SOPORTE TRANSFUSIONAL
Carmen M. Alonso Prieto Jornadas de Actualizacin en Hematologa Servicio de Hematologa. H.U La Fe 9-11 Noviembre 2011
Soporte transfusional
Consideraciones generales Componentes sanguneos Indicaciones
Peculiaridades del paciente hematolgico
Complicaciones de la transfusin sangunea Soporte hemosttico
Soporte transfusional
Consideraciones generales Componentes sanguneos Indicaciones
Peculiaridades del paciente hematolgico
Complicaciones de la transfusin sangunea Soporte hemosttico
Consideraciones generales
Tratamiento sintomtico Valorar riesgo/beneficio Individualizar
Eleccin del componente adecuado Dosis
Consentimiento informado
Soporte transfusional
Consideraciones generales Componentes sanguneos Indicaciones
Peculiaridades del paciente hematolgico
Complicaciones de la transfusin sangunea Soporte hemosttico
Componentes sanguneos
Sangre total
Concentrado de hemates
Plaquetas
Plasma fresco congelado Crioprecipitado
Componentes sanguneos Obtencin y procesamiento
Obtencin
Fraccionamiento sangre total Plaquetas: unitarias o pool 4-6 donantes Afresis: plaquetas, plasma
Procesamiento
Inactivacin viral (plasma) Azul de metileno, cuarentena Lavado Irradiacin Leucodeplecin
Leucodeplecin
Mediante filtracin En Espaa, todos los componentes celulares Leucocitos < 1 x106/unidad Ventajas
Menor riesgo inmunizacin HLA, EICH-PT e infecciones intracelulares (CMV)
Equivalentes a los obtenidos de donantes CMV negativos
Componentes sanguneos
C.S. VOLUMEN CONTENIDO CONSERVACIN 230-330 Hto: 55-65% ml/U Hb: >40 gr 35-42 das T: 2-6C INFUSIN COMPATIBILIDAD
Hemates
90-120min - ABO y Rh Mx. 4 hs - Pruebas cruzadas
Plaquetas
5-7 das 250-300 Plaquetas: T: 20-24C en ml/U >2,5 x 1011 agitacin contnua
20-30 min Mx: 4 hs
No requiere
Plasma
Congelado: 200-300 -30C ml ST Factores 300-600 coagulacin Tras descongelar 6-8 hs ml afresis T 1-6C
Variable
- ABO - No pruebas cruzadas
Soporte transfusional
Consideraciones generales Componentes sanguneos Indicaciones
Peculiaridades del paciente hematolgico
Complicaciones de la transfusin sangunea Soporte hemosttico
Peculiaridades del paciente hematolgico
Politransfusin Incompatibilidad mayor Anemia y trombopenia multifactoriales 0 A 0 A AB
0 B 0 Inmunosupresin humoral y celular 0 AB 0 Componentes irradiados A AB A B AB Trasplante alognico B Incompatibilidad menor Alteraciones inmunohematolgicas A 0 0 B AB AB AB AB AB A AB Receptor Donante Concentrado de hemates PFC o plaquetas
B AB
Incompatibilidad ABO, cambio de grupo B AB 0 0
0 0 AB Requieren programas transfusionales adecuados AB A A AB y adaptados Doble incompatibilidad (mayor y menor) Refractariedad a la transfusin de plaquetas (15A B 0 AB 25%) B A 0 AB B B AB
Indicaciones
Transfusin concentrado de hemates
Anemia aguda/Anemia crnica/Situaciones especiales
Transfusin de plaquetas
Profilctica/Teraputica Refractariedad a la transfusin de plaquetas
Transfusin de componentes irradiados Transfusin de componentes CMV (-)
Transfusin de concentrado de hemates
Transfusin de concentrado de hemates
Objetivo
Evitar hipoxia tisular
Dosis
La mnima necesaria para corregir los sntomas
Efecto esperado
Aumentar la hemoglobina de 0,7 - 1,3 gr/dl por unidad transfundida
Transfusin de concentrado de hemates
Anemia aguda: hemorragia aguda
Previo a transfusin: normovolemia Valorar
Sntomas/signos de hipoxia tisular Prdida de volumen circulante Nivel de Hb (no adecuado de manera aislada)
Hemorragia masiva
CH, plaquetas y plasma
Gua sobre la transfusin de componentes sanguneos y derivados plasmticos. SETS 2010.
