Columna vertebral cervical y torcica.

Klgo. Manuel Vargas Eced 2 semestre Kinesiologa UCC BIOMECANICA.

Columna Cervical.
-Funcin de estabilidad y apoyo de la cabeza. -Sus carillas articulares permiten los movimientos de la cabeza. -Esta formada por 7 vertebras cervicales, la 1 y la 2(atlas y axis) son las que mas difieren en su morfologa, estas soportan la carga de la cabeza y le da su movilidad en 3 de libertad. -Las 5 vrtebras restantes poseen un cuerpo reducido cubico y un gran foramen vertebral triangular.

-Sus superficies finalizan curvndose a modo de silla de montar, presentando en el plano craneal lateral las apfisis unciformes. -Las apfisis transversas tienen forma de horquilla, estas se dividen lateralmente en un tubrculo anterior y posterior. -A partir de la 6 vertebra cervical, estas horquillas se unen formando el foramen transverso por el que pasa a ambos lados la arteria vertebral. -A partir de la 3 cervical, la superficie craneal de la apfisis transversa presenta un surco por donde el nervio espinal pasa lateralmente.

-Las apfisis articulares son anchas y planas, sus superficies se inclinan unos 45 con respecto al plano horizontal. -Las apfisis espinosas de la 3 a la 7 vertebra cervical son pequeas y bifurcadas , la apfisis de la 7 supera a las dems en longitud y robustez, y es la primera vertebra fcilmente palpable a travs de la piel.

Plexo Braquial
Plexo braquial -C5 a C8 y T1 -Salen del cuello y entran a la axila -Pasan entre los msculos escaleno anterior y medio. -Las races de C5 y C6 se unen para formar el tronco superior. -Las de C8 y D1 forman el tronco inferior. -El nervio que sale de C7 no se une y constituye el tronco medio. -Cuando estos troncos pasan por debajo de la clavcula se dividen para formar cordones.

El tronco superior(C5-C6) y el inferior(C8-D1) contribuyen con el medio para formar el cordn posterior. El cordn lateral esta formado por una contribucin de C7 y C5-C6.

El cordn medial esta formado por C8D1.

Los nervios perifricos provienen de los cordones.

El cordn lateral enva una rama que se convierte en el nervio musculocutneo.

-El nervio mediano esta conformado por una rama del cordn lateral y otra del medial. -El nervio cubital proviene de la segunda rama del cordn medial.

-El cordn posterior se divide en 2 ramas : el nervio axilar y el nervio radial.

Exploracin Fsica.
Inspeccin. Palpacin: La palpacin se realizara con el paciente en posicin supina, ya que esta posicin favorece la relajacin de los msculos que cubren las prominencias seas del cuello.

Superficie Anterior
Hueso hioides: Situado encima del cartlago tiroides. En el plano horizontal esta enfrente del cuerpo vertebral de C3. Se coloca la mano en la cara anterior del cuello del paciente, por encima del cartlago tiroides. Se realiza una maniobra de pinza para palpar los dos extremos del hueso. Se le pide al paciente que degluta para registrar el movimiento del hioides.

Cartlago Tiroides.
Se deslizan los dedos por la lnea media hasta llegar a la escotadura superior del cartlago. Indica el cuerpo vertebral de C4, mientras que la porcin inferior del cartlago corresponde a C5.

Anillo Cricoideo.
Esta situado debajo del borde inferior del cartlago tiroides. Tubrculo carotideo: Se corren los dedos 2.5cm alejndonos de la lnea media, as se llegara al tubrculo carotideo que es el tubrculo anterior de la apfisis transversa de C6.

Superficie posterior.
Se realiza con el paciente en posicin supina, las manos se colocan detrs de la cabeza del paciente. Se debe palpar la protuberancia occipital, esta es una protuberancia saliente, redondeada y se encuentra a nivel de la lnea media. Palpar las apfisis mastoides de cada lado.

Apfisis espinosas
Estas se encuentran a lo largo de la lnea media. Para palparlas hay que recorrer la lnea media con la punta de los dedos. Se comienza desde la regin del occipital y se continua descendiendo; la apfisis espinosa de C2 es la primera que se palpa, ya que la apfisis de C1 es pequea y esta en la profundidad.

