMINAL H. Mus. Ant. Desgar. Mus. OB, ITU, F. T Adenitis M. Hepatitis, EPI Retencin U., Dilatac. Ag. G. Gastroenteritis Parasitismos EXTRA-ABD Herpes Zoster Sind. Pleural. Neumona B. IMA, Pericarditis Aneurisma de la aorta Drepanocitosis LES, Vasculitis SISTEMICO Porfiria Precoma Diab. Tetania. Intox. Plomo, Talio, Arsnico Uremia Hemocromatosis , Prpura Paludismo Drogas

Prototipo del cuadro agudo de abdomen mdico

Dolor trivial. Aspecto sano. Abdomen blando y sin defensa. Ruidos hidroareos normales. Leucocitosis normal. Radiologa de abdomen normal (no neumoperitoneo).

ABDOMEN AGUDO
2) ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO: Es el cuadro de dolor abdominal acompaado de sintomatologa local o general cuya resolucin es necesariamente quirrgica. Causa intrabdominal siempre. Impropiamente sinnimo de peritonitis. INFLAMATORIO PERITONEAL O PERFORATIVO (60%) Clasificacin OBSTRUCTIVO (30%) HEMORRAGICO O VASCULARES (10%) (Traumtico, Ginecolgico, urolgico, Post-quirrgico o postoperatorio etc.).

Abdomen Agudo Quirrgico

INFLAMAT. Apendicitis Colecistitis Diverticulitis Pancreatitis Ulc.Pep.Com. Salpingitis Colangitis OBSTRUCT. Por bridas P.Adherencias Hernias Vlvulos Cncer HEMORRAG. H.D.A H.D.B. Trauma Abd. Enf. Vascular Embarazo E.R

Cuerpos extra. Quistes Hemorrgicos Intususcepcin Les.Visc. Slida

PATOLOGAS QUE PUEDEN CAUSAR

ABDOMEN AGUDO

Prototipo del cuadro agudo de abdomen quirrgico

Dolor agudo, intenso. Cuadro infeccioso, sptico o txico. Vientre en tabla. Ausencia de ruidos hidroareos. Leucocitosis 25.000 Y/O Leucopenia Neumoperitoneo.

CLASIFICACIN DE BOCKUS: PATOLOGAS QUE PUEDEN CAUSAR ABDOMEN AGUDO

GRUPO A QUIRURGICAS INMEDIATAS: 1) Apendicitis aguda 2) Obstruccin intestinal 3) Perforacin de vscera hueca: lcera pptica perforada, perforacin diverticular de colon, perforacin de leon terminal, perforacin de ciego o sigmoides 4) Colecistitis aguda complicada, colangitis aguda 5) Aneurisma disecante de aorta abdominal 6) Trombosis mesentrica 7) Quiste de ovario torcido, embarazo ectpico roto 8) Torsin testicular 9) Pancreatitis aguda grave, rotura esplnica

CLASIFICACIN DE BOCKUS: PATOLOGAS QUE PUEDEN CAUSAR ABDOMEN AGUDO

GRUPO B. no requieren ciruga

1) Enfermedad acidopptica no complicada 2) Hepatitis aguda, clico heptico 3) Gastroenteritis, iletis terminal,Sd irritable, enterocolitis 4) Infeccin de vas urinarias, clico nefroureteral 5) Enfermedad plvica inflam.aguda, ovulacin dolorosa 6) Peritonitis primaria espontnea (en cirrticos) 7) Hemorragia intramural del intestino grueso 2ria a anticoagulantes, clico nefrtico,pielonefritis aguda.

CLASIFICACIN DE BOCKUS: PATOLOGAS QUE PUEDEN CAUSAR ABDOMEN AGUDO

GRUPO C. Padecimientos extraabdominales: 1) IMA 2) Pericarditis aguda 3) Infarto pulmonar 4) Perforacin esofgica 5) Neumona basal 6) Radiculares, Herpes zoster, Tabes dorsal. 7) Cetoacidosis diabtica, uremia, saturnismo, Porfiria aguda 8) Anemia de clulas falciformes, prpura de HenochSchnlein