Transfusin de concentrado de hemates
Hb (gr/dl) Cualquiera <7 7-8 8-10 Situacin clnica Sntomas/signos anemia hipxica Cualquiera Indicacin Transfundir Transfundir NO Transfundir Transfundir Transfundir Se puede transfundir
Hemodinmicamente estable, sin FR ni previsin de nueva hemorragia
Factor de riesgo asociado (IC, alt.
coronaria, insuf. vascular cerebral)
IAM o angor inestable > 10 Hemorragia de difcil control
Resto de situaciones
NO Transfundir
Transfusin de concentrado de hemates
Anemia crnica
Buena tolerancia clnica
Mecanismos de compensacin que mantienen oxigenacin tisular
Tratamiento etiolgico si es posible Valorar
Etiopatogenia Cuadro clnico global, sndrome anmico Concentracin de hemoglobina
Transfusin de concentrado de hemates
Anemia crnica
Anemia sintomtica
astenia, disnea, taquicardia
Sin patologa cardiovascular
Hb 7-8 gr/dl
Con patologa cardiovascular
Hb > 8 gr/dl
Transfusin de concentrado de hemates
-talasemia mayor
Hb > 9,5-10 gr/dl.
Anemia drepanoctica
Transfundir slo si sintomatologa. Hb post-transfusional < 10 gr/dl
Anemia hemoltica autoinmune
En funcin de rapidez de instauracin y progresin y sintomatologa, Hb < 5-6 gr/dl Transfundir pequeos volmenes para evitar hipoxia tisular
Transfusin de concentrado de hemates
Situaciones especiales
Sepsis
No est claro el umbral transfusional ptimo: Mantener Hb 8-10 gr/dl
UCI
Estrategia restrictiva (Hb 7-8 gr/dl) igual de efectiva que estrategia liberal (Hb 10-12 gr/dl) excepto IAM y angina inestable
TPH
Prctica habitual: Hb > 8 gr/dl Estudio TRIST en marcha
Hebert PC et al. N Engl J Med 1999; Marik PE et al Crit Care Med 2008; Tay et al. Trials 2011
Transfusin de plaquetas
Transfusin de plaquetas
Objetivo
Evitar o tratar hemorragia atribuible al dficit cuantitativo o cualitativo de plaquetas
Grado
1
Efecto esperado
Grados de hemorragia segn la OMS Descripcin
9/L Incremento 25-40 x 10 No hemorragia 0
Petequias, equmosis, sangre oculta, leve sangrado vaginal
No requiere transfusin: epistaxis, melena, hematuria, hemoptisis 2 Profilctica o terapetica
3 4
Requiere transfusin: epistaxis, melena, hematuria, hematemesis, hemoptisis
Riesgo vital: Hemorragia masiva, rgano vital (SNC, pulmn, pericardio)
Transfusin de plaquetas Profilaxis: cundo transfundir?
En funcin de
Recuento plaquetar Enfermedad de base Situacin clnica
Contraindicaciones
PTT/SHU Trombopenias inmunes (PTI, prpura postransfusional) Trombopenia inducida por heparina Trombocitopatas
Transfusin de plaquetas Profilaxis: cundo transfundir?