 Conforme se palpan las apfisis espinosas de C2 a D1, se debe corroborar la lordosis normal. En algunos pacientes se pueden encontrar las apfisis bifurcadas de C3-C5. Las apfisis espinosas de C7 y D1 son ms grandes que las que se encuentran por encima.

Carillas articulares.
Estas pueden llegar a palparse moviendo cada mano unos 2.5cm. en sentido lateral a las apfisis espinosas. Estas articulaciones producen sntomas de dolor en la regin del cuello. Se encuentran por debajo del msculo trapecio.

Arcos de movilidad
Los arcos normales de movilidad del cuello, permiten al paciente un alcance amplio de la visin, as como un sentido preciso del equilibrio. Los arcos de movilidad abarcan los siguientes movimientos bsicos: Flexin. Extensin. Rotacin lateral izquierda y derecha. Inclinacin lateral izquierda y derecha

 Aunque toda la columna cervical interviene en los movimientos de cabeza y cuello, se distribuye de la siguiente manera: 50% de la flexin y extensin ocurren en el occipital y C1, el resto se distribuye entre las otras cervicales. 50% de la rotacin ocurre entre C1 y C2.

Pruebas activas de los arcos de movilidad.

Flexin y extensin: El paciente debe de inclinar la cabeza hacia adelante, debe ser capaz de tocar el trax con la barbilla. Se le pide tambin que extienda la cabeza hasta mirar el techo. Se debe observar si el movimiento es suave o escalonado.

 Rotacin: Se le pide al paciente que mueva la cabeza de un lado a otro, este debe ser capaz de mover la cabeza lo suficiente hacia ambos lados de modo que la barbilla quede casi en lnea con el hombro.

 Inclinacin lateral: Se le pide al paciente que trate de tocar el hombro con la oreja. Se debe de observar que el movimiento no se compense con el levantamiento del hombro. Los ganglios cervicales aumentados de tamao pueden limitar los movimientos en inclinacin lateral.

Pruebas pasivas de los arcos de movilidad.

Para realizar este tipo de pruebas se deben colocar las manos a cada lado del crneo del paciente y pedirle que no ofrezca resistencia a los movimientos que a continuacin se realizaran.

 La exploracin va enfocada a revisar los mismos arcos de movimiento, solo que a diferencia de la exploracin activa, nosotros moveremos la cabeza del paciente en los diferentes arcos para poder identificar algn tipo de dolor, limitacin, etc.

Exploracin Neurolgica.
Esta se encuentra dividida en 2 fases: Pruebas musculares de los msculos intrnsecos de la columna cervical. Exploracin neurolgica de toda la extremidad superior por niveles neurolgicos.

Pruebas de los msculos intrnsecos:

Estas pruebas se realizan con el paciente sentado, a menos que sea incapaz de mantener la cabeza erguida. Se realizaran pruebas de flexin, extensin, rotacin lateral e inclinacin lateral.

Flexin.
Flexores primarios: Esternocleidomastoideos, nervio espinal o XI par. Flexores secundarios: Msculos escalenos y prevertebrales. Para esta prueba se debe estabilizar la regin torcica del paciente colocando una mano sobre el esternn, la otra deber colocarse sobre la frente y se pedir que trate de vencer la resistencia.

Extensin
Extensores primarios: Masa paravertebral extensora(esplenio de la cabeza, semiespinal de la nuca, msculos de la cabeza) trapecio- nervio espinal. Extensores secundarios: msculos intrnsecos pequeos del cuello. Se debe colocar por detrs del paciente, una mano se coloca entre las dos escapulas, en la lnea media vertebral, mientras que la otra se coloca en la regin occipital, se lo pide al paciente que venza la resistencia ofrecida por el explorador.

Rotacin lateral
Rotatorios primarios: esternocleidomastoideonervio espinal o accesorio. Rotatorios secundarios: msculos intrnsecos pequeos del cuello Se coloca una mano sobre la parte lateral de la cara del paciente, mientras la otra sostiene l hombro del lado opuesto, se le pide al paciente que venza la resistencia ofrecida por el explorador realizando movimientos como si dijera no.