Cuadros Inflamatorios

CUADROS INFLAMATORIOS

Cuadros inflamatorios

Cuadros obstructivos

Cuadros Obstructivos

Cuadros Obstructivos

CUADROS OBSTRUCTIVOS

Cuadros Obstructivos

Cuadros Hemorrgicos

Clasificacin del AB. AGUDO QX

Clasificacin del AB. AGUDO QX

ABDOMEN AGUDO
DIAGNOSTICO: Descansa en la recoleccin de datos de la Historia Clnica y el Examen Fsico. 70% de Diagnstico con la Historia Clnica 90% de Diagnstico con Historia Clnica y Examen Fsico. (Moynihan 1905). Estandarizados Evidencia II 50% Dx Errado del Primer Mdico; exactitud del diagnostico Clnico en urgencias 65%. 1/3 Formas clnicas atpicas

ABDOMEN AGUDO

Es la mano del cirujano y su intuicin clnica lo que determinar el diagnstico. Los estudios complementarios quedan completamente eclipsados ante el juicio clnico.

ABDOMEN AGUDO
Los sntomas del abdomen agudo no se cuentan sino se pesan. (Mondor) HISTORIA CLINICA EX. FISICO EXAMENES AUXILIARES

ABDOMEN AGUDO
ANAMNESIS: Datos bsicos EDAD y SEXO. Historia actual, pasada, familiar, antecedentes mdicos y quirrgicos(evid III) Dolor es el sntoma protagnico. (48 hs->QX) Generalmente 12 a 24 horas Evid. II Sitio inicial y actual : Localizacin. Factores agravantes y atenuantes Duracin y evolucin en el tiempo Carcter dolor Irradiacin e Intensidad Episodios anterior. Otros sntomas agregados (anorexia,etc)

SINTOMAS Y SIGNOS ACOMPAANTES

Nauseas y Vmitos: Carcter reflejo en Ap Agclico biliar o ureteral, poco tiempo despus del dolor, ms en el tipo inflamatorio acompaa al dolor hasta su resolucin. En escopetazo en obstruccin alta. Alteraciones del hbito intestinal: en el inflamatorio estreimiento por el leo paraltico. Diarrea en Apendicitis Plvica y Acidosis Diabtica. Fiebre: altas desde el inicio precediendo incluso al dolor en los cuadros de gastroenteritis aguda y proceso extraabdominal. Posterior en el proceso infeccioso. Rara al comienzo en AAQ. Si comienza con 39.5 es probablemente AAM. Los escalofros se relacionan con obstruccin de vscera hueca, coldoco, septicemia. Cefalea: Si es antes de la crisis del dolor es AAM

Diagnstico Diferencial Basado en el Color del Vmito

VMITO Color Bilioso Porrceos PROBABLE DIAGNSTICO Obstruccin Vlvulo de Intestino medio Esofagitis-Gastritis lcera Gstrica Sd. Mallory Weiss Esofagitis-Gastritis Sd. Mallory Weiss lcera Gstrica o Duodenal Vrices Esofgicas Gastroenteritis Obstruccin Intestinal Alta Obstruccin intestinal Baja

Rojo Brillante Escaso Rojo Brillante Abundante

Alimentarios o Contenido Gstrico Fecalodeos

Diagnstico Diferencial Basado en la Apariencia de la Heces

HECES Diarrea Acuosa Heces Duras Disminucin de la Frecuencia de las Deposiciones PROBABLE DIAGNSTICO Infeccin: Bacteriana, Viral o Parasitaria Absceso Apendicular Perirrectal Constipacin Constipacin Obstruccin

Heces Mucosas
Rectorrgia Escasa

Colitis Normal
Fisura anal Hemorrides Sd. Disentrico Purpura de Schnlein Henoch Plipos Colitis Plipo Sd. Peu Yeguer Intucepcin Intestinal Ulcera Gstica o Duodenal

Rectorrgia Abundante

Hematoquezia Melena

Heces Plidas y/o Aclicas

Enfermedades Hepticas o Biliares.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL POR SU LOCALIZACION: ENFOQUE TOPOGRAFICO

ABDOMEN AGUDO
FORMA DE APARICION Y DESARROLLO DE LA VELOCIDAD DEL DOLOR: 1.-INSTALACION BRUSCA O SUBITA (INSTNTANEO) por 3 MECANISMOS: Perforacin libre (Ulcera Pptica) Ruptura (Aneurisma, Absceso,Embarazo E.) Infarto (rgano intrabdominal)

