Osteomielitis

Definicin
Corresponde a la infeccin del hueso, considerado como un rgano, proceso que se extiende a la totalidad de los tejidos que lo componen.

Definicin
As, la infeccin compromete en mayor o menor grado al tejido mieloreticular contenido en el canal medular, los conductos de Havers (Haversitis), al tejido seo propiamente tal, ya sea laminillas en el hueso esponjoso o compacto en la cortical (ostetis), compromiso del periostio (periostitis), de vasos y nervios.

Definiciones
Existen otros trminos que hablan de inflamacin sea y que es preciso aclarar:
Ostetis: es una infeccin que compromete especficamente al tejido seo propiamente tal, por ejemplo: el hueso denso, compacto que conforma la cortical de la difisis de los huesos largos o planos. El compromiso del componente mieloreticular es escaso o nulo.

Definiciones
Mielitis o medulitis: corresponde a la infeccin del tejido conjuntivo mieloreticular. No hay todava un importante compromiso seo propiamente tal. Es la etapa inicial y pasajera de una osteomielitis an incipiente.

Definiciones
Periostitis: corresponde a la inflamacin del periostio. Esta membrana que rodea al hueso tiene la gran capacidad de responder frente a diferentes noxas, entre ellas la infeccin, los traumatismos, los tumores. Es as como en respuesta a un traumatismo, el periostio puede reaccionar y producir lo que denominamos una periostitis traumtica. Est reaccin peristica tambin puede verse en respuesta a tumores agresivos

Etiologa
Aproximadamente el 90% de los casos est provocado por el estfilococo dorado. Sin embargo, tericamente, cualquier germen puede ser causal de infeccin del hueso. En los ltimos aos, se est observando un progresivo aumento de infecciones sea por grmenes que antes tenan una escassima presentacin, como la salmonela tfica, el bacilo de Koch osteomielitis por Gram (-), estreptococos de distintas cepas.

Etiologa
Estfilococo aureus. Estreptococo. Gram negativos. Hemophilus Influenzae. Salmonela Tiphis. Neumococo. Bacilo de Koch. Hongos. Parsitos.

Patogenia
El germen llega al hueso por dos vas: hematgena o directa. En el primer caso hablamos de osteomielitis hematgena, cuando el germen llega al hueso por el torrente sanguneo (bacteremia). El germen parte de un foco infeccioso preexistente (piodermitis, furnculo, antrax, faringoamigdalitis, neumonitis), pasa al torrente sanguneo y de all se instala en el hueso.

Patogenia
Se ubica de eleccin en la metfisis, donde se producira una lentificacin del flujo sanguneo y permitira la anidacin del germen. Concomitantemente hay un compromiso vascular de mayor o menor magnitud, pero que siempre lleva implcito un grave riesgo de la irrigacin de tejido seo. La consecuencia es la necrosis sea

Patogenia
En la osteomielitis por va directa, el germen llega al hueso a travs de una herida que se infecta (cortante, contusa, punzante, por proyectil, quirrgica, fractura expuesta, etc.). El proceso histopatolgico es esencialmente idntico, pero en cambio es de lmites locales con los caracteres de una osteomielitis focalizada.

Formas clnicas de osteomielitis

La infeccin del hueso se manifiesta por dos formas clnicas: 1. Osteomielitis aguda 2. Osteomielitis crnica

Osteomielitis aguda
Por sus caracteres clnicos etiopatognicos y evolucin, se identifica con el cuadro de la osteomielitis hematgena del nio adolescente. Son excepcionales las formas agudas de osteomielitis en edad adulta. se asocia con la etiologa estafiloccica casi un 90%. As, el cuadro de osteomielitis aguda sugiere al clnico tres hechos:
Enfermo paciente adolescente Va hematgena Germen estfilococo ureo-hemoltico

Osteomielitis aguda patogenia

La infeccin parte de un foco sptico preexistente de la piel (piodermitis, furnculo, antrax, etc.), de las vas respiratorias (streptococo) faringoamigdalitis, neumonitis e infecciones de otras etiologas (TBC).

Es frecuente que el foco cutneo haya desaparecido y no se encuentre cuando la osteomilitis aguda es diagnosticada.

Anatoma patolgica
Cuando la va es hematgena, el foco seo en la inmensa mayora de los casos, es la metfisis de los huesos largos.

Los huesos principalmente comprometidos son Fmur (metfisis inferior), Tibia (metfisis superior), Hmero (metfisis superior).

