Jorge Alfredo Dumar Bula Residente Anestesiologa y Medicina Perioperatoria Fundacin Universitaria Sanitas Clnicas Colsanitas

Definicin: Acumulacin Anormal de fluido en el parnquima cerebral. Enigma teraputico Modalidades de tto sin cambio por dcadas.
Ventriculostoma y craneotoma descompresiva Cambios de osmolaridad srica. Corticoesteroides: Infecciones y tumores. Hiperventilacin. Anestsicos: Suprimen FSC y Metabolismo

Vasognico: Acumulacin de fluido alrededor de las clulas, proveniente de los vasos sanguneos. Citotxico: Acumulacin de fluido dentro de la clula como resultado de una lesin. Intersticial: Acumulacin de fluido en el parenquima cerebral como resultado del aumento de la presin en LCR.

Ecuacin de starling
Flujo de Agua = (Phc-Phi) + (Poc Poi).

Coeficiente de reflexin: Capacidad de la BHE para excluir un soluto.

A mayor coeficiente de reflexin, menor capacidad de un soluto para atravesar la BHE.

Causa efecto de masa e incremento de la PIC.

Herniacin cerebral y muerte hasta 36 horas postlesin.

Complicacin potencialmente mortal del TCE, infarto cerebral, isquemia.

Aparece 24 a 72 horas despus del evento isqumico.

El grado de tumefaccin encontrado en el primer TAC posterior a una lesin cerebral tiee una alta correlacin con el desenlace: Deterioro neurolgico y muerte.

EDEMA VASOGNICO Compromiso BHE Extravasacin de protenas. Teora de Klatzos

Dao de las protenas extracelulares aumenta el gradiente osmtico. Retardan la eliminacin de lquido, pero no aumenta el paso de lquido.

EDEMA VASOGNICO

Lminas de la BHE (unidad neurovascular):

Protenas de union intercelular Matriz extracelular de la membrana basal. Pericitos. Procesos pediculados de los astrocitos.

EDEMA VASOGNICO

Agravado por la reperfusin. Las lesiones isquemicas por embolismo tienden ms a convertirse en hemorragicas que por trombosis. Importante por el uso del activador del plasminogeno tisular recombinante rt-PA. Enzimas proteolticas degradan la matrz extracelular Ruptura BHE.
Plasminogeno, condroitinasas, colagenasas.

EDEMA VASOGNICO

Lesin Isqumica:

Aumento Colagenasas tipo IV (genes MMPs): Gelatinasa A y B Aumento Activadores del plasminogeno

Protenas de unin intercelular:

Claudinas y Claudinas Degradadas por las metaloproteinasas de matriz (MMP).

EDEMA VASOGNICO

MMP se activan por convertidoras intracelulares al disminuir los inhibidores de MMP. Los componentes necesarios para activar las MMP estn presentes despus de 3 horas de iniciada la reperfusin. Tambin hay inflamacin por las MMP que contribuyen con la apertura de la BHE. Involucradas en la neurognesis y angiognesis.

EDEMA VASOGNICO

La incidencia de transformacin hemorrgica no cambia con rt-PA, pero hay mayor riesgo de hemorragia intracerebral sintomtica, morbilidad y muerte.
60% de transformacin hemorrgica en embolismos. La apertura transitoria de la BHE en las primeras 3 horas posisquemia extravasa el rt-PA y aumenta el dao de la BHE.

Se estn estudiando los inhibidores sintticos de las MMP para su uso con rt-PA en isquemia y edema vasognico.

RESOLUCIN DEL EDEMA VASOGNICO

Tres mecanismos

Migracin al LCR por gradiente de presin Captacin glial de las protenas del liquido extracelular. Transporte vesicular transendotelial hacia la sangre.

Acuaporina 9

EDEMA CITOTXICO

Trauma, infarto, neoplasias, abscesos, hipoxia, txicos, alteraciones metablicas.

Entrada de cationes, con aniones y agua.

La disminucin de agua extracelular hace salir iones y agua de los vasos sanguineos. Proceso celular premorbido.

EDEMA CITOTXICO

Lesin hipxica Deplecin de ATP

Alteracin morfolgica de la membrana celular. Oncosis.

Falla de bombas electrognicas Prdida de homeostasis electroltica. Entrada de agua. Aumento del vol. Celular a expensas del espacio extracelular. (del 20% al 4%).

core Flujo menor de 10ml/100gr/min dao irreversible en menos de 6 min (nucleo isqumico).

Flujo mayor de 20ml/gr/min dao reversible, como el edema, si se reestablece el flujo en pocas horas (penumbra).

