DRA.
KRYSSIA QUINTANILLA
Demografa
Se calcula que aproximadamente el 40 % de la
poblacin general presenta o ha presentado sntomas clnicos de ERGE (1-3). Un 5 % de los casos presentan episodios diarios de pirosis y un 35-45 % al menos una vez al mes. La lesin esofgica (esofagitis) se presenta en el 40-60 % de los pacientes con ERGE y en el 1-2 % de los sujetos sometidos a endoscopia por cualquier causa.
Anatoma
El esfago es un tubo muscular que se dirige de la faringe al estmago Conduce el bolo alimenticio, por su propio peristaltismo Se extiende Borde inferior del msculo cricofarngeo o a nivel C6 Orificio superior del estmago, a nivel D 11 Mide 20 a 25 cm
Estrechamientos
Presenta tres estrechamientos
1 Cricoideo 2 Broncoartico 3 Diafragmtico
Fisiologa del Esfago
Funcin bsica: motora
Mecanismo de deglucin
Fase Oral Fase Faringea
Peristalsis primaria: aparece cuando el bolo
alimentario toca el inicio del esfago. La onda peristltica desciende precedida de una onda de relajacin y controlada por el nervio vago. Peristalsis secundaria: aparece cuando el bolo se detiene en una zona, o a veces espontneamente, y ayuda a la propulsin hacia abajo. Peristalsis terciaria: como en la secundaria pero no es eficaz en la propulsin del bolo.
Esfnter esofgico superior EES
Musculo estriado, de
musculo cricofarngeo y musculo constrictor de la faringe. Mide 2-4 cm Permite paso rpido y adecuado del bolo alimentario de la faringe al cuerpo esofgico durante la deglucin. Tono reposo alta presin para evitar reflujo 100-130 mmHg
Cuerpo esofgico
Peristalsis entre ambos
esfnteres 4cm/seg. Presiones 30-120 mmHg y duracin 2-5 seg. Contracciones esofgicas conducen aclaramiento esofgico
Esfnter esofgico inferior
Mide 2-4 cm, presiones 10-
40mmHg, su presin de relajacin es menor 8mmHg y dura 5-10 seg en relacin con la intragastrica.
Las estructuras anatmicas
que definen la barrera antirreflujo son:
-esfinter esofgico inferior -Los pilares del diafragma -El ligamento frenoesofgico
TRANSTORNOS MOTORES DEL ESOFAGO
Son alteraciones funcionales que afectan al cuerpo
esofgico y a sus esfnteres, ya sea por aumento o disminucin de su presin. Manometra es la piedra angular para el estudio. Se dividen en 4 grupos las alteraciones manomtricas del esfago.
1.
Falta de relajacin del EEI
Acalasia Relajacin inadecuada del EEI
2. Peristalsis inadecuada del esfago Espasmo difuso del esfago 3. Contracciones de alta presin Esfago de cascanueces Esfnter esofgico inferior hipertenso 4. Contracciones de baja presin no efectiva Motilidad esofgica no efectiva
Acalasia
Hurst 1914 introdujo el
termino, cuyo significado es falta de relajacin. 30-50 aos Mas frecuente sexo femenino
Acalasia. Etiologa.
Se desconoce
Datos histolgico en estudios demuestran
desaparicin de clulas ganglionares del plexo de Auerbach en la porcin dilatada, en el segmento estrecho existe disminucin de las clulas ganglionares, sin desaparecer del todo. Sugiere dao selectivo de las neuronas posganglionares que intervienen en la relajacin del EEI.
Acalasia. Cuadro clnico.
Disfagia retroesternal baja hasta en 90%, progresiva y
de larga evolucin, paradjica. Regurgitacin Dolor retroesternal Halitosis Diagnostico: en radiografa de trax ensanchamiento del mediastino.
Estudio baritado.
Manometra
Es un tubo flexible con sensores de presin, perfundidos
con agua o en estado solido, dispuestos a intervalos de 5cm. Se realiza en dos mtodos: tcnica esttica y otra de movimiento rpido. El mtodo esttico toma presiones mientras el catter esta paralizado y sus accesos se hallan en la zona de alta presin del EEI. Incluye movimientos peristlticos, amplitud de onda,
Definicin
Presencia de contenido gstrico y / o duodenal en el
esfago que no es precedido de vmito y / o eructos
Flujo retrgrado de contenido gstrico hacia el esfago.
