PROTOCOLO DE MANEJO URGENTE DE CRISIS EPILPTICAS
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MANEJO EN PLANTA
PACIENTE CON SOSPECHA DE CRISIS
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URGENCIAS
CRISIS CONSCIENTE INCONSCIENTE
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ESTADO 1
OBS
CRISIS
ESTADO 2
EPILEPSIA CONOCIDA
INCONSCIENTE
SI
EPILEPSIA CONOCIDA
CRISIS
NO
SI
MANEJO DE NO EPILPTICO CONOCIDO CONSCIENTE
MANEJO EPILPTICO CONOCIDO CONSCIENTE
SI
MANEJO EPILPTICO CONOCIDO INCONSCIENTE
NO
MANEJO DE NO EPILPTICO CONOCIDO INCONSCIENTE
RECUPERA
MANEJO CRISIS EPILEPTICA
NRL
NRL
NO
NRL
EVALUACIN DE RESULTADOS
SI
RECUPERA
NO
UCI
MANEJO URGENCIAS
OTROS SERVICIOS
MANEJO DE CRISIS EPILPTICAS
DETERMINAR MOMENTO INICIO PARA CONTROLAR DURACION
En casos de crisis parciales con escasa repercusin cardiorrespiratoria se puede optar por medidas ms conservadoras
0-4 MINUTOS
- VIA AREA Y OXIGENO -CONSTANTES Y BM TEST - 2 VIAS PERIFERICAS Y ANALITICA - PREPARAR MEDICACIN
-SI HIPOGLUCEMIA : 20-40 ML DE GLUCOSA AL 50 % ( si sospecha de enolismo o desnutricin 100 mg de tiamina e.v antes de la glucosa)
5-9 MINUTOS
VIGILAR COMPLICACIONES
-ADMINISTRAR BENZODIACEPINA: + DIAZEPAM 5-10 MG E.V LENTO O + CLONAZEPAM 1 MG E.V LENTO O + MIDAZOLAM 5 MG I.M. (SI NO HAY VIA)
TRAS CONTROLAR CRISIS ACTUAR SEGN SI ES EPILPTICO CONOCIDO O NO, Y SITUACION DEL PACIENTE
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10-20 MINUTOS
NRL
REPETIR BENZODIACEPINA -ADMINISTRAR : - VALPROATO E.V - FENITOINA E.V - LEVETIRACETAM E.V ( Eleccin individualizada )
CONVULSIVO GENERALIZADO parcial complejo
UCI NRL
>20 MINUTOS
TIPO DE STATUS NO CONVULSIVO O FOCAL
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DOSIS DE CARGA (15-20 mg/kg) EN 50 ML DE SF EN 3-5 MINUTOS 50 KG ______________ 2 AMP (800 MG) 70 KG ______________ 3 AMP (1200 MG) 90 KG ______________ 4 AMP (1600 MG) PERFUSION MANTENIMIENTO 0.5 MG/KG/H EN 500 ML DE SF EN 24 HORAS 50 KG ______________ 3 AMP (1200 MG) 70 KG ______________ 4 AMP (1600 MG) 90 KG ______________ 5 AMP (2000 MG) Regla nemotcnica: 50 kg (5= 2 bolo+ 3 perfusin) 70 kg (7= 3 bolo+ 4 perfusin) 90 kg (9= 4 bolo+ 5 perfusin)
VALPROATO .Evitar en pancreatitis, hepatpatas o antecedentes de mala tolerancia a VPA. Ms rpido de administrar.
FENITOINA con monitorizacin cardaca Evitar en cardiopatas, epilepsias mioclnicas y ausencias
CARGA E.V. 1 gr ev. en 250 ml de SF a pasar en 30 minutos. Si cede la crisis continuar tras 24 h con 100 mg / 8h v.o. o i.v. segn tolerancia.