ABDOMEN AGUDO
2.-DOLOR DE COMIENZO RPIDO (alcanza mayor intensidad en 1 hora o decenas de minutos).Se debe a : Perforacin restringida: Ulcera gastroduodenal, diverticulitis de colon. Obstruccin: Intest. Alta, Sist. Biliar y Renoureteral. Torsin: Quiste de ovario,cordn espermtico,etc Inflamacin: Apen- Colecis-Diverticulitis,etc Ruptura: Embarazo Ectpico

ABDOMEN AGUDO
3.-DOLOR DE INSTALACIN GRADUAL (demora en llegar a la cspide varias horas 12, 24 y tal vez ms): Apendicitis Aguda (forma ms comn) Hernia Estrangulada Oclusin Intestinal Baja Colecistitis Aguda Diverticulitis Absceso Intrabdominal.etc,etc.

DOLOR REPENTINO AGUDO INSOPORTABLE

INICIO RPIDO DE DOLOR GRAVE CONSTANTE

ABDOMEN AGUDO
CARCTER e INTENSIDAD del DOLOR: 1.- COLICO O CALAMBRE (Por contracciones espasmdicas de rganos huecos). 2.- ARDOR O URENTE (Por irritacin de la mucosa del esfago, estmago o duodeno) 3.- CONTINUO O CONSTANTE (Peritonitis, patologas vsceras slidas y avanzados de huecas, Pancreatitis). 4.- PENETRANTE O TEREBRANTE (Tipo hincada Perforacin).

DOLOR INTERMITENTE COLICOS EN AUMENTO CON INTERVALOS SIN DOLOR

DOLOR GRADUAL CONSTANTE

ABDOMEN AGUDO

IRRADIACION DEL DOLOR (escpula, hombro, escroto) CAMBIO DE POSICION( ej.Cronologa Murphy) CONDICIONES QUE LO EXACERBAN O ALIVIAN y RELACION TEMPORAL SX: Comidas, Posturas, Medicamentos, Vmitos, Defecacin, Tos, Actividad. INVESTIGAR LAS 4 SALIDAS DEL CUERPO (boca,ano, vagina y uretra).

ABDOMEN AGUDO
Consignar datos de: Alergias Medicamentos que consume o ha tomado previo al dolor. Enfermedades Previas: cardiovasc.,DM,TBC, dolor semejante, intervenciones previas,etc Ultima comida deposicin: caractersticas. Eventos que precedieron al inicio de la enfermedad (ingestin de licor, aines, grasa,etc)

ABDOMEN AGUDO EXAMEN

FISICO

Completo, Minucioso Y repetido Estado General: Animo, actitud, posicin, FV,Color, llenado capilar, etc. Examen del abdomen: ES UN ARTE: 1) INSPECCION, 2)AUSCULTACION 3)PALPACIN 4)PERCUSIN 5) TEST ESPECIALES 6) TACTOS RECTAL Y VAGINAL TOS POR COMANDO PUNTAS DE PIE

ABDOMEN AGUDO
INSPECCION: En trauma: abdomen anterior, posterior, ,trax inferior y perin. Forma y coloracin ( sg. De Cullen equimosis peri umbilical o Grey Turner equimosis en flancos, hernias, masas,etc) Ausencia o presencia de cicatrices Distensin Abdominal (P. T.) Movimientos de la P. abdominal Ingurgitacin venosa Peristaltismo visible

ABDOMEN AGUDO
AUSCULTACION: (5 ruidos x minuto) Ruidos Intestinales (tono y frecuencia) PALPACION: (Peritonismo- Abd. Vencidos). Sensibilidad Dolorosa (GUA AL CIRUJANO) Defensa Muscular Voluntaria (TEMOR). Contractura Muscular Involuntaria - Rigidez ( nica de irritacin peritoneal Qx inmediata). Signos Especiales: Rebote de Blumberg. Ex. Para descartar Hernias y ex. Del -Escroto PERCUSION:Timpanismo-Matidez Puo Percusin. Produce dolor sutil de rebote.

Abdomen agudo: SIGNOS ESP.

