SINDROME MIELOPROLIFERATIVO (SMP) Y MIELODISPLASICO (SMD)
RUBEN ISIDRO APARICIO MORA R3 MEDICINA DE URGENCIAS HGZ NO. 50 IMSS SAN LUIS POTOSI
SAN LUIS POTOSI, ABRIL 9, 2013
SMP
Padecimientos caracterizados colectivamente por mieloproliferacin monoclonal que:
Involucra linajes mltiples Conserva un grado de maduracin celular Tiene el potencial para seguir una evolucin clonal
SMP
Son de naturaleza clonal tumoral, primitivas y no secundarias a un estimulo de tipo infeccioso u hormonal. Las diversas lneas celulares derivan de un ancestro comn indiferenciado o pluripotencial, que se ve afectado por el proceso tumoral.
Padecimientos malignos originados en las clulas totipotenciales hematopoyticas (CTH).
SMP
Caractersticas
Clnica Comienzo clnico insidioso Esplenomegalia hepatomegalia Incidencia: Adulto 5ta y 7ma dcada SP : Maduracin relativamente normal y efectiva
SMP
GB
SMP CLSICOS- DENOMINACIN
LEUCEMIA MIELOIDE CRNICA
LMC
GR
POLICITEMIA VERA
PV
PLAQUETAS
TROMBOCITEMIA ESENCIAL
TE
fibrosis
MIELOFIBROSIS con METAPLASIA MIELOIDE o MIELOFIBROSI PRIMARIA MFP
CROMOSOMA PHILADELPHIA (1960)
1960 t (9;22)(q34;q11) marcador citogentico del clon
1973
1980
oncogen bcr/abl
Protena TK (p210-p190)
proliferacin
apoptosis (BCLx)
1990 I de TK 2001 Imatinib
Clasificacin
1. Vera LGC Policitemia (PV) 2. PV OMS, realizada por :
Sociedad Americana de Hematopatologa Asociacin Europea de Trombocitemia Hematopatlogos esencial (TE)
3. TE 4. MF Mielofibrosis 5. Leucemia neutroflica primaria con crnica metaplasia mieloide agnognica 6. Leucemia eosinoflica (MF) crnica/sndrome hipereosinoflico 7. SMP no clasificable
Cromosoma Filadelfia "negativa
Policitemia Vera
ENFERMEDAD CLONAL ORIGINADA EN CTH
Proliferacin excesiva en MO de clulas:
INICIO INSIDIOSO
CURSO CRNICO
Eritroides : Aumento de volumen eritrocitario (VE)
CAUSA DESCONOCIDA
Granuloctica
MO HIPERPLSICA, NO SECUNDARIA A NINGN ESTIMULO MEDULAR.
Megacariocticas
25% CON ANORMALIDAD CROMOSMICA REPRODUCIBLE. ANORMALIDAD EN LAS CLULAS DE LAS LNEAS HEMATOPOYTICAS MAYORES, PERO NO EN LOS TEJIDOS NO HEMATOPOYTICOS.
Patognesis
HIPERPLASIA DE PRECURSORES DE GLBULOS ROJOS, GRANULOCITOS Y PLAQUETAS
PRODUCCIN EXCESIVA
AUMENTO EN NUMERO EN SANGRE PERIFRICA
Volumen eritroctico aumentado (VE)
MECANISMOS:
Proliferacin neoplsica sin control Presencia de factor proliferativo anormal que acta sobre las clulas tronco normales Sensibilidad aumentada de las clulas tronco a eritropoyetina.
