Mara Elena Buenda Deavila Especializacin en Pediatra 2013
Introduccin
3-5% de las consultas ambulatorias peditricas 15-25% de las consultas por Gastroenterologa peditrica. Ausencia de enfermedad de base hasta en un 95%
Introduccin
Constipacin: Significa constreir, apretar, cerrar. Estreimiento: Accin o efecto de retrasar el curso del contenido intestinal y dificultar su evacuacin. Falta de evacuacin completa del colon distal con movimientos intestinales adecuados.
NASPGHAN: Retardo o retencin dificultad en la defecacin, que se Ms integral: Defecacin difcil, y/o anormal de materia fecal con una frecuencia menor a dos 3 deposiciones/semana, cony dificultad para evacuar, con presenta por semanas o ms, que es causa deposiciones de gran tamao que causan dolor o molestias al defecar o deposiciones suficiente estrs en el paciente. de consistencia dura y escasa, que asemejan a una deposicin caprina
Introduccin
Encopresis: Incontinencia fecal, en la que se descarta efecto orgnico, o enfermedad de base. Paso involuntario de heces.
Posterior al control de esfnteres, al menos 1/mes. Rebosamiento secundario a la impactacin fecal Incontinencia rectal por trastornos neurolgicos
Incontinencia Fecal: Paso involuntario a las heces por incapacidad para retener el contenido intestinal en el recto
Retentiva: Se asocia a posturas retentivas No retentiva: lugares inapropiados para el contexto social. 1/mes.
Introduccin
Impactacin fecal: Acumulacin de materia fecal en el recto.
Masa dura en hemiabdomen inferior Abundante material fecal al tacto rectal Rx de abdomen: Excesiva cantidad de heces en ampolla rectal
Prevalencia es variable: 0,3-28%
3% Preescolares 2% escolares
51% de los dolores abdominales recurrentes son por estreimiento crnico
Fisiopatologa
Reflejo de defecacin: 12 semanas de vida intrauterina
Trnsito intestinal: 8 horas en el primer mes de vida, 16 horas a los 12 meses y 24 horas a los 10 aos
Ondas peristlticas: cortas y amplias
Conciencia del acto defecatorio: 18 a 24 meses. Es a los 4 aos cuando socializa el concepto de defecar. Continencia fecal: EAI, EAE. Volumen crtico: cantidad de materia fecal que desencadena la urgencia de defecacin (15 cc)
Fisiopatologa
Receptores de estiramiento Nervios del plexo intramural Neuronas inhibitorias Disminuyen tono EAI Relajacin del EAI Pasa al EAE Necesidad de defecar Si se endereza el conducto anorrectal Se relaja el EAE, aumenta presin intraabdominal Deposicin.
Fisiopatologa
Volumen adecuado de materia fecal. Participacin voluntaria adecuada para defecar. Normalidad anatmica anorrectal.
anorrectal que funcione.
Evacuac in Normal Funcionalidad Reflejo
motriz del colon, recto y ano.
Fisiopatologa
Presin alta del EAI
Reflejo de relajacin disminuido
Aumento del volumen crtico Contraccin aumentada del EAE Enlentecimiento del trnsito intestinal Falla en la eficiencia de la defecacin
Funcional
Psicgeno Factores intrnsecos del individuo Mas frecuente en sexo masculino Resuelve en la pubertad Generalmente se asocia a incontinencia fecal
Orgnico
Estreimiento en los primeros das de vida. Cuadro intenso que no responde al tratamiento mdico-nutricional. Presencia de vmitos, dolor abdominal persistente y retraso pondoestatural.
Neurolgicas
Enfermedad de Hirschsprung
La ausencia de encopresis y la ausencia de materia fecal en el tacto rectal Hiperganglinosis Enf Chagas Sind ParaNx. PCI, mielomenigocele, botulismo
Displasia neuronal intestinal
Hipoganglionosis Alteracin de la inervacin extrnseca RM o autismo Trastorno de oposicin desafiante
Obstructivas
Malformaciones de regin anal
Alteraciones anatmicas de colon y recto
Estenosis de colon
Alteraciones de la musculatura visceral
Tumores pelvianos o masas que ocupan espacio
Endocrinas o metablicas
Pseudoobstruccin intestinal primaria Diabetes, hiper o hipotiroidismo, acidosis tubular renal, hipercalcemia e insuficiencia renal
Enfermedades del colgeno o amiloidosis
Enfermedades autoinmunes Ileo meconial
Hierro.
Hidrxido de aluminio.
Carbonato de calcio.
Procedimientos con bario.
Opiceos (meperidina y codena)
Anticolinrgicos.
Abuso de laxantes.
Diurticos.
Antidepresivos tricclicos.
Vincristina.
Bloqueadores de los canales de calcio.
Anticonvulsivantes
Dolor abdominal Menos de tres deposiciones a la semana Deposiciones duras, caprinas o macroheces
Dolor con la deposicin
Encopresis por rebosamiento
>2 de los siguientes criterios, 1 vez/semana por lo menos durante 2 meses: 1. Dos o menos deposiciones por semana. 2. Al menos, un episodio de incontinencia fecal por semana. 3. Historia de posturas retentivas o retencin de materia fecal sin posturas. 4. Historia de dolor abdominal o movimientos intestinales fuertes. 5. Presencia de una gran masa fecal en el recto. 6. Historia de macroheces que obstruyen el inodoro
Historia clnica
Examen fsico
Examenes complementarios
Sntomas asociados:
Dolor abdominal, sufrimiento anal (dolor anal), distensin abdominal, saciedad temprana, nuseas, vmitos, sangrado fresco con la deposicin, ensuciamiento, comportamientos retentivos, sntomas urinarios y neurolgicos
Antecedentes Perinatales
Complicaciones del parto, peso al nacer, tiempo de eliminacin de meconio (normal hasta 24-36 horas), episodios de enterocolitis, mielomeningocele, ictericia prolongada, tamizaje neonatal para hipotiroidismo y malformaciones anorrectales corregidas
Antecedentes Patolgicos
Infecciones urinarias a repeticin, sndrome de intestino irritable, cirugas previas (resecciones intestinales, correccin de mielomeningocele o malformaciones anorrectales).
