Enfrentamiento general del paciente con Shock
Francisco J Larrondo
Objetivos Presentacin.
Definicin Epidemiologa Tipos y Definiciones Diagnostico
Terapia
Deteccin temprana Rol Ecografa
Objetivos y metas Bundles Sepsis SSC Coloide o cristaloide? Transfundir?
Preguntas
1.- Cmo clasificamos Shock?
a) b) c) d) a) b) c)
Hipovolemico Distributivo Cardiogenico Obstructivo AyB A,ByC A, B y D A, B C y D
d)
Preguntas
2.- Bajo que % de perdida de volemia cae la presin arterial.
a) b) c) d) e)
10% 15% 20% 30% 40%
Preguntas
3.- Es una meta de reanimacin en Shock Sptico. Seale la incorrecta.
a) b) c) d)
e)
Dar bolo inicial de cristaloides Iniciar antibioticos antes de 1 hora Administrar corticoides antes de 6 horas Obtener una medicion de lactato lo antes posible Obtener saturacion venosa central > 70%
Preguntas
4.- Seale la respuesta correcta.
a) b)
c)
d) e)
La albmina es superior a cristaloides para conseguir objetivos de reanimacin. Solo el uso precoz de corticoides en sepsis ha demostrado beneficio. La noradrenalina es mejor que dopamina para tratar el Shock sptico. En el shock sptico, es ideal la administracin de antibiticos antes de 6 horas. Los niveles de lactato se asocian a mortalidad en shock sptico
Preguntas
5.- En relacin al shock cardiogenico
a) b) c)
d) e)
Lo presentan aproximadamente un 15% de los infartos. Ocurre en igual numero en IAM con o sin SDST Los pacientes que sobreviven tienen una buena posibilidad de sobrevida a largo plazo con buena calidad de vida. Se necesita documentar una PCP > 25mm HG para hacer el diagnostico. Ninguna de las anteriores.
Historia
En el Siglo XVIII Cirujano Francs Henri LeDran Choc: Soldados con lesiones traumaticas severas y perdida de sangre. 1872 Samuel D. Gross . the rude unhinging of the machinery of life Hipotensin?
Cairns CB. Rude unhinging of the machinery of life: metabolic approaches to hemorrhagic shock. Curr Opin Crit Care 2001;7:437.
Definicin
Una condicin que amenaza la vida caracterizada por una inadecuada entrega de oxigeno y nutrientes a los rganos vitales en relacin a su demanda metablica.
Hipoperfusin tisular, con aporte insuficiente de O2 y otros sustratos metablicos esenciales, asociado a una eliminacin insuficiente de los productos celulares. La mantencin de este estado provocar una falla orgnica mltiple de no mediar una oportuna y adecuada reanimacin.
Antonelli M, Levy M, Andrews PJ, et al. Hemodynamic monitoring in shock and implications for management. International Consensus Conference, Paris, France, 2728 April 2006. Intensive Care Med 2007;33:575.
Definicin
Disfuncin de las bombas membrana celular Edema intracelular Leakage de contenidos intracelulares al espacio extracelular Inadecuada Regulacin del pH intracelular Muerte celular, dao Terminal de rganos, falla de mltiples sistemas Muerte
Definicin
Disfuncin de las bombas membrana celular Edema intracelular Leakage de contenidos intracelulares al espacio extracelular Inadecuada Regulacin del pH intracelular Muerte celular, dao Terminal de rganos, falla de mltiples sistemas Muerte
Epidemiologa
En EEUU los pacientes en shock de cualquier causa son 1% de las consultas de urgencia. En sepsis Annane public en el 2003 una incidencia de 9,7 de cada 100 ingresos.
Emerg Med Clin N Am 28 (2010) 5766
Am Journal of Resp and Crit Care Med Vol 168. pp. 165-172, (2003)
Epidemiologa
Sepsis Datos americanos.
Consultas en urgencia: 1992- 2001
2.8 millones de 712 millones en 10 aos. 10% presentaban sepsis severa. App1.5 consultas por sepsis/1000 hab. Sintomas principales: Fiebre Disnea Malestar general. Mortalidad de Pac. Shock Sptico 25-40%
Angus DC, Linde-Zwirble WT, Lidicker J, et al. Epidemiology of severe sepsis in the United States: analysis of incidence, outcome, and associated costs of care. Crit Care Med. 2001; 29:1303-1310.
Epidemiologa
Cardiogenico Complicacin de app 5-8% de los IAM con SDST y 2,5% de los SSDST 40-50 mil casos/ao USA.
Chile no hay datos 8000 egresos hospitalarios por IAM 2006 Reynolds HR, Hochman JS Cardiogenic shock: current concepts and improving outcomes.
Circulation. 2008;117:686-697.
Epidemiologa
En el mundo 5 millones de personas fallecieron por trauma el 2000.
83/100.000 50% shock hemorragico.
Principal causa de muerte en el grupo de 15-44 aos.
Bench-to-bedside review: latest results in hemorrhagic shock. Crit Care. 2008;12(4):218. Epub 2008 Jul 10.