Eventos aislados de reflujo gastroesofgico se
consideran fisiolgicos El reflujo se vuelve patolgico cuando este se hace persistente, frecuente o duradero La hernia hiatal por si sola no origina sntomas de reflujo tiene que afectarse el EEI
HERNIA HIATAL
A- POR DESLIZAMIENTO
B- PARAESOFAGICA
C- COMBINADA
D- PARAHIATAL
Clasificacin
o RGE fisiolgico
o ERGE reflujo
RGE
gastroesofgico erosivo
o ERNE reflujo
gastroesofgico No erosivo
FISIOLOGIA. BARRERA ANTIRREFLUJO
ACLARAMIENTO ESOFAGICO
DE H+ ESFINTER ESOFAGICO INFERIOR PINZAMIENTO DEL DIAFRAGMA CRURAL SEGMENTO DE ESOFAGO INTRAABDOMINAL MEMBRANA FRENOESOFAGICA ANGULO DE HISS VACIAMIENTO GASTRICO
E.E.I. Diafragma.
Diafragma
Ligamento
freno-esofgico.
Ligamento freno-esofgico
EEI
BARRERA ESOFAGICA
Factores Factores Factores
Preepiteliales
oPoca
Epiteliales
oEstructurales:
oMembranas
postepiteliales
oFlujo
importancia defensiva.
oCapa
sanguneo. O2 y nutrientes. y dilucin de H+.
celulares. oComplejos intercelulares.
oFuncionales:
oTransporte
oHCO3,
de moco. oBicarbonato. oCapa acuosa.
oArrastre
epitelial. oTampones intra e intercelulares. oProliferacin de la capa basal.
FACTORES DEFENSIVOS
Esfago intrabdominal (3-5 cm) EEI COMPETENTE (15 mmhg) Resistencia natural de la mucosa Peristlsis primaria Aclaramiento esofgico (salivacin + peristlsis secundaria)
E.R.G.E.
EEI : ZONA DE ALTA PRESION 15-30 mm de Hg
EEI : SE RELAJA DURANTE LA DEGLUCION EEI : SEPARA DOS ZONAS DE BAJA PRESION PRESION ESOFAGICA DE 5 mm PRESION GASTRICA DE 5 mm
Fisiopatologa
Disfuncin del EEI Incompetencia de la barrera antireflujo Falla de Factores anatmicos
Reflujo patolgico
Hipotona basal Relajaciones transitorias
barrera mucosa
enz. pan.
bilis
aclaramiento
H+ pepsina
Factores agresivos
no ERGE
ERGE
Factores defensivos
con esofagitis
sin esofagitis
Barrera esofgica.
Fisiopatologa.
Normal. ERGE.
Aclaramiento de volumen. (fase 1)
Peristlsis. Ondas
normales.
Ausentes
o dbiles.
Aclaramiento residual.
Salivacin.
Sueo, edad.
Reflejo esfago-salival. Enfermedades.
Tiempo total
(fase 1 + fase 2). 2-3 minutos 4-5 minutos
Fisiopatologa
Agente cido Mecanismo
Directo Quemadura Agentes lesivos principales, participan en el 90% de la ERGE.
Implicacin en la ERGE
Pepsina
Directo Protelisis
Bilis
Directo Accin detergente Indirecto Aumenta la retrodifusin H+ Directo Protelisis
Limitada capacidad lesiva en ausencia de cido.
Tripsina
Fisiopatologa.
< peristaltismo < salivacin
Aumento de reflujos nocturnos. Vaciamiento gstrico lento. Sustancias que modifican la presin del EEI. Hernia hiatal. Situaciones clnicas relacionadas con la ERGE.
H+ pepsina bilis, enzimas pancreticas
Aumento de lasRT del EEI
> presin Intra adbominal embarazo ascitis tumores
Fisiopatologa
Aumentan la presin Disminuyen la presin
Colescistoquinina Estrgenos/progesterona Glucagn Somastotatina Secretina Pptido inhibidor gstrico PIV Neuropptido Y Beta-adrenrgicos Antagonistas del calcio Barbitricos Diazepam Dopamina Teofilina Grasa Chocolate Alcohol Hormonas Gastrina Motilina
Pptidos
Bombesina L-encefalina Sustancia P Alfa-adrenrgicos Anticidos Metoclopramida Domperidona Prostaglandinas F2
Frmacos
Alimentos
Protenas
Factores agresivos
Relajaciones transitorias de EEI pH DE MATERIAL REFLUIDO
CIDO = ph < 4 ALCALINO = ph > 7 Mixto
# de episodios de reflujo Duracin del episodio de reflujo Retardo vaciamiento gstrico
Situaciones clnicas relacionadas.
ERGE
Esclerodermia Sndrome ZollingerEllison
Ciruga esofgica
ERGE
Patologa bronquial
Ciruga gstrica
Gestacin
SINTOMAS DE LA E.R.G.E.