Antecedentes Familiares
fibrosis qustica, alteraciones metablicas o endocrinas y presencia de estreimiento funcional en padres y hermanos.
Medicamentos y Dieta
Lactancia materna, transicin a frmulas infantiles, forma de preparacin de las frmulas infantiles (cuntas medidas de polvo por onza de agua), inicio de alimentacin complementaria (cmo, cundo, con qu), consumo de alimentos constipantes, consumo de vegetales y frutas, ingesta de agua e intolerancia a algunos alimentos
Ambiente familiar
Personalidad del paciente, autoimagen, temores y miedos, y, adems, preguntar cmo es el bao (si el nio apoya los pies, si es un lugar adecuado), situacin econmica familiar, esfera emocional y antecedentes de abuso sexual.
Laboratorio clnico Electrolitos sricos, funcin tiroidea, electrolitos en sudor, parcial de orina y urocultivo, glicemia Imagnes Rx de abdomen simple Colon por enema Resonancia de columna lumbosacra Ecografa plvica Manometra anorectal Biopsia
Tratamiento mdico Tratamiento nutricional
Educacin
Enema fosfatado o con polietilenglicol con electrolitos 0,3 a 1,4 g/kg/da EA: Vmito, distensin abdominal, desequilibrio hidroelectroltico y convulsiones.
Menores de 2 aos: enemas con SSN 0,9% en dosis de 5 cc/kg/da, (mximo 10 cc/kg/da). Mayores de 2 aos: enemas fosfatados en dosis de 5 cc/kg/da, (mximo 5 cc/kg/12 horas). Por tres das
Se recomienda efectuarla bajo anestesia No tiene suficiente evidencia
Oral
Manual
Rectal
Uso de Laxantes
Lubricantes o ablandadores Osmticos Formadores de bolo Estimulantes o irritantes
Lubricantes o ablandadores Efecto teraputico de 1 a 3 das Ablandan el bolo fecal y disminuyen la absorcin de agua Aceite mineral: la dosis es de 0,5 cc/kg/da y mximo 2 cc/kg/da; resulta ms efectivo si se administra en horas de la noche, lejos de las comidas. Est contraindicado en lactantes. Los efectos secundarios: Neumona lipoidea, reaccin de cuerpo extrao en el tracto gastrointestinal e interferencia con la absorcin de vitaminas liposolubles, escurrimiento de heces asociado con dosis altas.
Osmticos Efecto 1 a 3 horas despus Ejercen menor presin osmtica intraluminal, disminuyendo la absorcin de agua Hidrxido de Mg: la dosis depende de la edad, 0,5 cc/kg/da en menores de 2 aos, 5-15cc/da de 2 a 5 aos, 15-30 cc/da de 6 a 12 aos y 30 a 60 cc/da en mayores de 12 aos. Ejerce efecto osmtico y estimula liberacin de CCK. EA: aplanamiento de la mucosa intestinal y alteraciones electrolticas
Lactulosa: tiene buena tolerancia para uso crnico. Dosis de 1-2 cc/kg/da. EA: distensin, flatulencias, dolor abdominal, hipernatremia Sorbitol: dosis de 1-3 cc/kg/da. Similar a Lactulosa pero menos costoso Polietilenglicol sin electrolitos: dosis de 0.8-1 gr/kg/da. Excelente aceptacin. Buena tolerancia. EA: dolor abdominal.
Ajustar la cantidad de agua y fibra dietaria AAP: 0.5 gr de fibra/kg/da AHA: 6 meses-2 aos: 5 gr/da y >2 aos: Ingesta mnima: edad + 5 g/da. Ingesta mxima: edad + 10 g/da La fibra de tipo insoluble: frutas (ciruelas, uvas, fresas, pitaya, granadilla, mango), leguminosas (arvejas, lentejas, frjoles, garbanzos), vegetales (como lechuga, espinaca, acelga, tomate, coles) y en cereales integrales o cereales enriquecidos con fibra (prebiticos).
Recuperacin del reflejo gastroclico Horarios de defecacin fijos Sanitario cmodo reacondicionamiento o reentrenamiento intestinal Manejar aspectos psicolgicos familiares Enfatizar en el ejercicio fsico diario
Probiticos y prebiticos Tegaserod: Agonista selectivo de los receptores 5-HT4
incrementa las secreciones intestinales, estimula el trnsito del intestino delgado e inhibe las respuestas aferentes viscerales.
La lubiprostona: cido graso bicclico que activa los canales de cloro tipo 2
Aumentando la concentracin de cloro en las secreciones intestinales
Tratamiento quirrgico: apendicecostoma
Toxina botulnica en EAI
Dolor abdominal recurrente.
Fisura anorrectal.
Enuresis.
Infeccin urinaria a repeticin.
Prolapso rectal.
Sndrome de estasis: sobrecrecimiento bacteriano.
Fermentacin de carbohidratos.
Esteatorrea.
Deconjugacin de cidos biliares.
Enteropata perdedora de protenas.
Exclusin social, depresin, ansiedad.
