DEFINICIN:
CARACTERIZADA
POR INFLAMACIN INTRAGLOMERULAR Y PROLIFERACIN CELULAR ASOCIADA CON HEMATURIA. La inmunidad celular y humoral, juegan un papel importante en la patognesis de la inflamacin glomerular.
ETIOLOGA:
Infecc. bacterianas Enf. virales Enf. parasitarias
Desencadenan rpta. autoinmune
Enf. sistmicas
Desconocido
MECANISMOS PATOGNICOS:
Lesin glomerular por disfuncin inmune:
1. 2.
Agresin inmune contra antgenos propios. Depsitos de complejos inmunes : formados por antgenos endgenos como en la nefritis lpica o exgenos como en la GN postinfecciosa.
3.
Agresin inmune contra antgenos extraos depositados a nivel glomerular.
Exceso de reactividad anormal de ciertas inmunoglobulinas. Lesin podocitaria primaria (defecto gentico), en GN de cambios mnimos o por disfuncin linfocitaria en GN esclerosantes focales .
4.
5.
CLASIFICACIN HISTOPATOLGICA:
GN proliferativas
1. Endotelial: GN postinfecciosa. 2. Epitelial: GNRP. 3. Mesangial: Nefropata por Ig A.
GN no proliferativas
GN a cambios mnimos, la membranosa, la esclerosis focal y segmentaria.
GN mixtas
GN POSTINFECCIOSA
DEFINICIN:
Inflamacin aguda del glomrulo de un compromiso inmune, desencadenado por infecciones. Las ms comn = GN postestreptoccica.
MICROSCOPA DE LUZ:
Proliferacin celular (cl.
Mesangiales).
Tumefaccin de todas las
clulas fijas.
Un componente exudativo,
que corresponde a polimorfonucleares y monocitos. glomrulo y espacio capsular.
A veces hay fibrina en
MICROSCOPA ELECTRNICA:
Depsitos densos =
complejos inmunes.
Depsitos ubicados en el
mesangio y otros son subepiteliales en forma de jorobas (humps).
Otros dentro de lmina
densa de memb. basal. A veces subendoteliales.
INMUNOFLUORESCENCIA:
Patente cielo estrellado (30 %).
Depsitos de Ig - C3 difusos e irregulares en pared capilar y mesangio.
Patente mesangial (45 %).
Depsitos de Ig - C3 en regin mesangial.
Patente en guirnalda (25 %).
Depsitos de Ig - C3 paredes capilares perifricas con pocos depsitos mesangiales.
MANIFESTACIONES CLNICAS:
Ms frecuente en nios en edad escolar (3-12 aos).
Hematuria microscpica y descenso del complemento srico. Intervalo entre infeccin y nefritis es de 2-3 semanas en los casos que siguen a una faringoamigdalitis y de un mes los casos secundarios a piodermitis.
Sndrome nefrtico:
1. Hematuria. 2. Edema. 3. Hipertensin arterial. 4. Oliguria. 5. Letargia. 6. Anorexia. 7. Fiebre. 8. Dolor abdominal. 9. Debilidad.
Manifestacin caracterstica. 40% de los casos
10. Cefalea.
DIAGNSTICO:
Es clnico. Fundamental: anamnesis de infeccin
cutnea o en vas areas superiores.
Existencia de signos y sntomas como:
hematuria, edemas, oliguria, visin borrosa, cefalea, artralgias, convulsiones.
Exmenes complementarios: Examen de orina = hematuria, proteinuria. Hemograma. rea en sangre y orina. Rx. de trax. Biometra hemtica. Anti DNA ANCA Anticuerpos sricos antiestreptococo. Biopsia renal
GLOMERULONEFRITIS RPIDAMENTE PROGRESIVA
Imagen histopatologica de una glomerulonefritis
Glomerulonefritis rapidamente progresiva G.N.R.O.
Es un sindrome renal, que si se deja sin
tratamiento, rapidamente progresa a una insuficiencia renal aguda y la muerte del individuo en cuestion de meses. En un 50% de los casos la G.N.R.P se ve asociada con otra s enfermedades.