Datos Clnicos
Atribuibles a:
Aumento del espacio vascular y volumen sanguneo (hipervolemia) Lentitud del flujo sanguneo Hiperviscosidad Hipoxia tisular
Edad: 40-70 aos 50 Hombres Hematocrito elevado Iniciados por procesos trombticos o hemorragias
Datos Clnicos
Comunes
Sntomas cerebrales Sntomas cardiovasculares Cara y ojos enrojecidos Debilidad, laxitud y cansancio Hallazgo accidental de un examen de rutina Sntomas gastrointestinales Alteraciones visuales Complicaciones trombticas Manifestaciones hemorrgicas Enfermedad vascular perifrica Esplenomegalia
Cefalea: Leve o moderada,
frecuente u ocasional, frontal u occipital, es posible que se intensifique al acostarse o levantarse
Ocasionales
Prurito Gota Manifestaciones psiquitricas
Mareos Plenitud Sincope Sed Meteorismo Prdida de memoria Estreimiento Incapacidad para Ulcera pptica concentrarse Hemorragia Irritabilidad Trombosis Procesos vasculares Ulcera duodenal (16%) cerebrales Ulcera gstrica (7%)
Datos de laboratorio
Aumento del VE Leucocitosis 12,000-20,000
12
Mayores
Metamielocitos y mielocitos
Menores Trombocitosis: mas de 400/103 Fosfatasa alcalina de los leucocitos >100
Fosfatasa alcalina aumentada Volumen Eritrocitario Plaquetas 3000-6000/109
Varn: mas de 36mL/kg
Saturacin arterial O2
Anormalidades cromosmicas: Mujer: mas de 32mL/kg Leucocitosis: mas de 12/103 (Supresin del brazo largo del cromosoma 5 (5q-),
ganancia de un 8 o 9 y supresin del brazo largo del 20)
Vitamina B12 y la capacidad de fijacin de la mayor misma estn aumentadas no Igual o mayor de 92% B srica de lo normal 12 controlados y En MO: las tres series estn hiperplasias reemplazan grasa medular Esplenomegalia CLFB12 y mayor de lo la normal
Tratamiento
Flebotoma
465ml cada tercer da, hasta obtener hematocrito normal
Radiacin Quimioterapia
Agentes mielosupresores
Hidroxiurea
Trombocitemia esencial
Trombocitemia primaria Hemorrgica Idioptica.
Alteracin de tipo Clonal Aumento de Megacariocitos
Volumen total y volumen medio
Aumento de plaquetas hasta 15 veces mayor de lo normal:
Hemorragia Anormalidad cuantitativa intrnseca de la funcin plaquetaria. Trombosis Incremento del volumen plaquetario, junto con anormalidad cualitativa (hiperagregables).
Datos Clnicos
Edad : 50-70 aos 61 Mujer Hemorragia de intensidad variable (espontanea o repetida). Sntomas de isquemia del SNC y de la vascularidad perifrica. Debilidad, mareo, cefalea. Alteraciones visuales Prurito Eritromelalgia: Dolor localizado tipo quemadura, enrojecimiento y aumento de temperatura en las porciones distales de las extremidades cianosis necrosis de dedos de manos y pies.