Inclinacin lateral
Inclinadores laterales primarios: Escalenos anterior, medio y posterior- divisiones primarias anteriores de los nervios cervicales inferiores. Inclinadores laterales secundarios: Msculos intrnsecos pequeos del cuello En esta prueba se coloca el explorador de lado al paciente, se coloca una mano sobre el hombro del mismo lado que se esta explorando para evitar que este se levante, la otra mano se coloca sobre la cabeza del paciente y se le pide que venza la resistencia ofrecida.

Exploracin por niveles neurolgicos.

Distribucin sensitiva. Desde C5-D1 cada nivel neurolgico proporciona sensibilidad a una parte de la extremidad en una sucesin de dermatomas alrededor de la misma. C5: Porcion lateral del brazo-nervio axilar. C6: Porcion lateral del antebrazo, pulgar e indice y mitad del dedo medio, ramas sensitivas del nervio musculocutaneo. C7: Dedo medio

 C8: Dedos anular y meique, porcin medial del antebrazo-nervio antebraquial cutneo medial(del cordn posterior). D1: Porcin medial del brazo-nervio braquial cutneo medial(del cordn posterior)

Nivel neurolgico C5
Pruebas musculares: Deltoides y bceps, deltoides inervado completamente por C5, bceps tiene inervacin doble, tanto de C5 como de C6. Deltoides: nervio axilar-C5. Bceps: nervio musculocutneo- C5-C6 Reflejos: Reflejo bicipital se integra principalmente por C5, aunque tambin tiene componentes de C6. Sensibilidad: Parte lateral del brazo; nervio axilar.

Nivel neurolgico C6
Pruebas musculares: ninguna prueba muscular a este nivel es pura; el grupo extensor de la mueca es inervado en parte por C6 y en parte por C7, mientras el bceps tiene inervacin tanto de C5 como de C6. Grupo extensor de la mueca: nervio radialC6. Bceps: nervio musculocutneo-C6.

Nivel neurolgico C7
Pruebas musculares: Trceps-nervio radial-C7 Grupo flexor de la mueca(palmar mayor y cubital anterior)-nervios mediano y cubital-C7. Reflejos: reflejo tricipital. Pruebas de sensibilidad: Dedo medio, su sensibilidad es proporcionada por C7, en ocasiones se la proporcionan C6 y C8.

Nivel neurolgico C8
Pruebas musculares: Flexores de los dedos(flexor comn superficial de los dedos y flexor comn profundo de los dedos). Reflejos: C8 no tiene reflejo Sensibilidad: C8 proporciona sensibilidad a los dedos anular y meique y a la mitad distal del lado cubital del antebrazo. El lado cubital del dedo meique es la zona mas pura de sensibilidad derivada del nervio cubital.

Nivel neurolgico D1
Pruebas musculares: Abductores de los dedos, inervados por el nervio cubital, son: interseos dorsales y abductor del meique. Reflejos: D1 al igual que C8 no tienen reflejo. Sensibilidad: porcin medial del brazo, nervio braquial cutneo medial.

Pruebas especiales.
Prueba de distraccin. Prueba de compresin. Prueba de valsalva. Prueba de deglucin.

Prueba de distraccin
Se demuestra el efecto que puede tener la traccin del cuello para aliviar el dolor causado por estrechamiento del orificio neural, disminuye la presin sobre las capsulas articulares.

Prueba de compresin
Estrechamiento del orificio neural, presin en carillas articulares y espasmo muscular que produce un aumento del dolor.

Prueba de Valsalva
Esta sirve para aumentar la presin intratecal, es positivo cuando existe en el conducto cervical una lesin que ocupa espacio, como hernia de disco o tumor. La prueba se efecta pidindole al paciente que contenga la respiracin y se esfuerce como si estuviera realizando una evacuacin.

Prueba de deglucin
Se le pide al paciente que degluta, pueden producirse molestias o dolor a causa de lesiones patolgicas de la columna cervical, como protuberancias seas, osteofitos o tumefaccin de tejidos blandos.

Columna vertebral torcica.

