VENTILACION MECANICA
Dr. Jose Portugal Sanchez
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS SERVICIO UCI 7B LIMA - PERU
[email protected] Indicaciones de Ventilacin mecnica
Primarias
Ventilacin espontnea inadecuada
disminucin del pH
Hipoxemia refractaria a alto flujo de oxgeno
Los gases arteriales indican la insuficiencia respiratoria
PaO2 < 60 mm Hg con FiO2 > 50%
Indicaciones de Ventilacin mecnica
Expansin pulmonar inadecuada Fatiga de los msculos respiratorios Trabajo respiratorio excesivo (WOB) Proteccin en el post operatorio TEC grave
Disminuir el PaCO2
Trax inestable
Ventilacin Mecnica
INDICACIONES
Falla de la Ventilacin Alveolar Hipertensin endocraneana Hipoxemia severa Profilxis frente a inestabilidad hemodinmica Aumento del trabajo respiratorio Trax inestable
Indicaciones clnicas
Mecnica respiratoria
Frecuencia respiratoria > 35 bpm Fuerza inspiratoria negativa < -25 cm H2O Capacidad vital < 10 ml/kg Ventilacin minuto < 3 lpm or > 20 lpm
Intercambio gaseoso
PaO2 < 60 mm Hg con FiO2 > 50% PaCO2 > 50 mm Hg (agudo) and pH < 7.25
VENTILACION MECANICA : INDICACIONES
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA SINDROME DISTRESS RESPIRATORIO INSUFICIENCIA CARDIACA NEUMONIA SEPSIS COMPLICACIONES QUIRURGICAS TRAUMA COMA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA ENFERMEDADES NEUROMIUSCULARES
66%
15% 13% 5%
Metas de la Ventilacin mecnica
Mejorar la ventilacin alveolar
pH, PaCO2
Mejorar la oxigenacin
Monitorizar con la pulso oximetria
Disminuir el trabajo respiratorio
Tipos de ventiladores mecnicos
Ventiladores de presin negativa
Los primeros intentos trataron de semejar la ventilacin espontnea La epidemia de Polio llev a un uso amplio del pulmn de acero
Ventiladores a Presin positiva
El primer ventilador de volmen fue usado en 1950 La ventilacin utilizando micrprocesadores fue en 1980
Permiti avances en la ventilacin mecnica
Ventilacin a Presin Negativa
Simula la ventilacin espontnea
La presin aplicada a la pared torcica aumenta el volmen de la caja torcica Presin negativa intratorcica ocasiona gradiente y el ire ingresa a los pulmones
No se necesita intubacin endotraqueal Se usa principalmente y en pacientes crnicos con enfermedades neuromusculares Ejemplos: iron lung, pulmowrap, chest cuirass
Ventilacin a presin Positiva
El aire es aplicado a presin positiva y se produce el flujo de gas a los pulmones Los cambios de la presin intratorcica son opuestos a la respiracin espontnea Impide el retorno venoso
El paciente puede necesitar aporte de volmen intravenoso
Ventilacin a Presin Positiva
La presin intratorcica permanece positiva durante el ciclo respiratorio El flujo de gas se dirige a las zonas de menor resistencia El gas se distribuye a zonas menor perfundidas Disbalance Ventilacin/Perfusin
Respiracin espontnea vs Presin positiva
I E I E
I Presin
Volmen
Espontneo
Presin Positiva
VENTILACION MECANICA
Efectos Cardiovasculares
Disminuye el dbito cardiaco y la PA
Se producen por elevada Presin Media de la va area Presin Positiva Retorno venoso
VENTILACION MECANICA
Efectos Cardiovasculares
Presin Positiva Resistencia vascular pulmonar
Llenado Ventricular Izq
Sobrecarga Ventricular Der.