Sindrome de GOODPASTURE El LUPUS ERITEMATOSO
SISTEMICO O la GRANULUMATOSIS DE WEGENER En el resto de los casos puede ser idiopatico, es decir la causa de esta enfermedad es desconocida.
Paciente con enfermedad de Goodpasture
Lupus Eritematoso Sistemico
G.N.R.P
Implica una serie de injurias al glomerulo del
rinon con mas de 50% de los glomerulos contienen caracteristicas cicatrices en forma semilunar. Por esta caracteristica histologica la enfermedad recibe el nombre glomerulonefritis semilunar.
CLASIFICACION
G.N.R.P. Se clasifica en tres tipos todas
implicadas con el dano del glomerulo mediado por el sistema inmune. TIPO I TIPO II TIPO III
TIPO I los anticuerpos van dirigidos
directamente a la membrana basal glomerular. TIPO II Se caracteriza por depositos de complejos inmunes del glomerulo y el resto forman el TIPO III caracterizados por el glomerulo en contra del neutrofilo o anticuerpo citoplasmatico antineutrofilo
El tipo I
Se representa en un 30%, se da por la
presencia de anticuerpos dirigidos a la membrana basal del glomerulo (MBG) Se lo llama tambien glomerulonefritis anti MBG. Los anticuerpos dirigidos por proteinas selectas se encuentran en el MBG, el colageno de TIPO IV
Los anticuerpos antiMBG, algunos
casos de GNRP de tipo I presentan anticuerpos dirigidos en contra de la membrana basal o de los alveolos del pulmon produciendo el sindrome de GOODPASTURE.
Estos anticuerpos antiMBG , se
consideran idopaticos.
TIPO
La de Tipo II
La causa por depositos de complejos
inmunes se representa en un 25% de los casos.
En cualquier enfermedad se caracteriza
por notable y/o sobrepujante de complejos inmunes tiene el potencial de convertirse en una GNRP.
Estas enfermedades incluyen lupus eretimatoso. La glomerulonefritis postinfecciosa. La purpura de Schonlein-Henoch y la Nefropatia por IgA.
TIPO
II
La de tipo III
Denominada GNRP casi inmune. El tipo III se representa en un 55% de los casos Se caracteriza por no tener depositos ni de
cuerpos inmunes anti MBG. El glomerulo se dana de forma no identificada probablente por la activacion de neutrofilos en respuesta a anticuerpos ANCA.
La GNRP de Tipo III
Puede ser de origen glomerular (primaria o
idiopatica) o puede estar asociada con una enfermedad sistemica (secundaria)
TIPO
III
La mayoria de los casos son secundarios
La enfermedad sistemica es una
vasculitis asociada con ANCA, tal como la granulomatosis de Wegner, poliangeitis microscopica o el sindrome de Churg -Strauss
POLIANGEITIS MICROSCOPICA
SINDROME DE CHURG-STRAUSS
CUADRO CLINICO
Los pacientes con GNRP presentan: Sangre en la orina Proteinuria Y ocasionalmente hipertension arterial y
edema
El cuadro clinico es consistente con un
sindrome nefritico, aunque el grado de proteinuria, puede ser mayor de 3gr/24 horas un rango generalmente asociado con el sindrome nefrotico.
Sangre en la orina
Proteinuria
Hipertension arterial
Edema
Sindrome Nefrotico
Microscopia de un glomerulo consecuencia de una nefropatia diabetica, la principal causa de
sindrome nefrotico en adultos.
Cuando la causa de la enfermedad es el
sindrome de GOODPASTURE o una vasculitis que compromete al pulmon, como la granulomatosis de Wegener los pulmones y las vias respiratorias altas pueden estar danadas.
Por eso son capaces de provocar
Tos Dificultad respiratoria Perdida del apetito.
Formacion semilunar
Todos los tipos se carcterizan por dano
glomerular y formacion semilunar. El dano mas severo y la ruptura de la membrana basal glomerular con lleva a la perdida de proteinas plasmaticas.