EDEMA CITOTXICO

Canales inicos no selectivos

Canales cido-sensibles: Responden a cadas del PH. Canales de H+, pero tambin a Na y Ca. Canales SUR1 (receptor de sulfonilureas 1): Requiere Ca para abrirse. Normalmente bloqueado por ATP intracelular. Permeable a cationes monovalentes. Canales receptores transitorios de potencial. Cotransportador Na/K/2Cl. Receptor NMDA.

EDEMA CITOTXICO

Aquaporinas
11 Subtipos de aquaporinas 0,1,2,4,5 y 6: Agua. 3,7 y 8: Agua, glicerol y urea. 9 y 10: Agua y solutos neutros, no glicerol y urea. 4: Astroglia pericapilar. Altamente involucrada en el edema por isquemia.

EDEMA EN ISQUEMIA

Aparece despus de una isquemia regional aguda. Efecto de masa: aumento de la PIC, herniacin cerebral, disminuye el FSC. La interrupcin del FSC disminuye las funciones metablicas y electrofisiolgicas. Fase citotxica:
Falla energtica Acumulacin de agua intracelular desequilibrio electroltico intra-extracelular. Dao de BHE - Extravasacin de fluidos

Fase vasognica

EDEMA EN HEMORRAGIA INTRACEREBRAL Vasognico y celular. La protrombina est involucrada.

EDEMA TRAUMA CEREBRAL

Predomina el edema citotxico. Deformacin mecnica, liberacin de neurotransmisores, falla mitocondrial, Despolarizacin sincrnica Perdida de homeostasis hidro-electroltica.
Aumento de K extracelular. Entrada masiva de Ca, Na y Cl. Entrada de Agua.

La recuperacin del equilibrio se hace por mecanismos dependientes de energa.

EDEMA CEREBRAL ASOCIADO A TUMORES

Importante en la sintomatologa. Efecto de masa Aumento de la PIC. Mejora con esteroides.

Diferente entre distintos tumores.

Gliomas de alto grado con infiltracin tumoral.

EDEMA CEREBRAL ASOCIADO A TUMORES

Fisiopatologa similar a traumas y abscesos. Edema vasognico importante. Permeabilidad vascular incrementada con limitacin en el drenaje de lquido intersticial. BHE con deficiencia o ausencia de claudinas y ocludinas. Tumores metastsicos y no gliales

Gliomas: Fenestraciones.

Factores angionicos Vasos con anormalidades estructurales en lmina basal y uniones.

EDEMA CEREBRAL ASOCIADO A TUMORES

Anormalidad en los vasos tumorales y los del tejido peritumoral. Factor de crecimiento endotelial vascular.

Vas paracrinas. Angiognesis Permeabilidad vascular 1000 veces ms potente que la histamina. Receptores endoteliales, no en msculo, fibroblastos ni neutrfilos. Neutraliza las ocludinas. Expresin ligada al grado tumoral en gliomas.

EDEMA CEREBRAL ASOCIADO A TUMORES

Oxido ntrico

Induccin de NO sintetasa por hipoxia tumoral.

Metabolitos del cido araquidnico.

Leucotrieno C4 y Prostaglandina E2.

Serotonina, tromboxano y factor activador de plaquetas. Macrofagos? Acuaporina 4

EDEMA CEREBRAL ASOCIADO A TUMORES

Reabsorcin de fluido por gradiente

Sustancia blanca tiene menor presin, por lo que acumula mas fluidos. Flujo de liquido desde los tumores hacia el cerebro.

Tambin edema por disminucin en la reabsorcin.

EDEMA CEREBRAL ASOCIADO A TUMORES

Corticosteroides
Disminuye la tasa de morbilidad y mortalidad. La dexametasona tiene bajos efectos mineralocorticoide. Mecansmos no claros an. Disminuye tasa de formacin de edema permeabilidad vascular. Disminuye el factor de crecimiento endotelial vascular.

EDEMA CEREBRAL ASOCIADO A TUMORES

Antagonistas de la Trombina
Argatroban.

Factor liberador de corticotropina. Inhibidores del factor de crecimiento endotelial vascular

Semaxanib

Inhibidores de la COX-2

IMAGENOLOGA DE LOS EDEMAS Difusin de agua en el tejido cerebral por RMN.

Disminuida en el edema celular. Aumentado en edema vasognico.

Citotxico
Resistente al tratamiento mdico.

Vasognico
Corticosteroides Osmoterapia

Intersticial
No responde a esteroides. Osmoterapia debatida.

Medidas Generales

Optimizar perfusin cerebral, oxigenacin y drenaje venoso. Minimizar demandas metablicas. Evitar desequilibrios hidro-electroliticos.