LEVETIRACETAM
Viales de 5 ml, concentracin 100 mg/ml Dosis a partir de 50 kg: 500, 1000 o 1500 mg cada 12 horas ( = 1, 2 3 viales) . Siempre debe diluirse en 100 ml de SF 0.9%, Ringer lactato SG 5% Tiempo de perfusin: 15 minutos No es necesario dosis de carga, ni perfusin continua
EPILPTICO CONOCIDO CONSCIENTE
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DESCRIPCIN DE CRISIS - Revisar informes - Tipo de crisis similar a las habituales? - Duracin de crisis y postcrisis similar a las habituales?
1. HISTORIA CLINICA
DESENCADENANTES -Alteracin ritmo sueo-vigilia -Consumo o abstinencia de alcohol / txicos -Abstinencia de BDZ -Enfermedad sistmica aguda / Fiebre -Problemas relacionados con antiepilpticos: -Incumplimiento. -Modificiacin reciente de dosis -Interaccin con nuevos FAES u otros tratamientos -Sobredosificacin -Asociacin de frmacos proconvulsivantes Exploracin general y Neurolgica (la existencia de focalidad no implica lesin estructural - posible parlisis de Todd ) ANALITICA: - Hemograma y bioqumica general ( CPK ) - Txicos si sospecha consumo - Niveles de frmacos: Fenitona, Carbamacepina, Valproato Fenobarbital (si los toman) OTRAS segn sospecha
2. EXPLORACIN FISICA
3. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
TAC CRANEAL si: - Focalidad postcrtica persistente o no producida en anteriores crisis - Cambio de tipo de crisis - Traumatismo craneoenceflico moderado-grave - Uso de anticoagulantes - Sospecha de otra comorbilidad de SNC que precise TAC
EVALUACIN RESULTADOS
NO EPILPTICO CONOCIDO CONSCIENTE
DESCRIPCION DETALLADA DE CRISIS - Tipo de crisis - Duracin - Actividad previa a la crisis - Relajacin de esfnteres? -Prdida de conciencia? - Mordedura de lengua? - Confusin postcrtica?. Duracin
1. HISTORIA CLINICA
DESENCADENANTES -Alteracin ritmo sueo-vigilia -Enfermedad sistmica aguda/ Fiebre -Abstinencia de BZD
- Consumo o abstinencia de alcohol/ txicos - Asociacin de frmacos proconvulsivantes
ANTECEDENTES: -FAMILIARES DE EPILEPSIA -PERSONALES GENERALES - PERSONALES ESPECIFICOS PARA EPILEPSIA: -Prematuridad - Problemas pre perinatales -Crisis febriles - Meningitis encefalitis -Mioclonas matutinas - Ictus isqumico o hemorrgico -TCE - VIH
2. EXPLORACIN FISICA
Exploracin general y Neurolgica completa ( pensar q puede tratarse de focalidad postcrtica transitoria - ver evolucin)
3. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
ANALITICA: Hemograma y bioqumica general con CPK , Ca++,Mg++ ( segn casos) Txicos si sospecha consumo. ECG Y RX TRAX TAC CRANEAL P. LUMBAR: Si sospecha de infeccin del SNC HSA con TC normal
EVALUACIN RESULTADOS
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NO EPILPTICO CONOCIDO INCONSCIENTE
DESCRIPCIN DETALLADA DE CRISIS - Tipo de crisis - Duracin - Actividad previa a la crisis - Mordedura de lengua? - Relajacin de esfnteres - Prdida de conciencia? - Confusin postcrtica?. Duracin DESENCADENANTES -Alteracin ritmo sueo-vigilia -Abstinencia de BDZ -Asociacin de frmacos proconvulsivantes
1. HISTORIA CLINICA
- Consumo o abstinencia de alcohol/ Txicos - Enfermedad sistmica aguda/ Fiebre
ANTECEDENTES: -FAMILIARES DE EPILEPSIA -PERSONALES GENERALES - PERSONALES ESPECIFICOS PARA EPILEPSIA: - Prematuridad - Problemas en parto o perinatales -Crisis febriles - Meningitis o encefalitis -Mioclonas matutinas - Ictus isqumico o hemorrgico -TCE - VIH
2. EXPLORACIN FISICA
- Exploracin general y Neurolgica completa (una focalidad puede ser transitoria