Diagnstico
1. Recuento plaquetario mayor de 600 000
2. Hemoglobina normal o VE normal 3. Presencia de hemosiderina en MO, o falta de respuesta a tratamiento con hierro
4. Ausencia de cromosoma Filadelfia 5. Fibrosis de la colgena de la medula:
a. Ausente b. Si existe, ha de ser menor a un tercio del rea de biopsia y no deben existir esplenomegalia o reaccin leucoeritroblstica 6. Sin causa de trombosis reactiva
Tratamiento
Pacientes con: Bajo riesgo
Aspirina
Alto riesgo
Agentes mielosupresores
Anagrelide
Esplenectoma contraindicada
Mielofibrosis primaria
Hemopoyesis (clulas mieloides) extramedular Asociada a fibrosis de la MO Proliferacin clonal de una clula tronco mieloide multipotente anormal, pero restringida Fibrosis reactiva a la proliferacin clonal de precursores granulocticos y trombocticos PDGF. Mielodisplasia granulocitopenia y trombocitopenia
Datos Clnicos
Raza blanca Edad: 60 aos En niez, mas en mujeres. Asintomtica
Esplenomegalia
Sintomtica Fatiga, disnea, debilidad y palpitaciones Perdida de peso, anorexia Diaforesis nocturna Fcil Equimosis Dolor seo intenso, ms en MI Palidez
Diagnstico
Criterios
1. Esplenomegalia
2. Leucoeritroblastosis 3. Presencia acentuada de poiquilocitos en forma de lagrima o Eritrocitos en forma de lagrima y de normoblastos gota en el extendido de la sangre perifrica
Clulas en diana 4. Fibrosis Basoflia difusaen la biopsia de MO Reticulocitos aumentados Bilirrubina indirecta aumentada Leucocitos > 50,000 Anomala adquirida de Pelger-Huet Plaquetas aumentadas, gigantes y granulacin anormal Biopsia de MO Fibrosis Anormalidad Cromosmica
Tratamiento
Esplenectoma Clorhidrato de anagrelide Disminuye cuentas de plaquetas Anemia Eritropoyetina humana recombinante Hemoltica prednisona Hidroxiurea Trasplante de MO
CARACTERISTICAS DE LOS SMP
PV
Hematocrito Leucocitos Plaquetas Abundancia celular en medula Fibrosis de MO Esplenomegalia Alteracin citogentica +/+ +/-
TE
N N
MF
+/+ ++ -
Sndromes Mielodisplsicos
SMD
Anemia pseudoaplstica / Leukanemia (1900) Anemia refractaria (1941) Estados Preleucmicos (1970)
Clasificacin FAB (1982)
WHO (2001) Indices Pronstico International Prognostic Scoring System (IPSS) 2006)
WHO Prognostic Scoring System (WPSS) 2008 MD Anderson classification (MDARSS )2009
SMD
Desorden clonal adquiridode la Stem Cell Hematopoytica Citopenia Paradojica + Mdula Hipercelular Apoptosis incrementada
Displasia eritroide, mieloide y megacarioctica
Alteraciones funcionales de la quimiotaxis, adhesin, fagocitosis y capacidad microbicida Riesgo de Transformacin Leucmica
SMD
3.5-10 / 100000 hab / ao
Predominio en Adultos Mayores Edad Media 70
Incidencia mayor en hombres que mujeres
Asociada a exposicin de pesticidas, benzeno quimioterapia, radioterapia, cigarrillo.
SMD
70 60 50 40 59
Age-specific incidence rates (per 100,000) Less than 50 50-59 60-69 70-79 80 and over 0.5 5.3 15 49 89
61
52
34
30
20 10 0 0
26
16 9 10 1
20- 25- 30- 35- 40- 45- 50- 55- 60- 65- 70- 75- 80- 85- 90- 95Williamson PJ, et al. Br J Haematol. 1994;87:743-745.
SDM DIAGNOSTICO DE EXCLUSION
Deficiencia de Vitamina B12 y/o Acido Flico Dficit de cobre Alcoholismo Quimioterapia Infecciones virales (HIV, CMV, EBV, HCV) Desrdenes Congnitos (Ej. Diseritropoyesis Cong) Hidroxiurea
Intoxicacin por Plomo o Arsnico
Diagnstico
Morfologa y Recuento Celular
Histologa de Mdula Osea
Caractersticas Clnicas
Citogentica
Otros
Morfologa
Anemia 90% normoctica normocrmica o macroctica
Punteado basfilo
Presencia de elementos nucleados de serie roja con cambios megaloblsticos o diseritropoyticos
Morfologa
Leucopenia (50%) Neutropenia
Hiposegmentacin; anomala de Pelger-Het Grnulos disminuidos o ausentes Blastos (con o sin bastones de Auer)
Morfologa
Trombocitopenia (50%)
Plaquetas gigantes (agranulares o hipergranulares)
Macroovalocitos
Pelger Huet Diseritropoyesis
Blastos
Sideroblastos en anillo
Megacariocitos hipolobulados
Clasificacin
Categoras Morfolgicas
French-American-British (FAB) 1982 World Health Organization (WHO)2001/2008
Indices Pronsticos
International Prognostic Scoring System (IPSS) WHO Prognostic Scoring System (WPSS) MD Anderson classification (MDARSS)
Clasificacin FAB
Causas de muerte
Muerte (%)
Subtipos
RA RARS RAEB RAEB-T CMML
Vivos (%) LMA
38 60 16 9 61 11 5 28 55 13
sangrado,infeccin, anemia
36 10 52 36 13
Otros
15 25 4 0 13
Clasificacin de la OMS
Se basa en la FAB
Intenta definir subtipos ms homogneos LMMC: neoplasias mielodisplsicas /mieloproliferativas (NMD/MP) Disminuye el umbral de blastos de la leucemia aguda a 20% Elimina AREB-T, Valor pronstico de la displasia en ms de un linaje Introduce conocimientos de la gentica Reconoce el Sndrome5q(-) como una entidad definida.
