Repblica Bolivariana de Venezuela Universidad del Zulia Facultad de Medicina Escuela de Medicina Ctedra de Semiologa y Patologa Quirrgica Hospital
Universitario
Integrantes: LIZMARY FIORILLO C.I:18377900 MARIENNYS FERNANDEZ C.I:17100687
Junio,2009
Prof. Dr. JUAN LAURETTA
PANCREATITIS AGUDA
Es un proceso inflamatorio agudo y difuso del pncreas producido por la activacin intraparenquimatosa de enzimas digestivas, con afectacin variable de otros tejidos regionales y de rganos y sistemas remotos
Inflamacin y la autodigestin del pncreas. La autodigestin describe un proceso en el que las enzimas pancreticas destruyen su propio tejido y causan la inflamacin del mismo.
Epidemiologa
La incidencia es de 4,8 24,2 /100000 hab/ao (1), con mayor prevalencia en el sexo masculino, por la mayor ingesta de alcohol. El cociente hombre/mujer: 1/3 Problemas biliares. 6/1 alcoholismo La edad de presentacin ms comn es entre los 40 y 60
aos.
CLASIFICACION
[Link] aguda
*P. Intersticial edematosa. *P. Necrosante
2. Pancreatitis crnica
*P. Crnica recidivante
PANCREATITIS AGUDA ETIOLOGIA
PANCREATITIS AGUDA ETIOLOGIA
Enf. biliares
alcohol
tumores
Pancreatitis Yatrogenica
Infecciones
farmacos
PANCREATITIS AGUDA
PANCREATITIS AGUDA BILIAR:
La migracin de clculos a travs de la papila hacia el duodeno es hasta ahora el nico factor desencadenante conocido de la pancreatitis aguda biliar. El clculo migrador obstruye la papila durante su paso,y puede generar reflujo biliopancretico o hipertensin ductal. Patologia: En el primer caso, la bilis podra activar el jugo pancretico en el conducto (activacin prematura ductal), secundariamente difundir al intersticio glandular, donde se iniciara la pancreatitis. En el segundo caso, la obstruccin completa del conducto, asociada a la estimulacin aguda del pncreas, generara un aumento brusco de la presin ductal, ruptura canalicular con extravasacin enzimtica (activacin intersticial).
PANCREATITIS AGUDA Fisiopatologa
En condiciones normales est protegido contra la accin de sus propias enzimas por una serie de mecanismos: Las proteasas pancreticas estn almacenadas en forma de precursores inactivos o cimgenos. Existencia de una capa mucosa que protege la red ductal. Existencia de inhibidores enzimticos circulantes como la alfa 1.
Antitripsina.
Presencia de un inhibidor pancretico de la tripsina, que evita su activacin hasta que alcanza el duodeno, donde el trisinogeno es activado por las enteropeptidasas intestinales.
PANCREATITIS AGUDA Fisiopatologa La Autodigestin del Pancreas.
es una teora sobre la patogenia, segn la cual ocurre pancreatitis : Cuando las enzimas proteolticas (como tripsingeno, quimotripsingeno, proelastasa y fosfolipasa A. son activadas en el pncreas y no en el interior del intestino. Las enzimas proteolticas activadas y en particular la tripsina, adems de digerir los tejidos pancreticos y peripancreticos, tambin activan otras enzimas como elastasa y fosfolipasa.
PANCREATITIS AGUDA Fisiopatologa
SEGN LA ACTIVACION DE ENZIMAS PANCREATICAS: La pancreatitis surge y evoluciona en tres fases: La primera o inicial se caracteriza por la activacin intrapancretica de enzimas digestivas y por la lesin de clulas acinares.
la lesin de las clulas acinares es consecuencia de la activacin del cimgeno.
La segunda fase Comprende la activacin, quimiotraccin y secuestro de neutrfilos en el pncreas, que origina una reaccin inflamatoria intrapancretica de intensidad
PANCREATITIS AGUDA Fisiopatologa
La tercera fase
Se debe a los efectos de las enzimas proteolticas y de mediadores activados, liberados por el pncreas inflamado, en rganos distantes.
Las enzimas activas digieren las membranas celulares y originan protelisis, edema, hemorragia intersticial, dao vascular, necrosis coagulativa y de tipo graso, y necrosis de clulas del parnquima.