SINTOMAS TIPICOS
SINTOMAS ATIPICOS
PIROSIS REGURGITACION Y
NAUSEA CRONICA ASMA TOS
ASPIRACION AGRURAS DOLOR TORACICO DISFAGIA
GARGANTA ASPERA
GLOBUS HISTERICUS EROSIONES DENTALES
ENDOSCOPIA EN ERGE
ESOFAGITIS
ERGE grado A
Una (o ms) erosiones de la mucosa, no mayor a 5 mm que no se extiende entre las crestas de dos pliegues
Sistema de clasificacin de Los ngeles.
Grado A
Grado B Grado C Grado D
>1 ruptura mucosa < 5 mm sin pasar pliegues. >1 ruptura mucosa > 5 mm sin pasar pliegues. Rupturas mucosas que pasan pliegues, <75% de la circunferencia del esfago. Rupturas mucosas que involucran >75% de la circunferencia del esfago.
Mtodos diagnstico.
Sistema de clasificacin de Savari.
Grado 1 Eritema.
Grado 2
Erosiones no confluyentes.
Erosiones que confluyen y abarcan la circunferencia. Estenosis.
Grado 3
Grado 4
EXAMENES DIAGNOSTICOS PARA ERGE
EXAMENES DE FISIOLOGIA
PHMETRIA DE 24 HORAS MANOMETRIA ESOFAGICA TEST DE BERNSTEIN ( infusin cida) SCINTILLEOGRAFIA (vaciamiento esofgico/ gstrico TEST DE IMPEDANCIA
Objetivo Ciruga Antirreflujo
Es establecer la competencia del cardias,
mejorando mecnicamente su funcin para evitar la aparicin de reflujo gstrico al esfago, mientras se preserva la capacidad de deglutir con normalidad, aliviar la distensin gaseosa y vomitar cuando es necesario
El abordaje laparoscpico ha sido ampliamente
aceptado, desde que Dallemagne y cols, la describieran por primera vez.
Tratamiento Quirrgico en Hernia Hiatal
Hernias hiatales paraesofgicas (tipo II) o mixtas (tipo
III). Hernias hiatales por deslizamiento (tipo I) con esofagitis grado III IV. Hernias hiatales tipo I con esfago de Barret. Hernias hiatales tipo I de gran tamao que producen compromiso respiratorio, cuadro asmatiforme, broncoaspiraciones nocturnas, o una de las dos. Hernias hiatales tipo I con esofagitis grado I-II que no resuelven despus de 6 meses de tratamiento mdico
Contraindicaciones de la ciruga de mnimo
acceso Esfago corto Operaciones anteriores sobre la unin gastroesofgica Estenosis secundaria a la ERGE. Operaciones previas en hemiabdomen superior (relativa).
Tratamiento quirrgico en Acalasia
Cuando se sospecha o confirma la presencia de una
neoplasia asociada Fracaso del tratamiento con dilataciones Pacientes que se nieguen a que les realicen el tratamiento dilatador Pacientes con dolicomegaesfago Contraindicaciones de la ciruga de mnimo acceso Estenosis demostrada secundaria a dilataciones repetidas. Operaciones previas sobre la unin gastro esofgica. Operaciones previas del hemiabdomen superior( relativa)
Tratamiento R.G.E.
Esofagitis erosiva severa (grado III y IV)
Pacientes sin lesiones graves de la mucosa esofgica
con: I. Sntomas de RGE rebelde a tratamiento medico. II. Reflujo patolgico nocturno en la pHmetra de 24 horas. III. Esfnter esofgico inferior deficiente estructuralmente. IV. Esofagitis erosiva severa desde la primera consulta.
Valoracin Preoperatoria
Todos pacientes tienen que tener estudio anatmico y
fisiolgico de la unin esofagogstrica, adems de descartar otras patologas que puedan ser causa de la sintomatologa. Estudios previos: a- Estudio baritado esofagogastroduodenal: valora en caso de hernia de hiato, o esfago corto. b- esofagogastroscopia: determina presencia de esofagitis y su grado de Savary Miller, permitiendo la toma de biopsia en caso de presencia de esfago de Barret o estenosis de la zona.
c- Manometra: valora diagnostico diferencial en Esclerodermia, Acalasia. Presin de esfnter esofgico inferior. (normal 12 y 30 mmHg). Motilidad esofgica d- pHmetra de 24 horas: evaluacin fisiopatolgica e- Ecografa Abdominal.