Recuento <5 x109/L <10x109/L <20x109/L <50x109/L Profilaxis Trombopenia central de larga evolucin Factores de riesgo hemorrgico sin tratamiento activo ni antecedentes hemorrgicos Fiebre > 38,5C
Trombopenia central SIN factores de Sepsis Mucositis 2 riesgo Descenso brusco de la cifra de de Trombopenia central CON factores plaquetas (>50% en 24 hs) riesgo Hipertensin arterial no controlada o ciruga Procedimientos Alteraciones de invasivos la hemostasia Ciruga SNC o globo ocular
<100x109/L
Schiffer CA et al. Guidelines of the American Society of Clinical Oncology. JClin Oncol. 2001; British Committee for Standards in Haematology, Guidelines for the use of platelet transfusions. Br J Haematol. 2003; Stanworth SJ et al. Cochrane Database Syst Rey 2004:CD004269; Slichter SJ. Trans Med Rev. 2004;18:153-167
Transfusin de plaquetas Profilaxis: dosis?
No claramente establecida
Estndar 3-6 x 1011 Estudios recientes PLADO
Tres grupos: 1.1; 2.2 y 4.4 x 1011/m2 No diferencias significativas en cuanto a hemorragia grado 2 (OMS) Dosis bajas: menor n de plaquetas transfundidas, mayor n de transfusiones
SToP
Estudio de no inferioridad Dos grupos: 3-6 x 1011 vs 1,5-2,9 x 1011 Suspendido por > incidencia hemorragia grado 4 en grupo de bajas dosis
Slichter SJ et al. N Engl J Med 2010; Heddle NM et al. Blood 2009
Transfusin de plaquetas Profilaxis es necesaria?
Estrategia profilctica vs estrategia teraputica
Estudio prospectivo en marcha (TOPPS)
T.O. Apelseth et al, Blood Reviews 25 (2011)
Transfusin de plaquetas
Teraputica
Hemorragia (grado 2) atribuible a dficit de plaquetas Mantener recuento > 50 x 109/l Situaciones especiales
Hemorragia SNC > 100 x109/l Hemorragia masiva y politraumatismos > 75 x 109/l Coagulacin intravascular diseminada (CID): tratamiento causa
Refractariedad a la transfusin de plaquetas
Conceptos
Refractariedad
Transfusin de CP ABO compatible que en 2 o ms ocasiones consecutivas presente
ICR a la hora < 7,5 x 109/L o ICR 18-24 hs < 4,5 x 109/L
Rendimiento plaquetario
Incremento corregido del recuento (ICR)
ICR = (Recuento post Recuento pre)(x109/l) x Superf. Corporal (m2) Plaquetas transfundidas (x1011)
Guidelines for the use of platelet transfusions. BrJ Haematol 2003.
Refractariedad a la transfusin de plaquetas
Causas
No inmune (85-90%)
Difcil manejo
Esplenomegalia Infeccin/Fiebre/Sepsis Hemorragia Coagulacin intravascular diseminada Frmacos: anfotericina B, vancomicina, ciprofloxacino, heparina TPH, EICH, EVOH
Refractariedad a la transfusin de plaquetas
Causas
Inmune (10-15%)
Aloinmunizacin por Ac anti-HLA (ms frecuente) Aloinmunizacin por Ac antiplaquetares Anti-A y Anti-B disminuyen rendimiento plaquetar Ms frecuente en politransfundidos y multparas
Refractariedad a la transfusin de plaquetas
Manejo:
Respuesta adecuada 70-80%
Prueba cruzada plaquetar Plaquetas compatibles
Donantes HLA compatibles Identificar especificidad de Ac anti-HLA y transfusin de donantes antgeno compatibles
Si HLA infrecuente o escasa respuesta a medidas anteriores
Ig IV, Ciclosporina A
Refractariedad a la transfusin de plaquetas
Profilaxis
Leucodeplecin Transfusin ABO compatible Transfusin de productos frescos (< 3 das) Evitar transfusiones innecesarias Plaquetas de afresis NO mejores que pool
Si hemorragia grave
Transfundir dosis bajas y aumentar frecuencia Antifibrinolticos Factor VIIa recombinante
The Trial to Reduce Alloimmunization to Platelets Study Group. N Engl J Med 1997
Componentes irradiados
Objetivo