si es postcrtica - ver evolucin). Escala de Glasgow. Valorar si movimientos oculares o de extremidades sutiles. ANALITICA: Hemograma y bioqumica general ( CPK ), Ca++, Mg++ ( segn casos) Txicos si sospecha consumo. Valorar GASOMETRA. ECG Y RX TRAX TAC CRANEAL P. LUMBAR: Si sospecha de infeccin del SNC o HSA con TC normal -Esperar: recuperacin progresiva de conciencia (habitual entre 5 y 60 minutos) -Ms tarda en ancianos y tras BZD (actitud expectante) -Si se prolonga horas o mantiene focalidad pensar en lesin subyacente. - Pensar en status no convulsivo o status sutil (contactar con NRL para valorar EEG urgente o tratamiento)
3. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
4. EVOLUCIN
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EPILPTICO CONOCIDO INCONSCIENTE
DESCRIPCION DE CRISIS - Revisar informes. Tipo de crisis similar a las habituales?
- Duracin de crisis y postcrisis similar a las habituales?
1. HISTORIA CLINICA
DESENCADENANTES -Alteracin ritmo sueo-vigilia -Consumo o abstinencia de alcohol / Txicos -Abstinencia de BZD -Enfermedad sistmica o neurolgica aguda / Fiebre -Problemas relacionados con su medicacin antiepilptica: -Incumplimiento -Modificacin reciente de dosis -Interaccin con nuevos FAES u otros tratamientos -Sobredosificacin -Asociacin de frmacos proconvulsivantes Exploracin general y Neurolgica (Posible parlisis de Todd). Glasgow. Atencin a movimientos oculares o de extremidades sutiles.
2. EXPLORACIN FISICA
- ANALITICA:Hemograma y bioqumica general ( CPK ) ( Ca++,Mg++ segn casos)
- Niveles de frmacos: Fenitona, Carbamacepina, Valproato y Fenobarbital - Txicos si sospecha consumo. Rx trax . Valorar gasometra. Otras segn sospecha
3. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
TAC CRANEAL si: - Focalidad postcrtica persistente, o no producida con anterioridad
- Cambio de tipo de crisis - TCE moderado-grave - Sospecha de otra comorbilidad de SNC que precise TAC --Uso de anticoagulantes -Esperar: recuperacin progresiva de conciencia (habitual entre 5 y 60 minutos) -Ms tarda en ancianos y tras BZD (actitud expectante) -Si se prolonga horas o mantiene focalidad pensar en lesin subyacente -Pensar en status no convulsivo (flucta o automatismos) (contactar con NRL para valorar EEG urgente o tratamiento)
4. EVOLUCIN
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CRITERIOS DE INGRESO
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Estado epilptico de cualquier tipo ( UCI, NRL o UCE en funcin del tipo, causa y tiempo de duracin) PRIMERA CRISIS ( UCE con analtica, TC craneal e interconsulta a NRL para valorar necesidad o no de EEG e ingreso en NRL) Crisis repetidas que supongan una descompensacin de la epilepsia del paciente ( NRL o UCE con interconsulta) Crisis comiciales sintomticas, ya sea el paciente epilptico conocido o no, de causa: metablica ( UCE? Interna? otros servicios?) infecciosa de SNC ( Infecciosas? NRL? ) sistmica ( UCE? Interna? Otros servicios? ) por lesin vascular aguda del SNC ( NRL o NRC ) tumores (de reciente diagnstico), TCE ( NRC ) Patologa crnica de SNC que requiera completar estudio de forma urgente ( [Link] MAV )
Intoxicaciones o efectos 2 por FAEs ( NRL o UCE en funcin de la gravedad )
Crisis 2 a intoxicacin por frmacos o sustancias de abuso( tricclicos, neurolpticos, isoniazida, cocana) ( UCE ) Complicaciones secundarias a las crisis: rabdomiolisis, neumona ( UCE )
COMPLICACIONES
Cardiacas: insuficiencia cardiaca y arrtmias Metablicas: acidosis Rabdomiolisis CID Trastornos hidroelectrolticos Respiratorias: neumona por aspiracin EAP Insuficiencia respiratoria Renales: necrosis tubular renal con IRA.