REBOTE o de BLUMBERG (20% en A.A.M.) presin de 30-60 segundos en FID. Semejante al de GUENEAU DE MUSSY en todo el abdomen. SIGNO DE MURPHY (Colecistitis) dolor en el reborde costal derecha a la inspiracin profunda. SIGNO DE MAC BURNEY (unin del 1/3 externo y 2/3 medio de la lnea entre el ombligo y EIASD) SIGNO DE ROVSING ( dolor en FID al presionar FII) SIGNO DEL PSOASILIACO ( en Apendicitis Retrocecales flexionando el muslo con la pierna extendida).

Abdomen agudo: SIGNOS ESP.

SIGNO DEL OBTURADOR (en A. Plvicas flexin del muslo derecho sobre la pelvis y la pierna sobre el muslo cuando se rota hacia la lnea media) PUNTO DE LANZ (unin del 1/3 externo der. y 1/3 medio de la lnea biespinosa o biilaca en A. descendentes internos). PUNTO DE MORRIS (1/3 interno de la lnea espinosa umbilical derecha en Apendicitis). PUNTO DE LECENE ( Presin a dos traveses de dedo por encima y detrs de la EIASD para A. retrocecales y ascendentes externas).

Abdomen agudo
Examen

Investigar dolor, prostatitis, tumefacciones, masas, plastrones , zonas de supuracin, inspeccin de guante en busca de sangre, tono del esfnter, posicin de la prstata, etc.

rectal:

Examen

vaginal: Determinar,

temperatura, presencia de leucorrea, sangre, descarte de embarazos normales o extrauterinos, quistes, patologa de anexos colecciones en fondo de saco de Douglas.

Abdomen agudo: Signos Peritoneales

Intensidad depender del tipo de la sustancia que irrite (> a <): Lquido pancretico Lquido intestinal Sangre Bilis Orina

AB.AGUDO EXAMENES AUXILIARES

INDICACIONES PRECISAS
1.- PACIENTES

QUE DEBEN SER INTERVENIDOS. 2.- SITUACIN DE DUDA DIAGNOSTICA 3.- MANEJAR EL ALTO RIESGO DE ALGUNOS PACIENTES (glucosa, Rx de trax, urea, creatinina edades extremas).

AB. AGUDO EXAMENES AUXILIARES

GRUPO SANG. Y FC. RH HEMOG. HCT.,EX. ORINA G-U-C-,ELECTROLITOS SER., AMILASA, LIPASA PCR PRUEBAS DE P. HEPATICO Y DE COAGULACIN BETA HGC, GASEOMETRIA RADIOGRAFIA SIMPLE Abdomen y TORAX ECOGRAFIA ECG (D/c Infarto)

AB. AGUDO EXAMENES AUXILIARES

TAC, GAMAGRAFIA, ARTERIOGRAFIA INTUBACION SONDA NASOGASTRICA Y VESICAL PARACENTESIS, CULDOCENTESIS, LAVADO PERITONEAL LAPAROSCOPIA aclara el dx 86% y evita 57% LAPARATOMAS INNECESARIAS).

ABDOMEN AGUDO
Trampas de la Amilasemia: (OTROS ORIGENES) Patologa de glndulas salivales Patologa ginecoobsttrica: Ruptura de embarazo ctpico. - Toma de opiceos Ulcera pptica perforada - Peritonitis Isquemia e infarto de intestino delgado Obstruccin Intestinal con estrangulacin Colecistitis aguda Trombosis mesentrica Anemia Intensa. Toma de opiceos

3 a 4 veces ->PANCREATITIS (>2000)

No tiene especificidad y mayor utilidad es para establecer gravedad. Evid. III

Abdomen agudo

Radiografas Simple de Abdomen: No hay signos patognomnicos Buscar alt. Patrn areo, masas abdominales, asas centinelas y/o calcificaciones. Slo 38% presenta anormalidad y 1/3 ofrecieron un diagnstico especfico. Vlvulos

ABDOMEN AGUDO
RADIOGRAFIA SIMPLE DE ABDOMEN:

De Pie (niveles hidroaereos->nivel de Obst.) De decbito dorsal o supino De decbito lateral izquierdo- r. horizontal Gas intraluminal o extraluminal o dentro de rg.slidos,estruc. normal,masas,litos,etc