Se encuentra constituida por 12 vertebras, estas vertebras se van alargando y escalonando progresivamente dando un aspecto de teja. El foramen vertebral es casi circular y mas reducido que en la porcin cervical o lumbar. Sus apfisis espinosas son largas y se encuentran inclinadas en direccin caudal.

 Las races nerviosas de este segmento salen por debajo de las apfisis transversas de los cuerpos vertebrales, estas se van alargando conforme avanzan de nivel. Las races nerviosas provenientes de T1 a T12 corresponden a los diferentes nervios intercostales, que dan su inervacin motora y sensitiva.

 Las ramas dorsales se dirigen hacia la musculatura autctona y la piel de la espalda. Partes de la pared torcica estn inervadas por el plexo cervical(N. supraclaviculares), por el plexo braquial(N. torcico largo), y el plexo lumbar (N.Ilioinguinal).

 Las superficies articulares de las apfisis articulares inferiores se orientan ventralmente para poder encajar en las superficies articulares superiores, que se encuentran en forma dorsal. Las apfisis transversas estn orientadas dorsalmente, en estas se encuentran las superficies articulares para las diferentes articulaciones costovertebrales.

 Estas excavaciones en los cuerpos vertebrales se denominan fosita costal superior e inferior, de modo que 2 vertebras superpuestas forman de manera conjunta una cavidad articular completa. A diferencia de las dems vertebras, T1 posee en su borde superior una cavidad articular completa.

 El cuerpo de T10 slo posee una superficie articular superior, que con la superficie articular inferior de T9 forma una cavidad articular completa. T11 y T12 poseen lateralmente una cavidad articular completa.

 Otra caracterstica de la columna vertebral torcica es que a excepcin de T11 y T12, las apfisis transversas tambin poseen superficies articulares denominadas fosita costal de la apfisis transversa.

Exploracin fsica.
Inspeccin. Palpacin. Percusin. Auscultacin.

Pruebas de sensibilidad por dermatomas.

Sensibilidad superficial: Sensibilidad tctil. Sensibilidad dolorosa. Sensibilidad trmica. Sensibilidad Profunda: Sensibilidad a la presin o barestesia. Sensibilidad vibratoria o parestesia.

Reflejos
Buscar reflejos cutneo abdominales, ya que parte de la inervacin correspondiente a la musculatura abdominal y la parte sensitiva corresponden a los dermatomas de la regin torcica.

Lesiones de la columna cervical

Las fuerzas que lesionan la columna cervical han sido estudiadas por largo tiempo, estos estudios han demostrado que los patrones especficos de la lesin estn relacionados con la fuerza dominante al momento de la lesin. Se ha propuesto un sistema de clasificacin que describe las lesiones de la columna cervical y que se basa en la fuerza biomecnica que causa la lesin.

 Para clasificar las lesiones es importante conocer la anatoma cervical. Para comprender los mecanismos de lesin que afectan a la columna es importante considerar que esta formada por 2 columnas. La columna anterior est compuesta por aquellas estructuras anteriores al ligamento longitudinal posterior. La columna posterior esta compuesta por el arco vertebral, el ligamento amarillo, ligamentos capsulares y ligamentos interespinosos y supraespinosos; los ligamentos posteriores resisten las fuerzas de flexin mientras que los anteriores los de extensin.

Hiperflexin
Subluxacin anterior o esguince por Hiperflexin: Las estructuras ligamentosas posteriores fallan por la hiperflexin de la columna cervical. Una lesin de subluxacin pura no se acompaa de fracturas. Los signos radiolgicos incluyen un despliegue en abanico o ampliacin de los procesos espinosos al nivel de la lesin.

 Un cambio abrupto de mas de 11 en un solo interespacio puede sealar tambin una lesin. Cuando el esguince por hiperextensin no causo fractura y la subluxacin ya fue reducida, las radiografas cervicales pueden ser normales. En algunos pacientes debern tomarse placas en flexin y en extensin para evaluar mejor la lesin.

 La subluxacin anterior es una lesin estable, pero es indispensable referir al traumatlogo. Se deben verificar la ausencia de otras lesiones coexistentes.