Hipertrofia Ventricular Der
Out Put
Desplazamiento septal
VENTILACION MECANICA
Efectos Cardiovasculares Usar baja Presin Media de la Va area Optimizar Volemia Vasopresores
VENTILACION MECANICA
Efectos Renales
Ventilacin Mecnica
Dbito cardiaco
HAD Peptido Natriuretico Perfusin renal DEBITO URINARIO Fluidos EV Perdidas Insensibles
Sobrecarga de fluidos
VENTILACION MECANICA
Efectos Gastrointestinales Distensin ( meteorismo ) Ulceras de estres HDA
VENTILACION MECANICA
Efectos Neurolgicos
Ventilacin Mecnica
Retorno Venoso
Presin Intracerebral Presin de Perfusin Cerebral
Debito
PA
PPC = PAM - PIC
VENTILACION MECANICA
Efectos Neurolgicos Usar baja Presin Media de la Va area Usar Bajo PEEP
VENTILACION MECANICA
Efectos Nutricionales Subalimentados
Catabolismo muscular Neumona Edema pulmonar
VENTILACION MECANICA
Efectos Nutricionales Sobrealimentados
Mayor produccin de C02 * Calorimetra Indirecta
Programacin Bsica del Ventilador
FiO2
Graduar con pulsooximetra Meta: < 50%
Flujo pico, Tiempo inspiratorio o Relacin I/E
Controla cuan rpido el volmen tidal es entregado , o cuanto tiempo la presin iinspiratoria programada es aplicada
Frecuencia
10 to 20 bpm
Volmen Tidal (VT)
7 to 12 cc/kg
Sensibilidad
Disparo por presin o flujo
Patrn de flujo
Cuadrado Vs desacelerada
Mode of ventilation
A/C, SIMV, Espontnea Volume o Presin
Que estratgia debera utilizar?
AutoFlow
Auto Mode
VS
PPS PCV
Ventilacin Mecnica Metas
* Mejorar intercambio gaseoso. * Evitar injuria pulmonar * Disminuir trabajo respiratorio .
Ventilacin Mecnica
Injuria Bioqumica:
Mediadores Inflamatorios Macrfagos Neutrfilos Translocacin Bacteriana.
Injuria Biofsica
Sobredistensin Alveolar Apertura y Colapso Cclico Presin Intratorcica Permeabilidad alveolocapilar Gasto Cardiaco Perfusin sistmica
Falla Multisistmica
Falla Multisistmica
Recomendaciones para Ventilacin Mecnica
ACCP Concensus Conference. Chest 1993.
Modo: El mas familiar. Oxigenacin: Sp02 90% Plateau: 35 mmHg ( VT) Hipercapnia Permisiva PEEP : Siempre. (Menor posible) FiO2: Menor Posible (Sp02) Hipoxemia; Sedacin/Paralisis/Prono
Protocolo del Dr. M. Amato
Vt Frecuencia Respiratoria
Limitacin de Presin Pico PEEP: ( Pflex) 2cm H2O Maniobra de Reclutamiento 40 / 40.
Sensibilidad
Su programacin establece la variable de disparo El trigger determina cuando el ventilador reconocer el esfuerzo inspiratorio del paciente Cuando el esfuerzo del paciente es reconocido el ventilador entregar una respracin. El trigger puede ser un cambio en presin o flujo
Sensibilidad por Presin
El esfuerzo inspiratorio del paciente se inicia con la contraccin del diafragma Este esfuerzo disminuye la presin en el circuito del ventilador (sistema cerrado)
X X
Sensibilidad por Presin
Cuando la presin disminuye y alcanza la sensibilidad programada, el ventilador dispara una respiracin . Hay un pequeo retardo de tiempo desde el inicio del esfuerzo del paciente hasta que el ventilador reconoce y entrega una Patient effort respiracin.