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Monitorizacin de ctes y cardiaca Sueroterapia y antipirticos Sonda vesical y control de diuresis MEDIDAS Oxigenoterapia SNG en declive
ADICIONALES
TIEMPO RECOMENDADO DE OBSERVACIN TRAS UNA CRISIS
Aprox . 24-48 h ( o ser ingresados en UCE ): Crisis por deprivacin de BZP o Alcohol Crisis en paciente con niveles bajos de FAEs al que se deba impregnar ( especialmente con frmacos no disponibles va parenteral ) Aprox. 12-24 h 2 crisis en un corto periodo de tiempo en el mismo da Crisis en paciente epilptico que sufre TCE no grave Aprox. 12 h Crisis en epilptico conocido con postcrtico prolongado Aprox. < 8 h Crisis similar a las habituales en epilptico conocido no postcrtico, sin desencadenante si no hay otros factores asociados que aumenten el riesgo de recurrencia prxima Crisis similar a las habituales en epilptico conocido no postcrtico, con desencadenante conocido tratable ambulatoriamente, si no hay otros factores asociados que aumenten el riesgo de recurrencia prxima
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CRITERIOS DE INGRESO
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Estado epilptico de cualquier tipo ( UCI, NRL o UCE en funcin del tipo, causa y tiempo de duracin) PRIMERA CRISIS ( UCE con analtica, TC craneal e interconsulta a NRL para valorar necesidad o no de EEG e ingreso en NRL) Crisis repetidas que supongan una descompensacin de la epilepsia del paciente ( NRL o UCE con interconsulta ) Crisis comiciales sintomticas, ya sea el paciente epilptico conocido o no, de causa: metablica ( UCE? Otros servicios) infecciosa de SNC ( NRL? Infecciosas ?) sistmica ( UCE? Otros servicios?) por lesin aguda del SNC ( NRL o NRC ) tumores (de reciente diagnstico), TCE ( NRC ) patologa crnica de SNC que requiera completar estudio de forma urgente ( [Link] MAV )
Intoxicaciones o efectos 2 por FAEs ( NRL o UCE en funcin de la gravedad )
Crisis 2 a intoxicacin por frmacos o sustancias de abuso( tricclicos, neurolpticos, isoniazida, cocana) ( UCE ) Complicaciones secundarias a las crisis: rabdomiolisis, neumona ( UCE )
TIEMPO RECOMENDADO DE OBSERVACIN TRAS UNA CRISIS
Aprox . 24-48 h ( o ser ingresados en UCE ): Crisis por deprivacin de BZP o Alcohol Crisis en paciente con niveles bajos de FAEs al que se deba impregnar ( especialmente con frmacos no disponibles va parenteral ) Aprox. 12-24 h 2 crisis en un corto periodo de tiempo en el mismo da Crisis en paciente epilptico que sufre TCE no grave Aprox. 12 h Crisis en epilptico conocido con postcrtico prolongado Aprox. < 8 h Crisis similar a las habituales en epilptico conocido no postcrtico, sin desencadenante si no hay otros factores asociados que aumenten el riesgo de recurrencia prxima Crisis similar a las habituales en epilptico conocido no postcrtico, con desencadenante conocido tratable ambulatoriamente, si no hay otros factores asociados que aumenten el riesgo de recurrencia prxima
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