 Luxacin interfacetal bilateral. Esta ocurre cuando la rotura de todas las estructuras ligamentosas debidas a la hiperflexin, permiten que las masas articulares de las vrtebras afectadas se luxen hacia arriba y hacia delante, sobre el foramen intervertebral inferior de la vertebra lesionada.

 Radiolgicamente la vrtebra se puede ver luxada anteriormente por lo menos en 50% de su anchura. La lesin es mecnicamente inestable y suele acompaarse de signos neurolgicos. Se requiere referir al paciente de inmediato con el especialista para reducir la dislocacin.

Fractura en cua simple

Una fractura en cua es causada por la compresin entre otras dos vertebras. La placa terminal superior se fractura, mientras que la superficie inferior permanece integra. Los ligamentos posteriores pueden estar rotos, ,lo que incrementa la distancia entre las apfisis espinosas.

 La rotura de los elementos posteriores hace que la fractura sea inestable. La fractura simple en cua se diferencia de la fractura por estallamiento por la ausencia de una fractura vertical de los cuerpos vertebrales.

Fractura de cavador
La rotura de la apfisis espinosa de las vertebras cervicales inferiores, en especial C7, se conoce como fractura de cavador. La flexin intensa contra los msculos posteriores erectores de la columna en contraccin causa fragmentacin de la apfisis espinosa.

 Si solo existe fractura del cavador , esta es mecnicamente estable. Esta indicado el tratamiento conservador con analgsicos y reposo. El paciente debe referirse al especialista.

Fractura en lagrima en flexin

La flexin extrema puede causar este tipo de fracturas. Se relacionan con el sndrome de medula anterior que se debe a la afeccin de la medula espinal por la hiperxifosis de la fractura. Hay rotura completa de todas las estructuras ligamentosas en el sitio de la lesin.

 La lagrima es la porcin anteroinferior del cuerpo vertebral, que esta desplazada y separada por la porcin restante de la vertebra. Esta lesin es mecnicamente inestable y requiere de la atencin inmediata de un especialista.

Flexin y rotacin.
Luxacin interfacetal unilateral: La combinacin de fuerzas de flexin y rotacin pueden producir luxacin interfacetal unilateral. La masa articular y la faceta inferior de un lado de la vertebra estn dislocadas anteriormente.

 LA radiografa AP revela la rotacin, porque las apfisis espinosas no se proyectan directamente una sobre la otra. La apfisis afectada apuntara hacia el lado dislocado de la vertebra. En la placa lateral, la vertebra afectada esta desplazada hacia fuera menos de 50% de la anchura de la vertebra.

 La luxacin es mecnicamente estable, a menos que exista una fractura en la base de la masa articular de a vertebra inferior. Se recomienda la consulta inmediata con un especialista por las complicaciones a largo plazo de la lesin no reducida.

Extensin y rotacin.
Fractura de pilar: Este mecanismo puede causar la impaccin de una vertebra superior en la masa articular de la vertebra inferior. En la placa lateral se puede apreciar el signo del doble contorno en el sitio de la lesin. Este doble contorno ocurre cuando la masa articular fracturada se desplaza posteriormente. La fractura es estable y se recomienda la consulta inmediata con el especialista.

Lesiones por compresin vertical.

Fracturas de la columna cervical inferior por estallamiento: Una carga axial directa causa fracturas por estallamiento de la columna cervical inferior. La medula espinal puede estar lesionada por un fragmento que penetre al conducto raqudeo.

 La radiografa lateral puede mostrar una fractura de las placas terminales superior e inferior de la vertebra y retropulsin del segmento posterior en el conducto raqudeo. La vista AP muestra una fractura vertical y aumento de la distancia entre los pednculos. Es una lesin inestable, debe llamarse al especialista.

Fractura de Jefferson
Esta se produce cuando la columna cervical es sometida a una carga axial debido a un golpe directo en la parte superior de la cabeza. Los cndilos del occipital se desplazan hacia abajo y producen una fractura por estallamiento al forzar la separacin de las masas laterales de C1.