Instrumental Nissen Funduplication Laparoscopy
Five 10 mm trocars 30 scope Graspers Babcock clamp L-shaped hook cautery with suction-irrigation capacity Scissors Laparoscopic clip applier Ultrasonic coagulating shears Fan retractor Needle holder Penrose drain 2-0 silk sutures 56 French esophageal bougie
Colocacin del paciente
En posicin de litotoma modificada. Cirujano entre
las piernas y el ayudante de cmara lado izquierdo, lado derecho el asistente separador.
Colocacion Trocares
El primer trcar, calibre
de 10 mm, es insertado en la lnea media supra umbilical, en la unin del tercio superior con los 2/3 inferiores, entre el ombligo y el xifoide. El laparoscpio se introduce por esta puerta.
Bajo visin directa, se
insertan otros cuatro trcares. Uno de 5 mm de la lnea media bajo el xifoide; uno de 10 mm en el cuadrante superior izquierdo, en la lnea media clavicular; uno de 5 mm bajo el reborde costal izquierdo en la lnea media clavicular, y uno de 10 mm, lateral, bajo el reborde costal derecho en la lnea axilar anterior
Exposicin del campo operatorio
Paciente anti-trendelemburg.
Separador heptico y traccin
estomago pinza atraumtica Observa ligamento gastrohepatico, inicia diseccin borde medial hgado y lateral del pilar derecho Tunel retroesofagico
Exposicin del campo operatorio
Creacin del tnel retro
esofgico facilitada por la diseccin previa del pilar izquierdo. Diseca cara anterior del esfago respetando el nervio vago anterior, hasta el pilar izquierdo del diafragma, Diseccin de adherencias del fundus. Colocar dreno penrose traccion.
Exposicin del campo operatorio
Se retira la pinza traccin del
estomago y se introduce pinza tractor curvo del esfago de izquierda a derecha, expone ambos pilares. Si no cuenta tractor colocar un dreno penrose. Cierre de pilares esofagicos con traccion esofago hacia arriba y a la derecha, con sutura pilares retroesofagico.
Exposicin campo operatorio
Esta etapa importante los siguientes aspectos:
a) evitar la lesin de ambos nervios vagos, los cuales deben
englobarse con el esfago en la funduplicatura
b) conseguir la suficiente longitud de esfago intraabdominal
para que la funduplicatura quede expuesta a la presin positiva que existe en la cavidad abdominal, por lo que es necesario disecar el esfago 2 o 3 cm hacia el mediastino para conseguir reducirlo a la cavidad abdominal
Funduplicatura Nissen Rossetti
Funduplicatura total de
360 completada, que debe ser corta y holgada, y punto de fijacin de la misma al pilar derecho para evitar la rotacin y la migracin. El segundo punto se fija a la cara anterior del esfago. Concluye punto en el fundus al pilar derecho para evitar migracin al trax o su rotacin.
Funduplicatura Nissen
Seccionan vasos cortos
empezando polo inferior del bazo (usando bistur ultrasnico). La seccin vasos permite efectuar la sutura cara anterior gstrica con la posterior.
Funduplicatura de Toupet
Una vez pasado el fundus
por detrs del esfago y comprobado que no va a existir tensin en la funduplicatura, se efectan dos lneas de sutura de fundus a esfago, cada una de ella con tres puntos. La primera del esfago a la cara anterolateral derecha. Fija hemivalva a ambos pilares, garantiza anclaje y evita rotacin.
Indicaciones hemifunduplicatura posterior Toupet
Asociada como procedimiento antirreflujo a otra ciruga primaria Miotoma de Heller. Miotoma eofgica larga. Extirpacin divertculo esfago. Como procedimiento primario para el tratamiento de la ERGE Hipomotilidad esofgica (igual o >30% de ondas de los 10 cm distales del esfago con una amplitud <30 mmHg). Contracciones terciarias (>60%). Aerofagia severa preoperatorio.
Imposibilidad de realizar manometra. Esclerodermia y enfermedades del tejido conectivo.
Disfagia postoperatoria tras una funduplicatura de 360
Laparoscopic Heller myotomy
Line of Myotomy Anterior Vagus Nerve
Esophagogastric Junction 2 to 2.5 cm
Miotomia Heller Posterior
Laparoscopic Heller myotomy with
posterior partial fundoplication (Guarner procedure). Each side of the posterior 220 wrap is attached to the esophageal wall with three sutures.
Funduplicatura parcial de Dor
Complicaciones
Perforacin esofgica: < 1%
Perforacin Gstrica Lesin Heptica
Lesin Esplnica
Esplenectoma (1/1.000) Sangrado de Vasos cortos Neumotrax Enfisema mediastnico
Postoperatorias
Disfagia
Sindrome de Retencion gaseosa Imposibilidad de vomitar
Hernia paraesofagica