De estas proteinas se piensa que la fibrina es
la que mas contribuye a estas formaciones semilunares. Estas celulas proliferantes rodean y comprimen al glomerulo, formando una cicatriz con la forma semilunar que es visible al microscopio de una biopsia renal.
Estas celulas proliferantes rodean y
comprimen al glomerulo, formando una cicatriz con la forma semilunar que es visible al microscopio de una biopsia renal.
Biopsia Renal
Es la extraccion de un pequeno frac,ento del tejido del rinon para su analisis en el laboratorio.
La nefropata membranosa es causada por un engrosamiento de parte de la membrana basal glomerular, una parte de los riones que ayuda a filtrar los desechos y lquidos extra de la sangre.
Los siguientes factores incrementan el riesgo para que se presente esta af
Exposicin a toxinas, incluyendo oro y mercurio Uso de ciertos medicamentos, incluyendo penicilamina, trimetadiona y cremas para aclarar la piel Infecciones, incluyendo hepatitis B, malaria, sfilis y endocarditis Cnceres de la sangre, incluyendo linfoma de Hodgkin y leucemia Melanoma, un tipo de cncer de piel Lupus eritematoso sistmico, artritis reumatoidea, enfermedad de Graves y otros trastornos autoinmunitarios
Preparacin de una glomerulonefritis
membranosa teida con plata.
Glomerulonefritis membranosa (Nefropata membranosa, epimembranosa o perimembranosa). Se observa un glomrulo de aspecto prcticamente normal. Sin embargo, pueden apreciarse membranas basales levemente engrosadas y podocitos con citoplasmas turgentes . Glomerulopata membranosa Tipo I. Tincin de PAS.
Histolgicamente se caracteriza por el
engrosamiento de la membrana basal glomerular y la presencia de las denominadas pas de peine. Estas pas de peine no son ms que prolongaciones de las clulas mesangiales hacia las asas capilares perifricas, produciendo un desdoblamiento de la membrana basal.
La glomerulonefritis membranosa se explica
por una reaccin de hipersensibilidad de tipo III, localizndose depsitos de inmunocomplejos en la membrana basal.
Patognesis:
La glomerulonefritis
membranosa es causada por complejos inmunes circulantes. Las investigaciones ms recientes indican que la mayora de estos complejos se forman cuando los anticuerpos se unen directamente a antgenos sobre la membrana basal glomerular. Estos antgenos pueden ser de naturaleza endgena de la membrana basal o pueden ser plantadas desde la circulacin sistmica.
Los complejos inmunes sirven como activadores de una respuesta por parte de las protenas del sistema del complemento C5b a C9, los cuales forman un Complejo de Ataque a Membrana (CAM) sobre las clulas epiteliales del glomrulo. Este complejo de ataque a su vez estimula la liberacin de proteasas y oxidantes provenientes de clulas mesangiales y epiteliales, los cuales daan las paredes capilares causando que se vuelvan porosas. Adicionalmente, las cluas epiteliales parecen ser capaces de secretar un mediador desconocido que reduce la sntesis y distribucin de nefrina.
Edema (hinchazn) en cualquier rea del cuerpo Apariencia espumosa de la orina Aumento de peso Inapetencia Miccin excesiva durante la noche Hipertensin arterial
Fatiga
PRUEBAS Y EXMENES
Un anlisis de sangre puede revelar protena en la orina o
sangre en la orina. La tasa de filtracin glomerular (la "velocidad" de purificacin de la sangre) generalmente es casi normal. Nitrgeno ureico (BUN) Creatinina en la sangre Depuracin de la creatinina Los niveles de albmina en la sangre pueden estar bajos y los de colesterol y triglicridos pueden estar altos. Una biopsia del rin confirma el diagnstico de nefropata membranosa.
Pronstico :
El pronstico vara. Puede
Posibles complicaciones
Sndrome nefrtico Insuficiencia renal crnica Enfermedad renal terminal Trombosis de la vena renal
haber perodos libres de sntomas y perodos de reagudizaciones. En algunos casos, la afeccin puede desaparecer con o sin terapia. La mayora de las personas presentar algn grado de renal irreversible en un perodo de 2 a 20 aos y aproximadamente un 20% de ellos progresar a una enfermedad renal terminal.