 En la radiografa de la apfisis odontoides tomada con la boca abierta se observa el desplazamiento lateral de las masas laterales. Si el desplazamiento es importante hay inestabilidad mecnica. Si la suma del desplazamiento de las masas laterales de cada lado suma mas de 7 mm. Es probable que se halla roto el ligamento. Es necesario que reciba atencin por un especialista.

Lesiones por hiperextensin

Luxacin por hiperextensin: Esta implica un desgarro completo del ligamento longitudinal anterior y del disco intervertebral con rotura del complejo ligamentoso posterior El cuadro clnico mas frecuente es el traumatismo facial con sndrome medular central.

 En las radiografas las vertebras se ven bien alineadas porque la dislocacin esta reducida. Cualquier signo de inestabilidad requiere consulta inmediata con el especialista.

Fracturas por arrancamiento del arco anterior del atlas

Una hiperextensin puede arrancar el polo inferior del tuberculo anterior de C1. Esto se detecta mejor con una proyeccin lateral. Una fractura que afecte la totalidad del arco anterior es inestable. Se recomienda la consulta inmediata con el especialista.

Fractura en lagrima por extensin

Un mecanismo de hiperextensin puede producir que el ligamento longitudinal anterior se arranque en su punto de insercin en la parte inferior del cuerpo vertebral anterior. La localizacin mas comn es en C2 Es mas comn en pacientes mayores con osteoporosis. Es inestable en extensin y requiere atencin inmediata del especialista.

Fractura de la lamina
Las fracturas aisladas de una lamina son provocadas por una hiperextensin y pueden ser difciles de detectar en las radiografas simples. Es posible que se acompaen de fracturas de las apfisis espinosas. Se necesita la CT para definir la extensin de la afeccin de la medula espinal La fractura se considera estable y debe referirse al especialista lo antes posible.

Fractura del ahorcado

Se localiza en los pedculos de C2, con desplazamiento anterior de esta vertebra sobre C3. Es causada por una extensin y es comn en ahorcamientos criminales. Debido al dimetro del conducto medular en C2, es posible que este desplazamiento no cause lesin de la medula espinal. Es una lesin inestable y debe referirse rpidamente al especialista.

Esguince cervical
Gracias a la funcin estabilizadora del ligamento vertebral cervical posterior(LVCP) se pueden distinguir cuatro grupos de lesiones de gravedad creciente. Esguinces banales. Esguinces de gravedad media. Esguinces graves. Luxaciones bilaterales.

Esguinces banales
Los esguinces banales por contusin occipital y tensin de los ligamentos posteriores, nucal e interespinoso, se presentan con una clnica mnima. Se consideran lesiones estables.

Esguinces de gravedad media

Sndrome de latigazo cervical. El LVCP esta conservado. Son muy frecuentes y no suele observarse ninguna lesin sea o ligamentosa inestable. Estas lesiones se producen tanto en flexin como en extensin. Raramente existe alguna sintomatologa neurolgica.

 En los accidentes automovilsticos, la columna cervical puede sufrir un conjunto de lesiones que se han sistematizado clnicamente por el grupo de Quebec en: Grado 0: No hay afectacin cervical ni signos fsicos. Grado 1: Dolor o rigidez cervical, con exploracin clnica negativa.

 Grado 2: Afectacin cervical y signos musculares(disminucin de la movilidad y dolor electivo). Grado 3: Afectacin cervical y signos neurolgicos(dficit sensitivo, motor y alteracin de los reflejos). Grado 4: Dolor cervical que acompaa a fractura o luxacin.

 Los grados 3 y 4 son la expresin de una lesin osteoligamentosa, con clnica y radiologa acordes a la lesin. Los grados 1 y 2 corresponden a traumatismos de las partes blandas, en ocasiones no evidenciables radiolgicamente, y que, por presentarse en los movimientos de aceleracin/desaceleracin en el momento de un choque por detrs con el auto parado.

 El sntoma principal es la cefalea occipital con irradiacin a la regin temporal u orbitaria, que se acompaa de cervicalgia que puede irradiarse a cabeza y hombros. Pueden presentarse alteraciones visuales, vrtigo y disestesias en miembros superiores.