Pressure Baseline Trigger
Sensibilidad por Presin
Sensibilidad por Presin programada a -2 cm H2O Los primeros 2 esfuerzos del paciente alcanzan la sensibilidad por presin y el ventilador dispara la respiracin programada. El tercer esfuerzo del paciente no alcanza la sensibilidad, el ventilador no reconoce el esfuerzo
-2 cm H2O
Disparo por Flujo
El ventilador entrega un flujo constante en el circuito del paciente (sistema abierto)
Returned flow
Delivered flow
No patient effort
Disparo por Flujo
El esfuerzo inspiratorio del paciente se inicia con la contraccin del diafragma Al iniciar la inspiracin , algo de este flujo constante es desviado al paciente
Less flow returned
Delivered flow
Disparo por Flujo
El bajo nivel de flujo necesario satisface el esfuerzo inspiratorio inicial del paciente Hay un retardo mnimo entre el esfuerzo del paciente y la respiracin entregada Mejor tiempo de respuesta del ventilador cuando se compara con disparo por presin
All inspiratory efforts recognized Pressure
Time
Modos Ventilatorios
Ventilacin Asistida/Controlada (A/C) Ventilacin Mandatoria Intermitente Sincronizada (SIMV) Ventilacin controlada por presin (PCV) Espontnea
Ventilacin con Soporte de Presin (PSV) Presin Positiva continua en vas areas / Presin Positiva al final de la espiracin (CPAP/PEEP)
Asistida / Controlada
Las respiraciones se entregan segn lo programado :
Volmen tidal Flujo pico y forma de la onda Frecuencia respiratoria base
Las respiraciones iniciadas por la mquina o el paciente se entregan con estos parmetros
Pressure
Time
Ventilacin Asistida Presin constante
PC PS BiPAP/BiLevel APRV
Volumen Constante
Volume Assist/Control Volume SIMV PRVC/AutoFlow VS VAPS/ Pres Aug
PAV
Sincrona Paciente/Ventilador
Alcanzar las demandas de flujo del paciente y mejorar la sincrona paciente / ventilador
Demandas de flujo variable / tiempos inspiratorios variables
PCV permite al paciente tener el flujo que necesita pero controlamos el Tiempo inspiratorio PS permite al paciente tener el flujo que quieran y el tiempo inspiratorio que deseen
Asistida / Controlada
Ventajas
Proporciona soporte ventilatorio completo El paciente controla la frecuencia respiratoria
Desventajas
La programacin puede no estar sincronizada con las demandas ventilatorias del paciente Al aumentar la frecuencia respiratoria , aumenta la ventilacin minuto proporcionalmente
Causa hiperventilacin
VCV: ONDAS DE FLUJO INSPIRATORIO AFECTAN ONDAS DE PRESION
VCV
A: C normal B: C alta C: C baja
SIMV
Combinacin de respiracin de la mquina y espontnea La respiracin mandatoria se entrega cuando se sensa el esfuerzo del paciente (sincronizada) El paciente determina el volmen tidal y la frecuencia de la respiracin espontnea
Synchronized machine breath
Pressure
Time
Patient effort
SIMV
Ventajas
Las respiraciones sincronizadas mejoran el comfort del paciente Se reduce la competencia entre el paciente y el ventilador Ocasiona menos hiperventilacin, comparado con A/C
SIMV
Desventajas
Puede ocasionar soporte insuficiente si la frecuencia o el Vt programado es muy bajo Puede aumentar WOB
Hay espacio de tiempo entre el esfuerzo del paciente y el flujo entregado Resistencia del TET y el circuito
SIMV
Ventilacin Control Volumen Vs. Presin
Ventilacin Volmen
El Volmen entregado es consrtante La presin inspiratoria vara Flujo inspiratorio constante Tiempo inspiratorio determinado por el flujo y el volmen programado
Ventilacin Presin
Vara el volmen entregado Presin inspiratoria constante Vara el flujo inspiratorio El tiempo inspiratorio es programado por el mdico
Ventilacin Control de Presin
Definicin
Es la aplicacin de una presin inspiratoria y un tiempo inspiratorio programado por el mdico. El flujo entregado vara de acuerdo a la demanda del paciente .