El dao y la muerte de las clulas hacen que se liberen pptidos de bradicinina, sustancias vasoactivas e histamina, que originarn vasodilatacin, mayor permeabilidad vascular y edema.
PANCREATITIS AGUDA Cuadro Clnico. SIGNOS Y SINTOMAS
Semiologa del dolor 1. Aparicin: Despus de una comida abundante. 2. Localizacin: Epigastrio 3. Irradiacin: En cinturn a ambos hipocondrios y espalda. 4. Carcter: Punzante. 5. Intensidad: De moderada a muy intensa.
PANCREATITIS AGUDA Cuadro Clnico. SIGNOS Y SINTOMAS
Semiologa del dolor 6. Concomitantes:nauseas, vmitos 7. Disminutivos:analgsico, posicin antlgica. 8. Agravante:decbito supino Fiebre Distensin abdominal Taquicardia Hipotensin Edemas: Derrame pleural,ascitis. hematomas, equmosis cutanea. No existen ruidos intestinales o estan disminuidos.
PANCREATITIS AGUDA Cuadro clnico. SIGNOS Y SINTOMAS
Posicin mahometana o genupectoral, frecuentemente considerada signo patognomnico de pancreatitis aguda.
PANCREATITIS AGUDA Cuadro clnico. SIGNOS Y SINTOMAS
SIGNO DE GREY TURNER SIGNO DE CULLEN
PANCREATITIS AGUDA DX
Datos de Laboratorio
Hto: Elevado (deshidratacin) o disminuido (hemorragia) Leucocitosis moderada Hiperbilirrubinemia leve Amilasa y Lipasa sricas elevadas Excrecin de Amilasa Urinaria elevada (5000 UI/ 24h) Hipocalcemia Hiperglicemia
PANCREATITIS AGUDA Dx
Imgenes: Rx abdomen Rx torax TAC Ultrasonido abdominal
PANCREATITIS AGUDA Dx
CLASIFICACIN DE BALTHAZAR: VALORACIN MORFOLGICA DE LAS PANCREATITIS AGUDAS SEGN LA TAC
Grado A Pncreas normal
Aumento del pncreas, normal y difuso, que incluye: -irregularidades de la glndula Grado B -dilatacin del ducto pancretico -colecciones lquidas pequeas sin evidencia de enfermedad peripancretica Grado C Alteraciones pancreticas intrnsecas asociadas con cambios inflamatorios en la grasa peripancretica Dos o ms colecciones mal definidas o presencia de gas en o cerca del pncreas
Grado D Coleccin lquida o flemn nico bien definido
Grado E
PANCREATITIS AGUDA Dx
TAC
Balthazar B
Balthazar A
Balthazar C
Balthazar D
Balthazar E
PANCREATITIS AGUDA Dx Diferencial Colecistitis aguda Ulcera duodenal perforada o penetrante Apendicitis aguda Infarto mesentrico Hiperamilasemia crnica Pancreatitis necrosante Abceso pancretico Colico biliar y renal Aneurisma disecante de la aorta Obstruccion intestinal aguda
PANCREATITIS AGUDA Pronostico
Pancreatitis Biliar
Al ingreso Edad >70 aos Leucocitos >18.000/mm3 Glucosa >220mg/dL LDH >400 U/L TGO >250 U/L
A las 48h Cada Hto >10% rea >2mg/dL Calcio srico <8mg/dL Dficit de base >5mMol/L Dficit de volumen >4L
No Biliar
Edad >55 aos Leucocitos >16.000/mm3 Glucosa >200mg/dL LDH >350 U/L TGO >250U/L
Cada Hto >10% rea >5mg/dL Calcio srico <8mg/dL paO2 <60mmHg Dficit de base 4mMol/L Dficit de volumen >6L
ndice Mortalidad
0-2 2%
3-4 15%
5-6 40%
>6 100%
PANCREATITIS AGUDA Pronostico
En las primeras 48 horas : Leucocitos >15.000/mm3 Glucemia >180 mg/dl Urea > 45 mg/dl paO2 <60 mm Hg Calcio srico <8 mg/dl Albmina <3.2 g/dl LDH srica >600 UI/l GOT y/o GPT >200 UI/l
paO2: presin arterial de O2; LDH: lctico-deshidrogenasa: GOT: transaminasa glutmico-oxalactica; GPT: transaminasa glutmico-pirvica.