Placa de abdomen simple

Decbito Supino (distencin gaseosa) De Pie Niveles hidroareos

ILEO PARALITICO
ACOSTADO DE PIE

PLACA ABDOMEN SIMPLE

CUADRO OBSTRUC. ALTO
ILEO PARALITICO

DE TORAX: Bipedestacin Hemidiafrag Neumoperitoneo: Sg. de Jobert), Signo del lig. Falciforme visible, Aire en espacio de Morrison). Lateral ms beneficiosa. Estudios con Enemas Opacos (muy poco). (Invag.,Vlvulos, Obst.)

ILEO BILIAR
Imagen de clculo Aire en va biliar

ABDOMEN AGUDO

Obstruc. Intestinales con vlvula competente e incompetente, leos (formas localizadas asas centinelas,vlvulosUso en Isquemia Mesentrica, Trauma abdominal, gas en el rbol vascular y/o neumatosis Intest.). 90%cal uretradiopac 10%cal vescradiopac

CUADRO OBSTRUCTIVO ALTO

ACOSTADO DE PIE

CUADRO OBSTRUCTIVO BAJO

ACOSTADO DE PIE

RADIOGRAFIA SIMPLE ACOSTADO

OBSTRUCCION ALTA OBSTRUCCION BAJA

RADIOGRAFIA SIMPLE DE PIE

OBSTRUCC. ALTA OBSTRUCC. BAJA

ABDOMEN AGUDO
ECOGRAFIA: Controversia en utilidad (leo -). 1.-Patologa Ginecolgica y obsttrica 2.- Colecistitis Aguda (9599%) y Enf. Hepatobiliar. 3.- Clico Renal Invaginacin Intestinal.

ABDOMEN AGUDO ECOGRAFIA

Apendicitis Aguda (Plastrones y liq. libre) 5.- Pancreatitis 62% (TAC 98%) 6.-Patologa Vascular y Esplnica 7.- Traumas Abdominales

100 50 0 1er trim. 3er trim. Este Oeste Norte

ABDOMEN AGUDO
TOMOGRAFIA COMPUTADA: 95% de precisin, la ms especifica pero no la ms sensible para tracto G-I. Hemodic. Estable. Traumas P. y no penetrantes (Retroperitoneo) Enf. Hepatobiliares (abscesos-colangitis) Enfermedades de Bazo (abscesos infartos) Pancreatitis Ev. III , Perf. Intestinales no dx, Obst. Desordenes Vasculares Aneurismas Roturas Abscesos y Colecciones Apendicitis Aguda Atpica.

Tomografa axial computarizada

PARACENTESIS

Sobretodo en Peritonitis Primarias

Citologa del Liquido Peritoneal

Endoscopias Digestivas

Abdomen Agudo
LAPAROSCOPIA:Diagnstica y Teraputica. Pac. hemodinmicamente estable. Generalmente grupos especiales: Abdomen agudo Dudoso (SX nulos) o Atp. Abdomen agudo Traumtico(98% senb.) Abdomen agudo en mujeres de edad frtil Abdomen agudo en ancianos Abdomen agudo en obesos Abdomen agudo en inmunosuprimidos.

CIRUGIA LAPAROSCOPICA

ANALISIS DIAGNOSTICO DE 10,320 CASOS DE DOLOR ABDOMINAL Dombal 1986

DIAGNOSTICO NDE PACIENTES PORCENTAJE % ___________________________________________________ D.A.INESPECIFICO 3507 34.0 APENDICITIS AG. 2895 28.1 COLECISTITIS AG. 1005 9.7 Obst. I. DELGADO 423 4.1 ENF.GINECOL.AG 413 4.0 PANCREATITIS AG. 302 2.9 COLICO RENAL 295 2.9 ULCUS PERFORADO 253 2.5 CANCER 159 1.5 ENF. DIVERTICULAR 151 1.5 ABSCESO HEP. AME. 124 1.2 ___________________________________________________________