El mdico programa la presin inspiratoria, tiempo inspiratorio o relacin I:E y FR El volmen tidal vara con cambios en la compliance y la resistencia El flujo entregado es desacelerante
Ventilacin Control de Presin
Puede ser usado en modos A/C y SIMV En A/C - todas las respiraciones (iniciadas por la mquina o el paciente ) son cicladas por tiempo y limitadas por presin En SIMV - solo las respiraciones iniciadas por la mquina son cicladas por tiempo y limitadas por presin
Las respiraciones espontneas pueden ser soportadas por presin
Pressure Control Ventilation
P R E S S U R E
Pressure constant
I-time
F L O W
Ventilacin control Presin
Ventajas
Limita el riesgo de barotrauma Puede reclutar alveolos colapsados y congestivos Mejora la distribucin de gases
Desventajas
Los volmenes tidales varan cuando cambia la compliance (e.j. SDRA, , edema pulmonar ) Con aumentos en el tiempo inspiratorio, el paciente puede requerir sedacin o parlisis
Indicaciones de PCV
Mejorar sincrona paciente / ventilador
El paciente determina el flujo
Estrategia de proteccin pulmonar
Presiones inspiratorias bajas con flujo desacelerante pueden mejorar relacin V/Q Ajustando el tiempo inspiratorio aumenta la presin media de las vas areas y puede mejorar la oxigenacin
En las enfermedades alveolares que producen tiempos constantes variables
Se pueden reclutar alveolos al aumentar el tiempo inspiratorio
VCP
A: C normal B: C alta C: C baja
VCP
VCP-IMV
PC-SIMV
VENTILACION I:E INVERSA
Normal I:E = 1:3 o 1:2 El incremento del tiempo I y el acortamiento del tiempo E aumenta la presin media de la va area y mejora la oxigenacin Requiere sedacin y analgesia Debe hacerse monitoreo hemodinmico y determinacin de auto PEEP
PCV
RELACION I:E INVERSA
VCV
Relacin I:E inversa Flujo inspiratorio bajo Pausa inspiratoria
Ventilacin Presin Soporte
Definicin
Es la aplicacin de una presin positiva programada a un esfuerzo inspiratorio espontneo. El flujo entregado es desacelerante, lo cual es inherente a la ventilacin por presin.
Se requiere estmulo respiratorio intacto El esfuerzo inspiratorio espontneo es asistido a un nivel de presin programado. El paciente determina la frecuencia resp., el tiempo inspiratorio, flujo pico y volmen tidal
Ventilacin Presin soporte
Metas
Superar el trabajo de respirar al mover el flujo inspiratorio a travs de una va area artificial y el circuito respiratorio. Meorar sincrona paciente / ventilador Aumentar el volmen tidal espontneo
10cm
Pressure
Time
Ventilacin Presin soporte
PSV de bajo nivel
5 to 10 cm H2O PSV aplicado a la respiracin espontnea durante otros modos ventilatorios (SIMV, PCV) Disminuye el trabajo requerido para mover el aire a travs del TET y circuito del ventilador Puede ser el nivel final de soporte antes de la extubacin
PSV mxima
La PS se incrementa a un nivel que aumente el esfuerzo inspiratorio espontneo a un Vt de 10 ml/Kg Se alcanzan las necesidades ventilatorias totales del paciente.
Ventilacin Presin Soporte
Ventajas
El paciente controla la frecuencia, volmen y duracin de la respiracin. Da comfort al paciente Puede superar WOB
Desventajas
Puede no ser soporte ventilatorio suficiente si cambian las condiciones del paciente
Fatiga o cambios en compliance/resistencia
El nivel de soporte permanece constante sin importar el esfuerzo del paciente
Ventilacin Presin Soporte
Evaluacin del paciente
Monitorizar el Vt exhalado Mantener sistema libre de fugas de aire
El criterio de trmino del flujo vara entre los ventiladores
Monitorizar un aumento de la FR con disminucn del Vt
Candidatos para PSV
Pacientes con respiracin espontnea y centro respiratorio intacto.