OMS 2008
SMD
Citopenia refractaria con displasia unilinaje Anemia refractaria con sideroblastos en anillo Sme. 5qCitopenia refractaria con dsiplasia multilinaje A.R. con exceso de blastos 1 A.R. con exceso de blastos 2 Inclasificables
Abrev
A.R. N.R. T.R. ARSA Del 5q RCMD AREB-1
Principal caracterstica
Anemia y displasia eritroide Neutropenia y displasia miloide Trombocitopenia y displasia MGC
% ptes
10 <1 <1 5 5 20 20
Anemia >15% sideroblastos en anillo <1% blastos
Anemia Plaquetas normales o altas Displasia multilinaje , > 1 citopenia Blastos < 5% 5 9% blastos sin bastones de Auer 10 19% de blastos con o sin bastones de Auer No se ajusta a otra categora
AREB-2
MDS-U
20
10
OMS 2008
SMD
Citopenia refractaria con displasia unilinaje
Sobrevida Media en aos
5.5
Anemia refractaria con sideroblastos en anillo
Sme. 5qCitopenia refractaria con displasia multilinaje
5.5
10 3
A.R. con exceso de blastos 1 A.R. con exceso de blastos 2
Inclasificables
1.5 1
3.7
Indice Pronostico Internacional IPSS
Indice Pronstico de la OMS WPSS
Indice pronstico del M.D.A.
Sobrevida segn MDARSS
Score 04 5- 6 78 >9 N (%) 157 (16)
SVM (meses)
54
SV 3 aos (%)
63
227 (24
233 (24) 341 (36)
25
14 6
34
16 4
SMD - Mecanismo de Inicio
Lesin del ADN somtico Defecto de la reparacin del ADN Alteracin de la vigilancia inmunolgica Disregulacin de las seales de traduccin FISIOPATOGENIA Inestabilidad genmica Susceptibilidad a adquirir nuevas lesiones genticas Disfuncin celular progresiva Hematopoyesis Ineficaz Apoptosis Citopenia perifrica Transformacin Neoplsica
Tratamiento
Edad
Grupo de riesgo
Performance status
Comorbilidades
Grupo de Bajo Riesgo
Objetivos Mejorar las citopenias Mejorar la calidad de vida
Disminuir las complicaciones infecciosas
Disminuir el requerimiento transfusional
Prolongar la sobrevida
Grupo de Bajo Riesgo
Citopenias leves estables asintomticas
Tratamiento de sostn: Transfusion de hemoderivados Eritropoyetina Eritropoyetina + G-CSF Factores trombopoyticos Quelantes de hierro Tratamiento inmunosupresor (ATGCiclosporina) Tratamiento inmunomodulador (talidomida-lenalidomida
observacin
Grupo de Alto Riesgo
Objetivos
Retrasar la evolucin a leucemia aguda Prolongar la sobrevida
Opciones
Tratamiento hipometilante (decitabina-5azacitidina) Quimioterapia intensiva
Transplante alogeneico
GRACIAS