Clasificacin
Hipovolemico Distributivo Cardiogenico Obstructivo
Hemorragia / Trauma Deshidratacin Grandes quemados Neurognico Anafilctico Insuficiencia Suprarrenal Sptico infarto > 40% Arritmias
Mecnico valvular - pared TEP
Neumotrax a tensin Tamponamiento
Clasificacin
Hipovolemico Distributivo Cardiogenico Obstructivo
Hemorragia / Trauma Deshidratacin Grandes quemados Neurognico Anafilctico Insuficiencia Suprarrenal Sptico infarto > 40% Arritmias
Mecnico valvular - pared TEP
Neumotrax a tensin Tamponamiento
Shock Hipovolemico
GRADO I Prdida (ml) Prdida (%) FC PA Presin de pulso F resp
Diuresis(ml/h) Estado mental
GRADO II 750 - 1500 15 20% > 100 normal
GRADO III 1500 - 2000 20 40% > 120 baja baja 30 - 40 5 - 15 confusin
GRADO IV > 2000 > 40% > 140 baja Baja > 35 Ind Letargia
Hasta 750 Hasta 15% < 100 normal
Normal o alta baja 14 - 20 > 30 ansiedad 20 - 30 20 - 30 mayor
Restitucin
cristaloides
cristaloides
Crist + HD
Criast + HD
50 a 85% de los pacientes presentan shock oculto Crit Care Med 1994; 22: 633 - 639
presin arterial
Gasto cardaco
Shock Sptico
Sepsis con hipotensin que no responde a volumen. Sepsis = SIRS + infeccin. SIRS:
1.2.3.4.T > 38 C < 36C FC > 90 lat/min FR > 20 resp/min PaCO2 < 32 mm Hg blancos > 12,000/mm3 > 10% baciliformes
*se requiere de al menos 2
Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al., for the International Surviving Sepsis Campaign
Guidelines Committee. Crit Care Med 36 (1): 296327
Shock Cardiogenico
Estado de Hipoperfusin secundario a falla cardiaca.
PAS < 90 mm Hg o PAM < 30 mm Hg de basal Indice cardiaco < 1,8 L/minm2 PCP > 18 mmHg o PFD VI >15 mmHg
Reynolds HR, Hochman JS Cardiogenic shock: current concepts and improving outcomes.
Circulation. 2008;117:686-697.
Presentacin clnica del Shock
1.- Hipotensin arterial: PAM < 60 mmHg PAS < 90mmHg en 40 mmHg de cifras habituales.
2.- Disfuncin de rganos: oliguria, alteracin del nivel de conciencia, dificultad respiratoria...
3.- Signos de hipoperfusin tisular: oliguria, piel fria, livideces , llene capilar lento, acidosis metablica...
Presentacin clnica del Shock
Deteccin precoz
Porque? Resucitacin temprana disminuye la mortalidad. Estrategias equivalentes hechas despus no son efectivas. Se ha demostrado tambin para shock de otras causas diferentes a sepsis
Jones AE, Brown MD, Trzeciak S, et al. The effect of a quantitative resuscitation strategy on mortality in patients with sepsis: a meta-analysis. Crit Care Med 2008; 36:2734.
Effect of a rapid response system for patients in shock on time to treatment and mortality during 5 years. Crit Care Med 2007; 35:25682575
Deteccin precoz
Trauma Elementos clsicos Anlisis retrospectivo Taquicardia PAS< 90 = 65% mort. Taquipnea PAS < 90mmHg PAS < 90 en mbito Poco sensibles prehosp -> Doble mortalidad. ATLS
Hipotensin = Hemorragia moderada a severa.
Aumento mortalidad con PAS < 110.
Deteccin precoz
Taquicardia Poco sensible
Laboratorio Lactato
Deshidratacion/ hipovolemia Trauma FC/PAS (0,5-0,7) >0,9 Aun es poco sensible.
Mejor Indice Shock
Ha demostrado relacin directa con la mortalidad. El clearence de lactato se asocia a mejor outcome Elemento vital para guiar reanimacin.
Presentacin clnica Shock
Hombre, 62 aos MC: Dolor torcico, tos, malestar general. Diaforetico y malas condiciones. En ambulancia: 500cc de SF. PA:82/60 FC:120x FR:24 T 38.2 sat 92% Soporoso. Se queja de dolor torcico asociado a dolor dorsal irradiado al epigastrio.
Tabaquismo 40 paquetes/ao. Tosedor crnico. CF 2. HTA. Usa metoprolol y lisinopril Al examen yug visibles crepitos bases RR2T Abdomen globuloso ECG: BCRI
IAM? Septico - neumonia? Hipovolemico hemorragia TEP?
RUSH: Rapid Ultrasound in Shock
Evaluar la Bomba
A.
B. C.
Vista paraesternal (Eje largo/corto) Vista Subxifoidea Vista apical
The RUSH exam: Rapid Ultrasound in SHock in the evaluation of the critically lll.
Emerg Med Clin North Am. 2010 Feb;28(1):29-56, vii.