VPS
VENTILACION PRESION SOPORTE
VPS
A: Sensibilidad B: Rise time C: Lmite de presin D: Ciclo
overshoot
Tiempo inspiratorio prolongado
VPS
CICLO POR PRESION, NO CRITERIO DE FLUJO
VPS
Efectos al cambiar Rise time y Disminuir criterio de ciclo
PEEP
Definicin
Aplicacin de una presin positiva constante, al final de la exhalacin, la presin no retorna a la atmosfrica Se utiliza con otro modos ventilatorios tales como A/C, SIMV or PCV
Cuando se aplica a las respiraciones espontneas se denomina como CPAP
PEEP
Aumenta la Capacidad residual funcional (FRC) y mejora la oxigenacin
Recluta alveolos colapsados Estabiliza y distiende alveolos Redestribuye el agua pulmonar del alveolo al espacio perivascular
5 cm H2O PEEP
CPAP
Definicin
Es la aplicacin de una presin positiva constante en un ciclo respiratorio espontneo Presin positiva continua de las vas areas
No se proporciona asistencia inspiratoria
Se necesita de un estmulo respiratorio espontneo activo
Los mismos efectos fisiolgicos que el PEEP
CPAP
Puede disminuir WOB El volmen tidal y la frecuencia son determinados por el paciente Con frecuencia modo final de ventilacin antes de extubacin
10 cm H2O PEEP Time
CPAP
PEEP / CPAP
Indicaciones
Prevenir y/o revertir atelectasisas Mejorar la oxigenacin
Efectos adversos potenciales
Disminuye el gasto cardiaco debido a un aumento en presin positiva intratorcica Barotrauma Aumento de la Presin intracraneal
VENTILACION MANDATORIA M INUTO
MMV Permite al paciente respiraciones espontneas Asegura un nivel mnimo de ventilacin predeterminada Automticamente ofrece el soporte necesario para cumplir con la ventilacin programada al minuto
APRV
VENTILACION CON LIBERACION DE PRESION EN LAS VIAS AEREAS
BiLevel
APRV es similar pero utiliza un Tiempo espiratorio muy corto
Este corto tiempo a bajas presiones permite la ventilacin
Bilevel combina los atributos del BiPAP (Biphasic) con APRV.
BiLevel
BiLevel combina las capacidades de APRV y BiPAP
Se pueden programar 2 niveles de presin
Es posible la respiracin espontnea en cualquiera de esos niveles . La Presin soporte est disponible en ambos niveles de presin
BiLevel Performance
Programar directamente Palta, Pbaja o la relacin Pa / Pb El tiempo de transicin de un nivel de PEEP a otro ser sincronizado con la respiracin del paciente
BiLevel
PH PL
Spontaneous Breaths
Pressure Support
Synchronized Transitions
BiLevel con Presin Soporte
PEEPH
PEEPHigh Pressure Support
Pressure Support
P
PEEPL
BiLevel / APRV
Spontaneous Breath
Synchronized Transition
VAPS : PRESION SOPORTE VOLUMEN ASEGURADO
PS Volumen control Compl baja Esfuerzo paciente Vt prog = Vtc < Vtp Resist alta Permite Vt mayores Vt calculado Tiempo insp. largo Ti hasta 3 seg.
VENTILACION CICLADO POR FLUJO LIMITADO POR PRESION = VS
VENTILACION CICLADO POR FLUJO LIMITADO POR PRESION = VS
VENTILACION CON PRESION SOPORTE QUE UTILIZA EL VOLUMEN TIDAL COMO CONTROL DE RETROALIMENTACION
PARA REGULAR EN FORMA CONTINUA EL NIVEL DE PRESION
DE SOPORTE
MODOS VENTILATORIOS CONTROL DUAL
ESTOS MODOS VENTILATORIOS CON CONTROL DUAL (PRESION VOLUMEN) EN CADA CICLO RESPIRATORIO MANTIENEN LA MENOR PRESION PICO QUE CONSIGA UN
VOLUMEN TIDAL PROGRAMADO, CONDICIONANDO UNA
DISMINUCION AUTOMATICA DE LA PRESION CUANDO LA CONDICION DEL PACIENTE MEJORE.