 La exploracin clnica debe descartar cualquier lesin osteomuscular o neurolgica. Los Rx, la TAC y la RM sirven para sealar lesiones anatmicas como lesin discal, etc. El punto central del tratamiento consiste en solucionar los sntomas para evitar su paso a la cronicidad.

 Se recomienda el uso de collar cervical las primeras 72h, analgsicos, antiinflamatorios y fisioterapia con movilizaciones pasivas del cuello estimulando al paciente para que vuelva cuanto antes a sus actividades.

Esguinces graves.
Se definen por la lesin del LVCP debido a un movimiento forzado de flexin-distraccin o de extensin-distraccin. Representan el 14% de los traumatismos cervicales. Se dividen en aquellos que son en flexin y aquellos que son en extensin.

En flexin
Es una lesin inestable causada por el dao de las estructuras discoligamentosas de la columna media. Su diagnostico viene dado por los siguientes signos de gravedad(White,Panjabi,Ren Louis). Listesis anterior de la vrtebra sobre la infrayacente de unos 3,5mm por encima de C4 y de 2.5mm por debajo de este nivel.

 Angulacin de los platillos vertebrales mayor de 11. Prdida del paralelismo de las articulaciones. Separacin anormal de las apfisis espinosas como consecuencia de la rotura del ligamento interespinoso o bien fractura de trazo horizontal de la apfisis espinosa.

 Gracias a la contractura muscular refleja, que fija la columna en posicin rectilnea, en el 25% de los lesionados esta lesin puede pasar desapercibida en el momento de la exploracin inicial y no se objetiva hasta pasados algunos das.

 Debern realizarse radiografas funcionales de la columna cervical a la semana, ya que se puede evidenciar una inestabilidad grave, y que requiera tratamiento quirrgico.

En extensin.
La extensin forzada provoca una fuerza de distraccin sobre la columna anterior y una compresin de la columna posterior. Estas lesiones son menos frecuentes que las producidas por un mecanismo de hiperflexin en razn de la mayor resistencia que opone la columna posterior a la compresin

 La frecuencia de estos traumatismos resulta menor a los de flexin, pero las consecuencias neurolgicas pueden ser graves. A veces la traduccin de esta lesin en las radiografas es nicamente un discreto aumento del espacio entre los bordes anteriores de los cuerpos vertebrales, que se incrementa en las radiografas funcionales en extensin.

Disco intervertebral.
Estructura constituida por un anillo fibroso que se divide en una zona externa e interna y un ncleo pulposo en el centro. La zona externa es un envoltorio de tejido conectivo resistente a la traccin y constituido por lminas concntricas de colgena tipo 1. La zona interna es una estructura fibrocartilaginosa constituida por fibras tipo 2.

 Este disco representa una estructura con un sistema hidrosttico y elstico para resistir las diferentes fuerzas de presin. El ncleo pulposo esta compuesto por agua en un 80-85% y es pobre en clulas.

Patologa de disco.
Las lesiones del disco intervertebral son en realidad un cuadro complejo . Los cambios bioqumicos que se dan en el ncleo pulposo con la edad lo hacen mas rgido, este puede desestructurarse y fragmentarse. El cuadro de origen primario consistente en la degeneracin del anillo y del ncleo pulposo recibe el nombre de espondilosis o discartrosis.

 El proceso degenerativo puede evolucionar hacia la creacin de fisuras en el anillo fibroso; al comunicarse con el ncleo, este puede insinuarse entre sus fibras y terminar por abrirse bajo el ligamento longitudinal comn posterior e incluso romperlo y vaciarse dentro del canal

Fases evolutivas espondilticas.

1-Protrusion discal cuando el ncleo hace prominencia sobre las capas externas del anillo. 2- Hernia discal directa cuando rompe el anillo y se sita bajo el ligamento longitudinal comn posterior. 3- Hernia emigrada cuando atraviesa el ligamento.

 4- Hernia libre cuando queda el fragmento herniado perdido dentro del canal. Los cambios degenerativos cervicales, desde la hernia discal hasta la estenosis, pueden expresarse como dolor discognico, como radiculopata cervical o como mielopata cervical en funcin de su localizacin e intensidad.

Cuadro clnico discognico cervical.