CLASIFICACION DE 552 CASOS DIAGNOSTICADOS Y EXAMINADOS EN UNIDADES QUIRURGICAS

ENFERMEDADES NDE CASOS PORCENTAJE % ________________________________________________________ ___ NSAP 279 50,5 APENDICITIS 145 26,3 COLECISTITIS 42 7,6 OBST. DE INTES. DELG 20 3,6 ULC.PEPTICA PERFORADA 17 3,1 PANCREATITIS 16 2,9 DIVERTICULITIS 11 2 VARIOS 22 4 ________________________________________________________ ___ Dombal y cols 1974

DX 532 CASOS DE D. A. INESPCIFICO (seguimiento)

ENFERMEDADES Dispepsia Estreimiento Dismenorrea Aden. Mesentrica NDE PACIENTES 89 29 13 42

Enteritis
Desconocidas/no DX

25
334

COMPARACION DEL ESPECTRO DE DOLOR ABDOMINAL AGUDO EN 2,406 PAC. >50 AOS CON RESPECTO A 6,317 PAC. <50 AOS
<50 AOS PORCENTAJE >50 AOS PORCENTAJE 6317 CASOS 2406 CASOS ___________________________________________________________ NSAP 39,5 COLECISTITIS 20,9 APENDICITIS 32,0 NSAP 15,7 COLECISTITIS 6,3 APENDICITIS 15,2 OBSTRUCCION 2,5 OBSTRUCCIN 12,3 PANCREATITIS 1,6 PANCREATITIS 7,3 ENF. DIVERTIC. <O,1 ENF. DIVERTIC. 5,5 CANCER <O,1 CANCER 4,1 HERNIA <0,1 HERNIA 3,1 ORIG.VASCULAR <0.1 ORIG.VASCULAR 2,3 __________________________________________________________ NSAP DOLOR ABDOMINAL INESPECIFICO

Etiologa Dolor Abd. Agudo NIOS (1090 nios)

Patologas Reino Unido Europa 677 casos 403 casos % % A.Aguda 31,9 32,7 NSAP 62,2 63,1 Infec. Urinaria 1,9 2,6 Invaginacin 1,3 0,6 Clico Renal 0,3 0,4 Otras 3,4 0,6 (torsin testicular, enf. Hirschprung,salpingitis)

AB.AG. NIOS :
Recin nacidos vlvulo intestinal Atresia o bandas duodenales. leo o tapn meconial. Hernia diafragmtica. Lactantes < 2 aos. Clicos del lactante (<3 meses) Gastroenteritis aguda.. Hernias inguinales. Invaginacin. Apendicitis. Alergia o intolerancia a la leche de vaca. Escolares (> 5 aos) Gastroenteritis aguda Apendicitis Infeccin urinaria. EPI Embarazo. Quistes ovricos.

Preescolares (2 a 5 aos). Gastroenteritis ag Hepatitis Infeccin urinaria. Diabetes Mellitus Traumatismos. Apendicitis. Neumona y asma Divertculo de Meckel Fibrosis qustica.

CAUSA MAS COMUN DE AB. AGUDO

La Apendicitis Aguda es el cuadro de abdomen agudo ms comn en todas las Emergencias Quirrgicas a nivel MUNDIAL. Evid. II

CAUSAS COMUNES DE DOLOR ABDOMINAL AGUDO

CAUSA Apendicitis Colecistitis Diverticulitis Ulcera pptica perforada Obstruccin de Intestino Delgado Isquemia Mesentrica Aneurisma Artico roto Pancreatitis Gastroenteritis FORMA Gradual Rpida Rpida Brusco Gradual Brusco Brusco Rpido Gradual Gradual Brusco LOCALIZACIO N Periumbilical Hipocondrio der. FlancoF.Ilaca izq. Epigastrio Periumbilical Periumbilical Abdomen, espalda Hipocondrio der. Periumbilical CARACTE R Difuso Localizad o Localizad o Localizad o al inicio Difuso Difuso Difuso Localizad o Difuso TIPO Dolor Presin Dolor IRRADIACIO N Fosa ilaca izq. Escpula der. Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Espalda Espalda Ninguna Caderas Ninguna INTENSIDA D Moderada Moderada Moderada Severa Moderada Severa Severa ModeradaSevera Moderada Moderada Moderada