Anatoma patolgica
Esto corresponde a las metfisis ms activas del esqueleto en crecimiento. El proceso sigue una secuencia que nos permite analogarlo con la clnica: En la metfisis, el germen se ubica y compromete el tejido mieloreticular y los conductos de Havers (mielitis o medulitis y haversitis). Se genera hiperemia y edema en una zona dentro de un espacio con paredes inextensibles (sea). Compresin de vasos sanguneos, colapso vascular, isquemia en territorio correspondiente extenso o pequeo, irrigado por los vasos colapsados. Necrosis sea (secuestro). Destruccin sea progresiva.

Evolucin del proceso

Desde este foco primario la infeccin progresa, si no es tratada en forma correcta, pudiendo comprometer otras reas: Irrumpe en el canal medular y, por l, compromete la totalidad del hueso. Rompe la barrera del cartlago de crecimiento (raro) o por va linftica compromete la articulacin prxima (osteoartritis sptica). Irrumpe en el torrente circulatorio, a veces en forma masiva generando una septicemia aguda. Se acerca progresivamente a la cortical sea, la perfora, constituyndose un abceso superistico con dolor intenso y signos focales de infeccin aguda. Luego rompe la barrera peristica, invade el celular y, por ltimo, se abre camino a travs de la piel evacuando el pus hacia el exterior (fstula). Esta ltima es la forma ms frecuente de evolucin.

Cuadro clnico
La iniciacin del cuadro tiene caractersticas muy tpicas: Iniciacin aguda o sub-aguda, rpidamente progresiva. Con caracteres de un estado infeccioso, generalmente inquietante. Fiebre, mal estado general, cefalea, adinamia. En un perodo inicial puede no ser revelador la signologa focal.

Cuadro clnico
El enfermo puede, en un principio, no revelar dolor en relacin a un segmento esqulitico determinado. Posteriormente el cuadro evoluciona con signos muy reveladores: fiebre en agujas, taquicardia, cefalea, deshidratacin, progresivo mal estado general, dolor y aumento de temperatura local, sobre un determinado segmento esqueltico (metfisis sea). Cuando ello es detectado, es seal indudable que el proceso se encuentra en una etapa avanzada en su evolucin. Probablemente ya ha ocurrido ruptura de la cortical sea, absceso sub-peristico o an ms, absceso sub-cutneo. En una etapa inmediatamente posterior ocurrir la fistulizacin hacia el exterior.

Diagnstico
Anamnesis muy completa y exhaustiva Examen fsico completo, incluyendo todos los segmentos esquelticos. El no encontrarlo, no descarta la existencia del cuadro sospechado. Un nuevo control en algunas horas despus, lo detectar con seguridad. A la menor sospecha de que se est iniciando un foco de osteomielitis aguda:
Hospitalizacin inmediata. Exmenes de laboratorio: hemograma, sedimentacin. Estudio radiogrfico. Cintigrafa sea.

Diagnstico
Los signos radiogrficos son tardos en aparecer. Quizs si el cuadro lleva varios das de evolucin, Si hay signos radiogrficos evidentes de destruccin sea, el diagnstico es seguro, pero tardo. La cintigrafa sea da signos reveladores muy precoces y muy significativos. Se constituye as en un examen de gran utilidad diagnstica, aunque inespecfico. Un cuadro clnico, como el sealado, con un cintigrafa sea positiva, casi obliga a aceptar el diagnstico de una osteomielitis aguda y determina la indicacin teraputica.

Tratamiento
Es quirrgico y tiene carcter de urgente. Anestesia general. Abordaje del segmento seo comprometido. Abertura de ventana en la cortical. Curetaje del foco osteomieltico, con extraccin del material purulento, tejido se o comprometido (arenilla sea). Sonda de drenaje con osteoclisis, gota a gota de solucin de antibitico de amplio espectro. Inmovilizacin con frula de yeso. Antibitico de amplio espectro: gentamicin , cloxacilina. Se cambia segn sea la sensibilidad del germen identificado. Hidratacin perenteral.

Tratamiento
Se mantiene el tratamiento indicado hasta que el cuadro clnico, sedimentacin, fiebre, indiquen un definitivo receso del cuadro infeccioso. Ello puede ocurrir entre 10 a 20 das. El tratamiento antibitico se mantiene por 1 a 2 meses.

Osteomielitis crnica
Corresponde a la infeccin crnica del hueso. Es, generalmente, secuela de una osteomielitis aguda o secuela de una osteomielitis provocada por va directa (fracturas expuestas, ciruga sea infectada). El cuadro inicial de la osteomielitis aguda puede mejorar, pero la enfermedad intra sea puede persistir en forma subclnica y asintomtica, transformndose en una osteomielitis crnica.