Dolor axial cervical con dolor referido. Dolor radicular por hernia discal aguda. Dolor radicular por degeneracin crnica y osteofitosis. Mielopata aguda por hernia discal central. Mielopata crnica por afectacin discal mltiple. Cuadro mixto resultante de la combinacin de estos.

 El dolor cervical tiene su origen en el disco, en los ligamentos y en las carillas articulares. Suele acompaarse de rigidez, espasmo muscular, cefalea y dolor referido al hombro, a la escpula, al trax o a la cara.

Mielopata cervical
En un paciente por encima de la 5 dcada de la vida, es secundaria a cambios degenerativos con osteofitosis que ocasionan estenosis del canal, mientras que en un paciente joven lo es a una hernia discal blanda central aguda. Un cuadro agudo puede presentarse rara vez por compresin vascular.

Sntomas
Dificultad de la marcha, espasticidad, prdida de la destreza manual, parestesias, urgencias urinarias, debilidad generalizada y perdida de fuerza en las piernas. El dolor no constituye un sntoma habitual.

Sndromes clnicos.
De lesin transversal con afectacin de la columna posterior. De sistema motor con debilidad de las extremidades superiores e inferiores y mnimos cambios sensitivos. Medular central con mayor debilidad de brazos que de piernas. De Brown-Squard por compresin unilateral, con disfuncin cruzada motora y sensitiva. Braquial, con afectacin mixta de la medula(1 neurona) y de las races cervicales(2 neurona)

 La alteracin de la marcha es el primer signo habitualmente detectado por los familiares o por personas del entorno del paciente, se nota una inseguridad al dar pasos, arrastre de los pies, y finalmente, marcha en apertura de los pes.

Espondilolistesis
Grupo heterogneo de trastornos que cuentan con el denominador comn del desplazamiento de un cuerpo vertebral sobre otro. Cuando el desplazamiento es anterior del cuerpo de una vertebra sobre la inmediata inferior se habla de espondilolistesis. Cuando la vertebra se desplaza hacia atrs, se denomina retrolistesis.

Pueden dividirse en una forma displsica. Degenerativa. Traumtica. Patolgica.

Espondiloartrosis
Alteracin estructural dentro de la unidad funcional raqudea y que en la mayora de los casos se inicia por un proceso de degeneracin discal, que se acompaa de pinzamiento del espacio discal y protrusin del disco intervertebral, artrosis con hipertrofia de las articulaciones interapofisiarias y del ligamento amarillo e inestabilidad vertebral.

 Para comprender el proceso degenerativo es necesario aplicar el concepto de trpode articular, de tal forma que cualquier alteracin de algunas de sus partes produce repercusiones biomecnicas en las otras dos.

 A lo largo de la vida de un individuo, la alteracin del complejo triarticular se desarrolla en 3 fases: Disfuncin(15-45). Inestabilidad(35-70). Estabilizacin(mas de 70).

Alteraciones congnitas.
Las deformidades congnitas pueden ser benignas en su evolucin o muy graves, que pueden incluso causar la muerte o una lesin neurolgica irreversible.

Clasificacin y terminologa
rea afectada(cervical torcica, lumbar, etc.) Patrn de deformidad normal(escoliosis, cifosis o lordosis). Tipo esqueltico de la malformacin(segmentacin, formacin o mixto).

Defectos de segmentacin
Lateral: condiciona escoliosis. Posterolateral: determina lordoescoliosis. Posterior: condiciona lordosis. Anterior: determina cifosis.

Defectos de formacin .
Central anterior: Condiciona cifosis angular. Vertebra incarcerada: determina una escoliosis progresiva. Hemivrtebra: segn la localizacin posee diferente evolucin. Vrtebra en cua: poco evolutiva. Hemivrtebra mltiple: produce escoliosis en funcin de la distribucin.

Defectos mixtos.
Hemivrtebra mas barra unilateral: cifosis rpidamente progresiva. Hemivrtebra mas barra completa: escoliosis poco evolutiva. Hemivrtebra parcialmente segmentada: poco evolutiva. Hemivrtebra incarcerada parcialmente segmentada: no hay deformidad.