Ardor Retortijn Intenso Desgarra n-te Sordo Clico Dolor Punzante

Enf. Inflamatoria Intestinal

Embarazo Ectpico roto

HipogastrioPelvis
Hipogastriopelvis

Localizad o
Localizad o

ABDOMEN AGUDO EN VIH

ORGANO DIAGNOSTICO/ETIOLOGIA
Gastritis (CMV,criptosporid,HP) Ulcera focal (CMV, EAP) Sind Piloric (criptosp, CMV, Linfom, MAC) Masa (Linfoma, KS, CMV) Enteritis (criptosp,CMV,MAC) Obstrucc (Linfom, KS) Perforacin (CMV, Linfoma) Colitis (CMV,HSV,Salmonela) Obstruc (Linfom,KS) Intusucep Perforac (CMV,Linfom,HSV) Apendicitis (KS, Criptosp, CMV) Colecistitis (CMV,criptosp,KS) Estenosis Papilar (CMV, criptosp, KS) Colangitis (CMV) Infiltracin (MAC,criptococo,KS,linfom,Histop,TBC,coccidiodomicosis,toxoplasmosis)

ESTOMAGO

INTESTINO DELGADO COLON

VIA BILIAR MESENTERIO PERITONEO PANCREAS

HIGADO / BAZO Infiltracin (Linfom,CMV,MAC)

Inflamacin (CMV,KS,pentamidina,DDI) Tumor (Linfom,KS)

ANCIANOS (>DE 70 AOS Y CON MAL ESTADO GENERAL)

Los signos invariantes son difciles de reconocer o no estn presentes La respuesta hematolgica a la infeccin es ms pobre que en el paciente joven En el anciano es ms FREC. Las neoplasias malignas, las oclusiones vasculares (trombosis mesentricas), la obstruccin y las diverticulitos El interrogatorio es mas difcil (arterioesclerosis, demencia, falta de cooperacin, etc.) Usualmente estn inmunosuprimidos Puncin abdominal negativa no descarta A.A. Se puede usar TAC en casos de dx difcil.

Paciente embarazada en el 2do o 3er Trimestre del embarazo

El crecimiento uterino distiende la pared abdominal e impide la contraccin y la reaccin peritoneal El crecimiento uterino desplaza los rganos intrabdominales y cambia la localizacin del dolor

Igualmente se modifica la percusin y auscultacin de la abdomen al desplazarse las asas intestinales

El tacto rectal y vaginal se modifica por ocupar el tero el espacio pelviano

Recin nacido y lactante

Presentan con frecuencia afecciones congnitas como causa de A.A. perforacin o atresias,etc Pueden estar presente anomalas congnitas sin ser urgencias quirrgicas No existe interrogatorio y la informacin familiar puede ser limitada El abdomen agudo qx puede manifestarse 4 o 5 das despus del nacimiento Los prematuros son mucho mas difciles de valorar El abdomen del nio no presentan los signos invariantes como en el adulto: polipnea, cianosis , distensin abdominal, masa palpable, etc.

Paciente recin operado de abdomen ( menos de 10 das)

En las primeras 72 horas puede estar presente los signos de reaccin peritoneal contractura y ser considerado normal En las primeras 48 a 72 horas existe un leo reflejo postoperatorio que es normal El neumoperitoneo puede durar de 3 a 4 das pero no ms de 5 das. Es normal que no defeque no expulse gases por 3 a 4 das del postoperatorio La herida quirrgica reciente es dolorosa y la palpacin del abdomen refleja hipersensibilidad

Shock post-operatorio d/c otras causas

Drenajes abdominales sangre, pus, orina , bilis,etc. Salida de liquido serosanguinolento por herida operatoria (evisceracin) Evolucin de falla mltiple sin foco sptico extraperitoneal. Septicemia por bacteroides fragilis en recin operado de abdomen

Paciente grave y en estado crtico

Los signos invariantes pueden o no estar presentes con frecuencia en pacientes con respirador mecnico La distencin abdominal puede presentarse por Alt. Metablica. Son pacientes que pueden esta con falla multiorgnica con varios focos spticos Pacientes que estn inconscientes y en coma con trastornos neurolgicos por el uso de medicamentos

Traumatismo abdominal reciente

Puede ser politraumatizado con lesiones extrabdominales ,crneo, trax, seas, extremidades, etc.). Es fundamental estabilizar la funcin cardiorrespiratoria antes de iniciar los pasos para el diagnostico. Se puede realizar paracentesis 4 cuadrantes. Valorar la diuresis, hacer hemostasia provisional, inmovilizar las fracturas. El paciente debe se observado por 72 horas aunque todo este normal.