Osteomielitis crnica
Los factores conocidos como posibles reagudizadores de una osteomielitis crnica son:

Traumatismos directos. Mal estado nutritivo crnico. Fro y humedad persistente. Alcoholismo- diabetes. Tratamiento inmuno-depresores.

Cuadro clnico
Mientras el proceso ostemieltico permanece inactivo, es asintomtico. La reactividad se manifiesta por:
Dolor focal, espontneo y provocado. Edema. Aumento de la temperatura local. Rubicundez de la piel de la zona.

Si el proceso sigue evolucionando se tiene:

Signos claros de una celulitis. Absceso subcutneo. Fistulizacin y vaciamiento de contenido purulento.

Se agrega fiebre, malestar general, adinamia, leucocitosis, sedimentacin elevada.

Examen radiolgico
Hay evidentes alteraciones del hueso, como tejido y como rgano, que se manifiestan por: Zonas necrticas densas, Zonas osteolticas de extensin variable,

Engrosamiento del dimetro del hueso,

Engrosamiento de las corticales,

Reaccin peristica o hiperplstica, cavidades intraseas (abscesos),

Segmentos seos aislados (secuestros) y de formaciones de la forma del hueso

Osteomielitis crnica
Desde el punto de vista radiolgico, hay dos formas caractersticas de osteomielitis crnica, que dependen del predominio de los fenmenos antes sealados: La osteomielitis esclerosante de Garr: el hueso es hipertrfico, muy osteoesclertico, denso, sin cavidad medular. Con frecuencia clnicamente inactivo, sin sintomatologa inflamatoria, pero s puede ser doloroso

Osteomielitis crnica
Absceso de Brodie: se observa una imagen osteoltica, metafisiaria, redondeada, central, clnicamente inactiva, puede ser dolorosa (motivo de consulta). Contiene lquido de aspecto purulento que puede ser estril (con cultivo negativo).

Tratamiento
La modalidad de tratamiento va a depender de la magnitud del proceso inflamatorio. Si la reagudizacin es leve, que es lo ms frecuente, se indican medidas generales como:
Reposo absoluto, Exmenes para valorar el compromiso seo (Rx), Estado general y proceso inflamatorio. Hemograma, sedimentacin, cultivo Tratamiento antibitico con antiestafiloccicos o segn antibiograma mantenidos durante largo tiempo (2 a 3 meses).

Tratamiento
Las reagudizaciones ms graves pueden tratarse tambin en forma conservadora, ya que generalmente el proceso se va apagando y entra en la fase inactiva que tena antes. No debemos precipitarnos a operar est os enfermos, ya que el pronstico no va a mejorar; ninguna operacin ser capaz de erradicar la enfermedad definitivamente y la situacin puede empeorar.

Tratamiento
Se procede a la ciruga en los siguientes casos: Osteomielitis reagudizadas, hiperagudas, con gran fenmeno osteoltico, flegmn o absceso de partes blandas. Osteomielitis reagudizadas fistulizadas, con presencia de secuestros seos o con abscesos intra-seos que mantienen la fstula y la supuracin crnica. Osteomielitis con proceso infeccioso local rebelde y mantenido que no responde a tratamiento conservador.

Tratamiento
Los procedimientos quirrgicos empleados sobre la osteomielitis crnica han sido muy variados. Fundamentalmente consiste en: Canalizar el hueso con el objeto de eliminar el tejido osteomieltico, drenar abscesos intra-seos, eliminar secuestros, limpiar las cavidades seas de material purulento y tejido fungoso, etc.

Tratamiento
Tratar esta cavidad labrada, con el objeto de rellenarla e intentar impedir nuevas reactivaciones, para lo cual se ha usado gran cantidad de mtodos, todos los cuales en mayor o menor grado tienen xitos y fracasos. Se ha rellenado con:

Tratamiento
Hueso esponjoso, lo cual ha demostrado ser una buena tcnica (tcnica de Papineau), dejando la cavidad sea rellena con tejido esponjoso en contacto con el medio ambiente y cierre secundario. Con piel, placenta, epipln (poco usada en la actualidad). Con gasa yodoformada. Otra tcnica bastante usada es no rellenarla, cerrar la piel y dejar dos sondas (aferente y eferente), para lavado gota a gota con suero y antibiticos (osteoclisis). Uso de pellets de antibiticos intracanaliculares (perlas de Gentamicina), que parece ser un buen procedimiento.