Medidas Generales

Optimizar posicin de cabeza y cuello Ventilacin y Oxigenacin

Evitar hipoxia e hipercpnia IOT si Glasgow menor de 8 Evitar PEEP
Evitar compresin venosa Elevar la cabeza 30

Volumen intravascular y perfusin cerebral

Euvolemia o leve hipervolemia PPC mayor de 60mmHg y evitar la hipertensin No usar vasodilatadores potentes.

Medidas Generales

Profilaxis Anticonvulsiva.
Trauma: Fenitona 1-2 semanas. Precaucin en otras causas de edema cerebral.

Manejo de fiebre e hiperglicemia.

Mantener siempre normotermia. Hiperglicemia exacerba la lesin cerebral.

Soporte Nutricional

Hiperventilacin controlada

Medida ms eficaz. No ms de 10-20 horas. PaCo2 30-35mmHg 4-6 horas hasta tomar medidas definitivas.

Precaucin al revertir la hiperventilacin para evitar hiperemia y la HEC de rebote.

Osmoterapia

Urea Efectos indeseables (nauseas, vomito, diarrea, coagulopatas). Protenas concentradas Costos, efecto corto, efectos cardiopulmonares, alergias. Glicerol An se usa.

Osmoterapia

Mantener una osmolaridad srica de 300-320 mosm/Lt. Manitol

Solucin Salina Hipertnica.

Duracin de accin 4-6 horas. Disminuye viscosidad, aumenta FSC y PPC, causa vasoconstriccin y disminuye el VSC, radicales libres y apoptosis.

Iguales efectos que el manitol en el FSC, PPC y VSC. Disminuye respuesta inflamatoria y neurohumoral.

Osmoterapia

Agentes deben ser impermeables a la BHE, inertes y no txicos. : Coeficiente de reflexin Rebote. Manitol : 0.9 Solucin Salina : 1 La SS hipertnica disminuye ms y por ms tiempo el edema cerebral y la PIC. Pocos estudios que comparan directamente SS con manitol.

Osmoterapia

Manitol

Solucin salina hipertnica

0.25-1.5 g/kg. Efecto mximo 20-40 minutos Repetir dosis cada 6 horas 2%, 3%, 7.5%, 10% y 23% Igual cantidad de cloruro de sodio y acetato de sodio. Reposicin de potasio si es necesario. Infusin 1-2ml/kg/h Algunos casos con bolo de hasta 250ml. Por 48-72 horas.

Osmoterapia

Manitol
Hipotensin, hiperkalemia, edema pulmonar, falla renal, hemolisis.

Solucin salina hipertnica

Alteraciones SNC Mielinolisis pontica. FC, Edema pulmonar, arritmias, hemolisis, flebitis, coagulopatas, conraccin cerebral hiperosmolar.

Diureticos de ASA

Uso controversial.
Para aumentar la diuresis Uso concomitante con manitol o solucin salina hipertnica 10-20mg en bolo. No es claro el mantenimiento del efecto.

Corticosteroides

Edema vasognico asociado a tumor cerebral, radioterapia o manipulacin quirurgica. Disminuye la permeabilidad de las BHE y estabiliza su lesin. Glucocorticoides
Dexametasona: baja actividad mineralocorticoide.

Pocos beneficios en edema por trauma. Ningn efecto en isquemia. Precaucion con los efectos adversos.

Coma Farmacolgico

Barbituricos

Disminuyen actividad metablica cerebral. Disminucin acoplada del FSCr, VSC. Preferido el pentobarbital (20h) que el fenobarbital (96h) o el tiopental (5h). Debe mantenerse por 48-72 horas e ir disminuyendolo gradualmente 50% por da. Causan vaso, cardio e inmunodepresin.

Coma Farmacolgico

Propofol

Vida media mas corta. Propiedades en el metabolismo cerebral, convulsiones y PIC como los barbituricos. Limitado por el efecto hipotensor. Hipertrigliceridemia aumento de CO2 Sd. Posinfusin de propofol.

Analgesia Morfina + fentanil en bolos

Infusin de fentanil
25-200 mcg/h.

Morfina 2-5mg. Fentanil 25-100 mcg.

Hipotermia Neuroprotector 32C en paro cardiaco. Poco til en edema cerebral por trauma o isquemia.

Otros tratamientos en estudio.

Hidroximetil-aminometano: Buffer.

Oxigeno hiperbrico: 100% a 1.5 atmosferas.

Indometacina.

Craniectoma Descompresiva

Disminuye PIC por efecto mecnico.

Varias tcnicas quirrgicas.
Uni o bilateral Con o sin duramadre.

El diametro es importante
Hemicraniectoma: 12 cm.

Complicaciones

Tamao insuficiente herniacin Higroma Infecciones Hemorragia subaracnoidea.

Craniectoma Descompresiva