Prevencin de EICH asociado a la transfusin (EICH-PT) Inactivacin linfocitos T
Irradiacin gamma
Dosis media 25-50 Gy No modifica eficacia de los componentes sanguneos
Otras alternativas
Inactivacin: Psoraleno S-59
Componentes irradiados
Indicaciones establecidas
Transplante alognico de progenitores hematopoyticos (Alo-TPH) Transplante autlogo de progenitores Receptor hematopoyticos (ATSP) Desde 14 pre alo-TPH hasta fin de profilaxis de EICH o 9/l linfocitos > 1 x 10 Linfoma de Hodgkin Desde el da -14 previo a la recogida de progenitores Si EICH crnica activa: indefinidamente Tratamiento con anlogos de purinas hasta el final de la misma
Donante Pentostatina Fludarabina, Cladribina, Desde da -14 pre-ATSP hasta al menos 3 meses(si Desde da el 14 previo a la recogida de los progenitores despus o evidencia de implante del injerto y de Al menos un ao/indefinidamente requiere transfusin) reconstitucin inmunolgica (linfocitos del separador celular (si precisa) T) Cebado Concentrados de granulocitos
Componentes irradiados
Indicaciones establecidas
Transfusiones de familiares de primer o segundo grado Transfusiones HLA compatibles, familiares o no familiares Sndromes de Inmunodeficiencia celular congnita Transfusin intratero Exanguinotransfusin
Componentes irradiados
Indicaciones controvertidas
Linfoma No Hodgkin Anemia aplsica en tratamiento inmunosupresor Otros: RN prematuros y bajo peso Ante la duda
Transfundir componentes irradiados
Componentes sanguneos CMV (-)
Indicaciones establecidas
Alo-TPH, donante y receptor CMV (-) Transplante de rgano slido (TOS), donante y receptor CMV (-)
Indicaciones controvertidas
TOS, receptor CMV (-), donante CMV (+) ATSP, receptor CMV(-)
Soporte transfusional
Consideraciones generales Componentes sanguneos Indicaciones
Peculiaridades del paciente hematolgico
Complicaciones de la transfusin sangunea Soporte hemosttico
Complicaciones de la transfusin sangunea
Seguridad transfusional muy elevada
Existen reacciones adversas
Hemovigilancia
Conceptos
Gravedad (0-4) Imputabilidad (0-3)
Complicaciones de la transfusin sangunea
Agudas
Durante transfusin o hasta 24 horas despus Repercusin clnica
Retardadas
Aparecen ms all de las 24 horas tras la transfusin Repercusin inmunohematolgica o analtica
Complicaciones de la transfusin sangunea
Agudas Inmunes
- Reaccin febril no hemoltica - Reaccin hemoltica aguda - Reaccin alrgica - Lesin pulmonar aguda asociada a transfusin (TRALI) - Aloinmunizacin con destruccin plaquetar inmediata - Reaccin hemoltica retardada - Aloinmunizacin - Prpura postransfusional - Enfermedad del injerto contra el husped asociada a la transfusin (EICH-PT) - Inmunomodulacin
Retardadas
No Inmunes
Contaminacin bacteriana Sobrecarga circulatoria Hemlisis no inmune Reacciones hipotensivas - Transmisin de agentes infecciosos - Hemosiderosis transfusional
Complicaciones de la transfusin sangunea
Agudas Inmunes
- Reaccin febril no hemoltica - Reaccin hemoltica aguda - Reaccin alrgica - Lesin pulmonar aguda asociada a transfusin (TRALI) - Aloinmunizacin con destruccin plaquetar inmediata - Reaccin hemoltica retardada - Aloinmunizacin - Prpura postransfusional - Enfermedad del injerto contra el husped asociada a la transfusin (EICH-PT) - Inmunomodulacin
Retardadas
No Inmunes
Contaminacin bacteriana Sobrecarga circulatoria Hemlisis no inmune Reacciones hipotensivas - Transmisin de agentes infecciosos - Hemosiderosis transfusional
Complicaciones agudas Signos y sntomas
Fiebre