REATITIS AGUDA CRITERIOS DE GLASGOW
PANCREATITIS AGUDA Clasificacin La pancreatitis aguda leve:
Cuando el paciente no tiene complicaciones sistmicas. Las calificaciones de APACHE II y los signos de RANSON son bajos. Se caracteriza por mnima disfuncin orgnica y recuperacin sin incidencias.
. Clnicamente responden bien a la administracin de lquidos, con desaparicin precoz de los signos clnicos.
La ausencia de recuperacin tras 48-72 h debe hacer pensar en la posibilidad de complicaciones . En la exploracin radiolgica el parnquima pancretico es normal.
PANCREATITIS AGUDA Clasificacin La pancreatitis aguda grave:
Se caracteriza por presentar 3 o ms puntos de la escala de gravedad de Ranson, o mas de 8 puntos de la escala de gravedad APACHE II. Se asocia con fallo orgnico y/o complicaciones locales como necrosis, absceso o seudoquiste. la presencia de shock Insuficiencia respiratoria Insuficiencia renal o hemorragia digestiva
Alteraciones Metablicas severas, como hipocalcemia.
Patrn de referencia para el diagnstico de necrosis es la TC
PANCREATITIS AGUDA
Cardiocirculatorias
Complicaciones Sistmicas
Pulmonares
Renales Fallas multiorgnicas
PANCREATITIS AGUDA
Obstruccin duodenal
Obstruccin de va biliar
Necrosis pancretica - Estril: pseudoquiste, resolucin espontnea - Infecciosa: sepsis, absceso pancretico
Complicaciones Locales
Hemorragias retroperitnoeales Trombosis de la vena esplnica Trombosis portal Necrosis del colon transverso Fstula pancretica
PANCREATITIS AGUDA Tratamiento
Alivio del dolor: Demerol Aspiracin nasogstrica Inhibicin de la secrecin gstrica a travs de bolqueadores H2 o de la bomba de protones Nutricin parenteral y/o enteral
Monitorizacin de volemia, funcin cardiovascular, respiratoria y renal
Antibioticoterapia en caso de infeccin
PANCREATITIS AGUDA
Sujetas a controversia: Aceptadas: Diagnstico diferencial >50% de necrosis pancretica estril Enfermedad persistente pero estable Deterioro de la evolucin clnica Insuficiencia orgnica sistmica
Pancreatitis biliar persistente
Necrosis pancretica infectada Absceso pancretico
PANCREATITIS CRONICA
PANCREATITIS CRONICA
Destruccin permanente de la glndula en un nivel histolgico y falla del rgano a nivel fisiolgico. Caracterizada por Inflamacin progresiva del pncreas, que da lugar a su destruccin, provocando la prdida de sus funciones principales: incapacidad de producir la cantidad correcta de qumicos (enzimas) necesarios para digerir las grasas. Igualmente interfiere con la produccin de insulina, que puede llevar a diabetes.
Epidemiologa
La verdadera incidencia y prevalencia de la pancreatitis crnica no es bien conocida Su frecuencia ha aumentado en las ltimas dcadas. Se estima que la incidencia de la pancreatitis crnica se sita en torno a 6,7 casos para hombres y 3,5 para mujeres cada 100.000 habitantes en el mundo, causado principalmente por el consumo continuado de alcohol.
ETIOLOGIA PANCREATITIS CRONICA
Alcohol (70%) Idiopatica (20%) Hereditaria Hiperparatiroidismo Hipertrigliceridemia Pancreatitis Autoinmunitaria Obstruccin Traumatismo Pncreas Dividido
Clasificacin de la Pancreatitis Crnica:
1. 2. 3. 4. 5. Pancreatitis Crnica Calcificada Pancreatitis Obstructiva Crnica Pancreatitis Inflamatoria Crnica Pancreatitis Autoinmunitaria Crnica Fibrosis Pancretica Asintomtica
Pancreatitis Calcificante Crnica
Pancreatitis Obstructiva Crnica
* Causada por compresin u oclusin del sistema ductal proximal por tumor, calculo biliar, cicatriz postraumtica o calibre inadecuado del conducto (como en el pncreas dividido)
* Causada por un defecto heredado o adquirido en la secrecin de la protena del clculo pancretico. * Antecedente de abuso de alcohol * Puede formarse clculos y calcificaciones en el parnquima
* Puede ser silenciosa en clnica o presentarse insuficiencia
exocrina o endocrina
Pancreatitis Inflamatoria Crnica
Fibrosis difusa Perdida de elementos acinares Infiltracin predominante de clulas mononucleares en la totalidad de la glndula.