Pacientes inmunosuprimidos (sida, lupus, ancianos, estado crtico, etc.)

Son pacientes propensos a tener infecciones de todo tipo y en cualquier localizacin Algunos de ellos pueden presentar lesiones tumorales La respuesta hematolgica puede ser pobre o nula Los signos invariantes del AAQ no se hacen evidentes clnicamente debido fundamentalmente a la pobre respuesta del peritoneo parietal de estos pacientes a las maniobras de la palpacin

Pacientes con trastornos psiquitricos

Son pacientes que no colaboran con el interrogatorio El examen fsico puede resultar difcil y a veces simulan contracturas abdominales o sus respuestas a las maniobras de examen no son las adecuadas.

ABDOMEN AGUDO
MANEJO: Precisar si existe Shock y tipo. TRABAJO EN EQUIPO 1.- Reanimacin Hist. Clnica y Ex. 2.- Monitorizacin del paciente: Control seriado de F. V. y Ex. Fsico Cateterizacin venosa (PVC) Balance hidroelectroltico- transfusiones Colocacin de Sondas (Nasog.-Foley 40cc/h) Exmenes Aux. Pertinentes.

ABDOMEN AGUDO
3.- No adm. analgsicos o espasmolticos o volver a administrar en dolores de ms de 6 a 8 horas o pacientes en observacin sin diagnstico o evaluacin quirrgicaCambio Ex.Fsico. (Solo opiodes en dolores INTOLERABLES). 4.-Plantear Diagnstico y Plan teraputico: Operar, Observar (6 a 12 hs) o No operar 5.- Antibioticoterapia segn patologa luego del DX Y CONDUCTA NUNCA ANTES.

Indicacin de Laparotoma Urgente en Abdomen Agudo

1. Aire libre intraperitoneal, perforacin de vscera hueca: ulcera pptica perforada, divertculo complicado, etc. 2. Sangre libre intraperitoneal 3. Obstruccin del tubo digestivo con estrangulacin. 4. Peritonitis generalizada, 5. Peritonitis postraumtica, 6. Ruptura de aneurisma de la aorta abdominal, 7. Colecistitis Aguda complicada 8. Trombosis Mesentrica 9. Ginecolgicas: Quiste a Pediculo torcido, Embarazo Ectpico complicado, etc.

Conclusiones AA

El signo de rebote es el signo clave para definir si la patologa es QX o no, sin embargo no supera un valor predictivo positivo del 50% Evidencia tipo III. El signo de rebote se presenta en uno de cada 5 pacientes con dolor abdominal no especfico. Evidencia tipo III La Rx de Ab. Simple son tiles 1/10 Ev. III El retardo del dx es uno de los factores ms importantes predictores de mortalidad. Evid III La tasa de mortalidad es menor en quienes el Dx de inicio fue correcto. Evid III. La ecografa de alta sensibilidad y especificidad son operador dependientes. Evid. II

ABDOMEN AGUDO

En caso de duda operar (Lejars)

Aunque no se conozca la etiologa exacta. Tomar la decisin de operar o de no operar es mucho ms importante que hacer el diagnstico nosolgico exacto.

Abdomen agudo dudoso:

Examen

seriado (por la misma persona). Imagenologa. Laboratorio seriado (aumento de la leucocitosis y /o cambios). Suspender antibiticos. El filtro del tiempo.

ABDOMEN AGUDO PRONOSTICO

variable en relacin a la repercusin hemodinmica y metablica del proceso primario en relacin a la magnitud, tiempo de evolucin, oportunidad de tratamiento y su indicacin.

LA MAYORA DE LOS DOLORES ABDOMINALES SEVEROS QUE SE INSTALAN EN PACIENTES PREVIAMENTE SANOS Y QUE DURAN MS DE SEIS HORAS SON CAUSADOS POR CONDICIONES DE IMPORTANCIA QUIRRGICA. Cope 1940 Early diagnosis of the Acute abdomen.

Muchas Gracias