Reaccin febril Contaminacin bacteriana: tiritona, shock, hipotensin Hemoltica: shock, hemoglobinuria, PAD +
Urticaria, prurito
Alrgica
Sntomas respiratorios
Sobrecarga circulatoria TRALI
Complicaciones agudas Actitud
Suspender la transfusin Examen fsico del paciente y monitorizacin de constantes Notificar reaccin transfusional Muestras para estudio
Hemlisis, microbiologa Orina: hemoglobinuria
Registrar el componente sanguneo causante de la reaccin Medidas especficas
Complicaciones de la transfusin sangunea
Agudas Inmunes
- Reaccin febril no hemoltica - Reaccin hemoltica aguda - Reaccin alrgica - Lesin pulmonar aguda asociada a transfusin (TRALI) - Aloinmunizacin con destruccin plaquetar inmediata - Reaccin hemoltica retardada - Aloinmunizacin - Prpura postransfusional - Enfermedad del injerto contra el husped asociada a la transfusin (EICH-PT) - Inmunomodulacin
Retardadas
No Inmunes
Contaminacin bacteriana Sobrecarga circulatoria Hemlisis no inmune Reacciones hipotensivas - Transmisin de agentes infecciosos - Hemosiderosis transfusional
Complicaciones retardadas
EICH-PT
Muy infrecuente Elevada morbimortalidad Causa: linfocitos T viables Poblacin de riesgo Inmunodeprimidos Inmunocompetentes que comparten haplotipos HLA Sntomas: cutneos, hepticos y GI No tratamiento efectivo Profilaxis: Leucodeplecin e Irradiacin
Complicaciones retardadas
Aloinmunizacin
Mujeres edad frtil: fenotipo Rh y Kell Politransfusin hemates: fenotipados
Transmisin agentes infecciosos
Donaciones analizadas para VHC, VHB, VIH, Sfilis Riesgo de transmisin VHB: 1/177.000 donaciones VIH: 1/800.000 donaciones VHC: 1/2.400.000 donaciones
(Gravedad 2 y 3, Imputabilidad 3)
Reaccin RH (no ABO) Alrgica Febril C. Bact. RH (ABO) TRALI Infeccin Gravedad 2 1 2 2 1 2 1 3 1 2 Gravedad 3 Componente Hemates NC Plaquetas Hemates Plaquetas Plaquetas Hemates Plaquetas Plasma Total
Reacciones Adversas
3
2 3 1 3 1 2
1 efecto adverso grave en 23.613 unidades transfundidas
Mortalidad asociada a transfusin Hospital la Fe (2000-2009)
Reaccin Componente Probable (2) Segura (3) Total
TRALI
C. Bact.
Plaquetas
Plaquetas
2
1
2
1
Infeccin
Multicompon
La tasa de mortalidad es de 1/88.549 componentes transfundidos
Mortalidad asociada a transfusin en Espaa (2006-2009)
Soporte transfusional
Consideraciones generales Componentes sanguneos Indicaciones
Peculiaridades del paciente hematolgico
Complicaciones de la transfusin sangunea Soporte hemosttico
Soporte hemosttico
Consideraciones generales
Indicaciones de plasma fresco congelado Factores de la Coagulacin
Fibringeno Concentrado complejo protrombnico Factor VIIa recombinante
Soporte hemosttico Valor de la hemostasia
Valoracin
TP/INR/TTPA/Fibringeno
La alteracin aislada de los test de coagulacin no implica necesidad de tratamiento La funcin hemosttica est conservada con niveles de factores 20-30%
Clnica
Hemorragia ms probable si INR y TTPA > 1,5 del lmite superior de la normalidad
Hemograma
Plasma fresco congelado Indicaciones
Plasma fresco congelado Indicaciones
Dficit de mltiples factores de coagulacin o un nico factor del que no existen concentrados disponibles (V)
Hemorragia o profilaxis Hemorragia o ciruga urgente Gua SETS 2010: No primera eleccin. Slo si no se dispone o contraindicacin de CCP
Reversin urgente anticoagulantes orales
Transfusin masiva PTT Deficiencias de protenas plasmticas
inhibidor C1-esterasa: angioedema hereditario
Gua sobre la transfusin de componentes sanguneos y derivados plasmticos. SETS 2010.