Fibrosis Pancretica asintomtico
Se observa en pacientes de edad avanzada ASINTOMATICOS, poblaciones tropicales o alcohlicos sin sntomas. Fibrosis perilobar difusa Perdida de la masa de clulas acinares, pero sin un componente ductular principal.
Fisiopatologa de la Pancreatitis Crnica:
Defecto Primario
Precipitacin De
Protenas En los conductos Obstruccin
Dilatacin de Fibrosis Calcificacin de Algunos tapones proteicos Los conductos Atrofia difusa de Clulas acinares
Manifestaciones Clnicas
Dolor:
* Localizacin: Epigastrio * Irradiacin: En cinturn a ambos hipocondrios y espalda * Carcter: Punzante / terebrante, pero no de tipo clico * Duracin: persiste durante horas o das y puede tornarse crnico con exacerbaciones por la alimentacin o el consumo de alcohol
Dolor por Pancreatitis Crnica Causas posibles:
HIPERTENSION DUCTAL Secundaria a estreches o clculos, puede predisponer al dolor, el cual se inicia o exacerba con la alimentacin
DOLOR CRONICO SIN EXACERBACION Se relaciona muchas veces con una afeccin del parnquima o inflamacin retroperitoneal con afeccin neural persistente.
EXACERBACIONES AGUDAS DEL DOLOR Pueden deberse a elevaciones agudas de la presin del conducto o episodios recurrentes de inflamacin aguda en casos de lesin crnica del parnquima.
Manifestaciones Clnicas
Diarrea Esteatorrea Perdida de peso Anorexia Tambin puede aparecer diabetes por no producirse insulina de forma adecuada Reduccin de la secrecin de insulina (intolerancia a la glucosa), como consecuencia de la destruccin de clulas de los islotes.
Diagnstico
La triada clsica: Calcificacin Pancretica Esteatorrea Diabetes Mellitus Establece el Dx de P. Crnica e Insuficiencia Pancretica exocrina
Realizar una prueba de Intubacin como la PRUEBA DE ESTIMULACION CON SECRETINA:
*Anormal cuando se ha perdido 60% o mas de la funcin exocrina del pncreas * Cerca del 40% tienen malabsorcin de cobalamina (vit B12) que se corrige con la administracin oral de enzimas pancreticas.
Diagnstico
* Suele haber una excrecin elevada de grasa fecal Tripsinogeno serico (anormal) Prueba de Excrecin
Por Orina son tiles en pacientes con Esteatorrea Pancretica
de D-xilosa (normal)
Laboratorio
*Medicin Sangunea de Productos Pancreticos *Medicin de la Secrecin Pancretica Exocrina
Imgenes:
*Rx Simple de Abdomen *Ultrasonografia *Tomografa por computadora *CPRE *Ultrasonografia Endoscopica
Tratamiento
Teraputica Medica *Analgsicos *Supresin del Alcohol *Terapia Oral con Enzimas Tto Quirrgico *Procedimientos de Drenaje
*Procedimientos de Reseccion
*Procedimientos de Desnervacion
*Tto Endoscopico
Criterios Quirrgicos:
Dolor Obstruccin del Coledoco Obstruccin Duodenal Obstruccin del Colon Seudoquiste Sospecha de Cncer Pancretico Obstruccin de Vena Esplnica o Hipertensin Portal Obstruccin de Vena Porta con Hipertensin Portal
Pancreatoyeyunostoma Longitudinal Pancreatoduodenectoma Pancreatectoma Subtotal
Procedimientos Quirrgicos:
COMPLICACIONES INTRAPANCREATICAS Pseudoquistes Obstruccin duodenal o gstrica Trombosis de la vena esplnica
Absceso
Perforacin Masa Inflamatoria en la cabeza del Pncreas Estenosis del Coldoco Obstruccin duodenal Carcinoma Pancretico
COMPLICACIONES EXTRAPANCREATICAS
Escape del Conducto Pancretico con ascitis o fstula
Pseudoquiste Pancretico: se define como una coleccin de jugo pancretico delimitada por una cpsula de tejido fibroso o de granulacin derivado del peritoneo, tejido retroperitoneal o la serosa de una vscera adyacente, el cual es consecuencia de una pancreatitis aguda o crnica o de un trauma pancretico