Evaluar el estanque
A. B. C. D. E.
Vena cava inferior (Eje largo) FAST (Cuadrante superior derecho y pleura) FAST (Cuadrante superior izquierdo y pleura) FAST (pelvis) Neumotorax
FAST = focused assessment with sonography in trauma
The RUSH exam: Rapid Ultrasound in SHock in the evaluation of the critically lll.
Emerg Med Clin North Am. 2010 Feb;28(1):29-56, vii.
Evaluar las caerias
A.
B. C. D.
E. F.
Aorta suprasternal Aorta parasternal Aorta epigastrica Aorta supraumbilical TVP Femoral TVP Poplitea
The RUSH exam: Rapid Ultrasound in SHock in the evaluation of the critically lll.
Emerg Med Clin North Am. 2010 Feb;28(1):29-56, vii.
Evaluar el estanque
Evaluar el estanque
Preguntas
Le pongo volumen? Le pongo sangre? Le pongo inotropos? Lo invadimos? Imagenes? Le pongo antibioticos?
Terapia - Sepsis
Reanimacin guiada por metas. Campaa de sobrevida de la sepsis. Uso de corticoides. Vasoactivos.
Coloides v/s Cristaloides.
Reanimacin guiada por metas
Early Goal-Directed Therapy in The Treatment of Severe Sepsis and Septic Shock. N. Engl J. Med 2001; 345:1368-77
Evaluar la eficacia de la terapia temprana dirigida por metas antes de la admisin a la unidad de cuidado intensivo. CI: Dos criterios de SIRS, PAS<90 mmHg a pesar de adecuada resucitacin y lactato srico > 4 mmol/L
Reanimacin guiada por metas
PVC entre 8 y 12 mmHg PAM >65 y menor de 90 mmHg con vasoactivos Debito urinario >0.5ml/Kg/h Sat venosa de oxgeno >70% Transfusiones hasta hematocrito de 30%, Dobutamina Ventilacin mecnica
Reanimacin guiada por metas
Se evaluaron 288 Se enrolaron 263 130 al grupo de estudio 133 al grupo de terapia estndar. No hubo diferencias en caractersticas de los grupos 27 pacientes no completaron las primeras 6 horas (14 en tratamiento estndar)
Primeras 6 hrs sin diferencia significativa en frecuencia cardiaca o PVC. La presin arterial, la saturacin venosa mixta de oxgeno fueron ms bajos (p<0.001) y el dficit de base mayor (p=0.006) en el grupo de terapia estndar. Concentraciones de lactato y valores de pH fueron similares.
Reanimacin guiada por metas
En el periodo de 7 a 72h el grupo de terapia estndar:
Resultados
Significativamente mayor frecuencia cardiaca Menor presin arterial, saturacin venosa central de oxgeno (p<0.001) Lactato ms alto y dficit de base. La PVC fue similar. APACHE II, SAPS II y MODS fueron significativamente ms altos Requiri ms aporte de lquidos, vasoactivos, transfusiones, ventilacin mecnica.
La mortalidad intrahospitalaria fue 30.5% en el grupo intervencin v/s 46.5% en el grupo asignado a terapia estndar (p=0.009). En el periodo inicial el grupo asignado a terapia dirigida por metas recibi ms aporte de lquidos, transfusiones y soporte inotrpico que el grupo de terapia estndar (p<0.001). Pacientes asignados a terapia estndar permanecieron mayor tiempo en el hospital (18.4+/-15 vs. 14.6 +/14.5 das)
Campaa Sobrevida Sepsis
En 2004 un grupo de 55 expertos en sepsis se reunieron para hacer recomendaciones acerca del manejo. Se reunieron nuevamente en 2008.
Campaa Sobrevida Sepsis
Tareas Medir Lactato Cultivar al paciente Darle antibiticos dentro de 1 hora del ingreso a urgencias. Si el paciente esta hipotenso o lactato >4mmol/L.
Volumen. Minimo 20ml/kg bolo Vasoactivos si PAM < 65 mmHg
Catter central-> PVC > 8 // Sat Venosa > 70%
Campaa Sobrevida Sepsis
Campaa Sobrevida Sepsis
Campaa Sobrevida Sepsis
Campaa Sobrevida Sepsis
Campaa Sobrevida Sepsis
Campaa Sobrevida Sepsis
Corticoides
17 trabajos randomizados 3 cuasirandom 2138 pacientes Mortalidad 35.3/38.5 % (RR 0.84 {0.71-1}) Subgrupo anlisis Dosis bajas prolongadas Mortalidad a 28 dias: 37.5/44 % (RR0.84 {0.720.97}
Vasoactivos
Vasoactivos
Multicentrico Randomizado 1679 pacientes (858 Dopa / 821 NA) Sin diferencias en mortalidad a 28 dias. 53,5% dopamina / 48.5% Norepinefrina Aumento de efectos adversos Dopa.
Arrtimias 207/102 Subanalisis de 280 pacientes con Shock Cardiogenico Aumento de mortalidad con Dopa.
Coloides v/s Cristaloides
6997 pacientes 3497 Albumina 4% / 3500 Salino Mortalidad 726/729 Sin diferencias en grupos: Dias UCI Dias Hosp Dias de VM Das de reemplazo renal.