Plasma fresco congelado Indicaciones
Profilaxis
Ante procedimentos invasivos CVC, toracocentesis, endoscopia, broncoscopia, biopsias, PL, epidural
Aceptada si INR y TTPA > 1,5 del lmite de la normalidad
No indicada si Actividad basal de los factores de coagulacin es 40%
Factores de la coagulacin
Obtencin
A partir de plasma fresco congelado Recombinacin gentica
Pueden contener
Un factor de la coagulacin Varios factores de la coagulacin
Fibringeno
Derivado plasmtico
Indicaciones
Dficit cuantitativo/cualitativos del fibringeno congnito o adquirido
Nivel fibringeno: < 100 mg/dl
Dosis
Inicial: 1-2gr
Vida media: 2-4 das
Concentrado de complejo protrombnico (CPP)
Derivado plasmtico
Contiene
Factor II, VII, IX y X Anticoagulantes naturales: Protenas C y S Otros anticoagulantes: heparina y, en algunos, antitrombina
Concentrado de complejo protrombnico (CPP)
Indicaciones
Dficit adquirido de factores vit. K dependientes o congnito sin alternativa terapetica (II y X) Hemorragia o profilaxis preoperatoria
Reversin de anticoagulantes antagonistas de Vit. K Hemorragia grave o ciruga urgente
Dosis
Dosis ptima no establecida Individualizar en funcin de caractersticas del paciente y pruebas de coagulacin (INR)
Concentrado de complejo protrombnico (CPP)
Contraindicaciones
Trombocitopenia inducida por heparina CID no tratada
Hemorragias sin compromiso vital en IAM reciente, alto riesgo trombtico o angor Hemorragia en relacin con alt. parnquima heptico, varices esofgicas o ciruga mayor heptica
Efectos adversos
Ms frecuentes en hepatopatas graves Complicaciones trombticas Coagulacin intravascular diseminada
Factor VIIa recombinante
Indicaciones Hemofilia A y B con inhibidores Trombastenia de Glanzmann Dficit de factor VII Usos off-label: hemorragia con riesgo vital Ausencia de respuesta o intolerancia al tratamiento convencional Alteracin de coagulacin asociada Ausencia de evidencia cientfica de su efectividad Dosis ptima no establecida: 90-120 g/kg
Efectos adversos Complicaciones trombticas
En hemofilia menos frecuentes
Coagulopata en LPA
Patogenia
CID, hiperfibrinolisis, proteolisis Trombopenia asociada
Manifestaciones clnicas
Hemorragia (+ frec) y fenmenos trombticos
Manejo
Monitorizacin plaquetas, hemostasia (Ddmeros) Evitar procedimientos invasivos
Coagulopata en LPA
Tratamiento enfermedad de base Soporte desde diagnstico o sospecha
Plaquetas > 20-30 x109/L / 50 x109/L Fibringeno > 150 mg/dl Transfusin profilctica plasma si se requiere Ante hemorragia con compromismo vital Factor VIIa recombinante, antifibrinolticos Heparina En desuso desde uso de ATRA. En discusin beneficio en SD.
Para concluir
Indicacin de transfusin basada en clnica, no slo en hallazgos analticos
Valoracin exhaustiva de la indicacin
Complicaciones pueden ser graves Recurso limitado
Paciente hematolgico
Situaciones especiales
Para concluir
Escasa evidencia cientfica
Estndares basados principalmente en prctica clnica habitual y en recomendaciones
GRACIAS