VENTILACION CICLADO POR TIEMPO- LIMITADO POR PRESION (PRVC)
VOLUMEN PROGRAMADO
AUTOMODO (Siemens 300A)
COMBINA SOPORTE DE VOLUMEN (VS) CON PRVC EN UN MODO UNICO, UTILIZANDO UN ALGORITMO. SI EL PACIENTE ESTA PARALIZADO SE UTILIZA PRVC
DONDE LAS RESPIRACIONES SON MANDATORIAS , CICLADAS
POR TIEMPO Y LIMITADAS POR PRESION. MANTENIENDO UN VOLUMEN TIDAL PROGRAMADO. SI EL PACIENTE RESPIRA ESPONTANEAMENTE LA VENTILACION CAMBIA A SOPORTE DE VOLUMEN (VS)
VENTILACION DE SOPORTE ADPATATIVO (ASV) (Hamilton Galileo)
COMBINA EL CONTROL DUAL DE CICLADO POR TIEMPO Y EL CICLADO POR FLUJO, SE PERMITE AL VENTILADOR ESCOGER LA PROGRAMACION INICIAL, BASADO EN EN EL PESO IDEAL
Y UN PORCENTAJE DEL VOLUMEN MINUTO.
ES EL PROGRAMA MAS SOFISTICADO DE CONTROL EN ASA CERRADA. EL VENTILADOR PROGRAMA LA FR, Vt, LIMITE DE PRESION DE LAS RESPIRACIONES MANDATORIAS Y ESPONTANEAS, Ti DE LAS RESP. MANDATORIAS Y CUANDO ESTA EN CONTROLADA PROGRMA LA RELACION I:E.
VENTILACION DE SOPORTE ADPATATIVO (ASV) (Hamilton Galileo)
ASV ESTA BASADO EN EL CONCEPTO DEL MINIMO TRABAJO RESPIRATORIO
(Otis 1950). EL PACIENTE RESPIRA CON UN VOLUMEN TIDAL Y UNA FRECUENCIA
RESPIRATORIA QUE MINIMIZA LAS FUERZAS ELASTICAS Y DE RESISTENCIA, MANTENIENDO LA OXIGENACION Y EL EQUILIBRIO ACIDO BASE.
14
2
RC (VA/VD) - 1 2
2
RR =
RC
EL MEDICO INGRESA EL PESO IDEAL, PROGRAMA LA ALARMA DE ALTA PRESION, PEEP, FiO2, RISE TIME Y LA VARIABLE DE CICLADO POR FLUJO ENTRE 10 Y 40% DEL FLUJO PICO INICIAL. EL VENTILADOR ADMINISTRA UN VOLUMEN MINUTO DE 100 ml/Kg O UN % (20 A 200%)
VENTILACION ASISTIDA PROPORCIONAL (PAV)
PAV PERMITE AL VENTILADOR CAMBIAR LA PRESION ADMINISTRADA PARA SIEMPRE REALIZAR UNTRABAJO PROPORCIONAL AL ESFUERZO DEL PACIENTE, MEDIANTE LA MEDICION EN CADA CICLO RESPIRATORIO
DE LA ELASTANCIA Y LA RESISTENCIA.
SE REQUIERE PROGRAMAR PEEP Y FiO2 Y EL % DE ASISTENCIA DE VOLUMEN ASI COMO EL % ASISTENCIA DE FLUJO (80% TRABAJO RESPIRATORIO) PAV ES UNA VENTILACION INICIADA POR EL PACIENTE, CONTROLADA POR PRESION Y CICLADA POR FLUJO.
PAV
VENTILACION ASISTIDA PROPORCIONAL