Embolia pulmonar
La glomerulonefritis membranoproliferativa (GNMP) es un trastorno del rin que forma parte de las glomerulonefritis, causada por el depsito de complejos inmunes en el glomrulo, la estructura interna del rin y ocasional un aumento en el nmero de clulas internas del glomrulo llamadas mesangiales, acompaado por depsitos de anticuerpos en la membrana basal glomerular (MBG), activando, como consecuencia, el sistema del complemento y causando dao en el glomrulo. La membrana basal glomerular se reconstruye sobre los depsitos inmunes, lo que le da una caracterstica peculiar bajo el microscopio. Los cambios en esta membrana llevan a la interrupcin de la capacidad del cuerpo para filtrar la orina. La protena y el lquido se escapan de los vasos sanguneos hacia los tejidos corporales, llevando a hinchazn (edema). Los productos de desecho nitrogenados pueden acumularse en la sangre (azotemia) debido al funcionamiento deficiente del rin
En el siguiente anlisis nos referiremos a la GMP primitiva, dentro
de la cual pueden distinguirse por sus caractersticas histolgicas tres tipos, denominados I, II y III.
La GMP tipo II es similar a la tipo I, pero difieren cuando se utilizan
tcnicas especiales, inmunofluorescencia o microscopa electrnica.
En la GMP tipo ll muestra depositos densos intramembranoso,
segmentarios o difusos, en general con un patrn discontinuo, no slo en la membrana basal glomerular si no tambin en la cpsula de Bowman, en Is tbulos y ocasionalmente en las pequeas arteriolas, por lo que la lesin debe considerarse una nefropata y no slo una glomerulopata.
Los tres tipos de GMP tienen como caractersticas comunes la
proliferacin de las clulas mesangiales con aumento de la matriz, el engrosamiento de asas capilares y los depsitos de inmunocomplejos en el mesangio y a lo largo de las paredes capilares.
Esta afectacin es difusa, pero puede variar en extensin de un
glomrulo a otro y tambin en un mismo glomrulo, dependiendo del tiempo de evolucin de la enfermedad y de la severidad del dao inmunolgico
Al microscopio ptico es notable la expansin del mesangio
debido a la proliferacin de clulas, en especial mesangiales, y al incremento de la matriz. Esto lleva a la deformacin de la arquitectura glomerular.
El depsito de C3 es el ms frecuentemente encontrado,
principalmente a nivel mesangial; habitualmente acompaado de properdina y con menor frecuencia CIq, C4 y C2. Los depsitos de inmunoglobulinas son menos intensos, observndose IgG e IgM, con menor frecuencia IgA. La fibrina puede estar presente en el espacio urinario cuando hay semilunas.
Hay ligera proliferacin mesangial, una muy marcada
hiperplasia. Hay polimorfo nucleares en la luz capilar. Engrosamiento de las paredes capilares. Necrosis fibrinoide de las asas capilares y semilunas en el espacio urinario. Los depsitos densos tambin se observan en el mesangio en pequeo numero, en la capsula de Bowman, en ocasiones en la pared arteriolar en el hilio glomerular. En los riones trasplantados, aparece primero en lo capilares prximos al polo vascular del glomrulo para luego extenderse al resto.
PATOGENIA
Se ha planteado que las lesiones glomerulares podra
deberse a la existencia de inmunocomplejos circulantes. En la GMP I se observan depsitos glomerulares C3 y properdina en las asas capilares y factor B . En la GMP II los valores de C3 son persistentemente bajos en tanto que C1q y C3 estn habitualmente en niveles normales. Por inmunoflorecencia hay depsitos lineales de C3 en las paredes capilares y en el mesangio
SINTOMAS
Sangre en la orina Orina oscura (color humo, cola o t) Orina turbia Disminucin en el volumen de orina Hinchazn de cualquier parte del cuerpo Cambios en el estado mental, como
disminucin en la lucidez mental o disminucin en la concentracin
