UNIVERSIDAD DE LAS REGIONES AUTONOMAS DE LA COSTA CARIBE NICARAGUENSE
MEDICINA INTERCULTURAL IV ao Tema ARRITMIAS Docente: Dr. Byron Crawford. Autor: Br. Carlos Pineda. Fecha: 10 de junio del 2013.
Ritmo Sinusal Normal
Onda P Positivo y uniforme Cada onda P se sigue de un complejo QRS Intervalo P-R Constante entre 0.12 y 0.20 seg. Complejo QRS Cada complejo QRS es precedido por onda P Ritmo Regular Frecuencia Entre 60 - 100 por minuto Constante
Arritmias Cardacas
El trmino arritmia cardaca implica no slo una alteracin del ritmo cardaco, sino que tambin cualquier cambio de lugar en la iniciacin o secuencia de la actividad elctrica del corazn que se aparte de lo normal.
Los mecanismos responsables de las arritmias cardacas se dividen en:
1. Trastornos en la conduccin de los impulsos.
2. Trastornos del automatismo.
3. Combinacin de ambos.
1. Trastornos de conduccin.
Un trastorno de la conduccin puede determinar la aparicin de un bloqueo cardaco. Estos se clasifican en cuanto al grado de severidad en: Bloqueos de primer grado (cuando un impulso atraviesa con lentitud la zona de bloqueo); Bloqueo de segundo grado (cuando no todos los impulsos atraviesan la zona de bloqueo) y Bloqueo de tercer grado (cuando ningn impulso atraviesa la zona de bloqueo) Tambin los bloqueos pueden clasificarse de acuerdo al sitio en que ocurren. As, stos pueden localizarse entre el ndulo sinusal y la aurcula (bloqueos sinoauriculares), a nivel del tejido auricular (bloqueos intra e interauriculares) en el ndulo auriculoventricular, en el His, o en las ramas del haz de His.
Reentrada.
Las condiciones necesarias para que se produzca una reentrada son: 1. Bloqueo unidireccional de un impulso en algn lugar (habitualmente el impulso corresponde a un extrasstole). 2. Lenta propagacin del mismo sobre una ruta alterna. 3. Reexcitacin del tejido proximal al lugar inicial del bloqueo en direccin retrgrada. Si estas condiciones se dan, se establecer un movimiento circular del impulso o ritmo recproco.
Trastornos del automatismo.
En condiciones patolgicas o experimentales, cualquier fibra miocrdica puede generar actividad espontnea. Esto puede ocurrir como resultado de una enfermedad miocrdica o a travs de manipulaciones experimentales como ocurre al elevar artificialmente los niveles de potasio extracelular. Tambin se observa dicho fenmeno durante isquemia miocrdica. Los potenciales de accin generados como consecuencia de estas despolarizaciones diastlicas patolgicas, son del tipo de fibra lenta (semejante a los potenciales de accin del ndulo sinusal y del nodo auriculoventricular).
Las alteraciones del automatismo se clasifican en dos tipos:
1. Automatismo exagerado .Es el mecanismo involucrado en taquicardias sinusales, en muchas taquicardias auriculares y en una forma de taquicardia incesante originada en fascculos del haz de His en nios y adolecentes. La hipokalemia y la estimulacin simptica favorecen la aparicin de arritmias por exageracin del automatismo.
Taquiarritmias:
Las alteraciones provocan ritmos rpidos (taquicardia) adelantados (extrasstole) > 100 lat./min
1. Etiologa
Trastornos en la formacin del impulso (del automatismo)
Automatismo exagerado: involucrado en taqs. Sinusales y en muchas taqs. Auriculares. Favorecidas por estimulacin simptica y la hipokalemia). Automatismo deprimido: Enf. Del ndulo sinusal. Pos potenciales: Pueden ser precoces o tardos cuando aparecen en las fases 2 3 del potencial de accin transmembrana (PAT) en la fase 4, respectivamente.
Trastornos de la conduccin de los impulsos: Principalmente mecanismos de reentrada.
Combinacin de ambos.
Clasificacin
TAQUICARDIA SINUSAL (respuesta demandas aumentadas) fisiolgica ante
TAQUIARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES (origen por sobre el haz de His) Flutter auricular Fibrilacin auricular (alrededor del 70% ocurre entre los 65 y 80 aos) Taquicardia paroxsticas supraventriculares (TPSV) (Se presentan habitualmente en pacientes jvenes ) Otras taquicardias supraventriculares TAQUIARRITMIAS VENTRICULARES (origen por debajo del haz de His) Fibrilacin ventricular Taquicardia Ventricular Otras taquicardias ventriculares
TAQUICARDIA SINUSAL
Se observa durante el ejercicio, stress, en insuficiencia cardiaca, shock, hipertiroidismo, fiebre, etc. Tratamiento: masaje carotideo (disminucin gradual de la frecuencia cardiaca).
TAQUIARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES: auricular
Flutter
Habitualmente aparece cuando hay patologa estructural cardiaca y, si persiste, suele degenerar a fibrilacin auricular (FA). La frecuencia ventricular puede llagar a 150 lat./min.
Se debe a mltiples mecanismos de reentrada. auricular. Tratamiento: lo ms cardioversin elctrica. efectivo es la
Tratamiento farmacolgico: difcil.
TAQUIARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES: Fibrilacin auricular Parece deberse a un fenmeno de reentrada. Suele asociarse a cardiopatas o durante stress emocional, post ciruga, intoxicacin por alcohol, etc.
Clnica: Palpitaciones rpidas e irregulares. Disnea, angina o sncope. Pulso arterial irregular.
Objetivos del tratamiento: a) Controlar frecuencia cardaca (Digital, amiodarona) b) Prevenir embolias arteriales (anticoagulacin) y c) Recuperar ritmo sinusal (Ya sea con la farmacologa inicial o con cardioversin, que depende de la duracin de la FA, grado de compromiso cardaco y tamao de la aurcula izquierda). Profilaxis: amiodarona, B-bloqueadores y anti arrtmicos 1c.
TAQUIARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES :
Taquicardia paroxsticas supraventriculares (TPSV)
Se presentan habitualmente en pacientes jvenes y mujeres. Un 50% de las TPSV son por reentrada nodal y en un 40% hay participacin de un haz paraespecfico Generalmente no se logra documentar otra cardiopata. Evolucionan con episodios espordicos y sntomas como: palpitaciones, mareos, malestar precordial indefinible, etc. Tratamiento: Maniobras vagales, Cardioversin elctrica trastorcica y Antiarritmicos (adenosina, antiarritmicos IC y verapamilo).
TAQUIARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES: Otras taquicardias supraventriculares Taquicardia sinusal inapropiada Taquicardia incesante de la unin Taquicardia auricular con bloqueo aurculo-ventricular. Taquicardia multifocal Flutter auricular atpico Taquicardia por reentrada nodal de la variedad atpica.
TAQUIARRITMIAS VENTRICULARES : Fibrilacin ventricular (FV).
Actividad elctrica rpida y desorganizada. Las dos causas ms frecuentes son: Isquemia miocrdica y Taquicardias ventriculares que degeneran en fibrilacin ventricular. Colapso cardiocirculatorio y dao neurolgico irreversible (3-5 minutos) Tratamiento: Desfibrilacin elctrica inmediata. 10% de los infartos al miocardio la presentan (la mayora en las primeras horas) Cuando en el curso de un infarto, no se presenta una FV, sta tiene una alta tendencia a recurrir.
TAQUIARRITMIAS VENTRICULARES: Taquicardia Ventricular
Pueden ser sostenidas (>30 Seg.) o autolimitadas (<30 Seg.). Clasificacin: Monomorfas (QRS uniforme) y Polimorfas (QRS variable). Habitualmente asociadas a enf. Coronaria, miocardiopatas, prolapso de la vlvula mitral y enfermedades vasculares; raramente se presentan en ausencia de miocardiopata. Los sntomas ms frecuentes son: Sncope, angina, edema pulmonar, colapso cardiocirculatorio, etc. y dependen de la frecuencia, duracin y severidad de la enf. de base. Tratamiento:
Agudo (CET + antiarritmicos) Crnico (antiarrtmicos, dispositivos elctricos (desfibriladores implantables, marcapasos antitaquicardia), tcnicas ablativas (radiofrecuencia) y ciruga.
TAQUIARRITMIAS VENTRICULARES: Otras taquicardias ventriculares
Torsade des Pointes:
Polimorfa, asociada a QT largo, Tiende a ser muy rpida y autolimitada, aunque puede desencadenar en Fibrilacin ventricular y muerte sbita. Suele asociarse a Bradicardia severa (disfuncin del ndulo sinusal), anormalidades electrolticas o drogas que induzcan prolongacin del intervalo Q (ej. Quinidina)
Taquicardia ventricular repetitiva autolimitada. Taquicardias ventriculares asociadas a arritmognica del ventrculo derecho.
displasia
Bradiarritmias:
Los ritmos son lentos (bradicardias) retrasados (escapes) < 60 lat./min
Etiologa y Clasificacin Las bradiarrtmias resultan de la anormalidad en la formacin conduccin de los estmulos elctricos.
Bradiarritmias
Disfuncin del nodo sinusal (DNS) Alteraciones de la conduccin AV. Bloqueos auriculoventriculares.
Disfuncin del nodo sinusal (DNS Causas: isquemia, amiloidosis, infiltraciones auriculares, hipotiroidismo, hipotermia, enfermedades inflamatorias, hipoxia, hipercapnia, hipertensin, etc.)
En la mayora de las ocasiones, no se puede identificar una causa especfica
Formas de presentacin clnica de la disfuncin del nodo SA
1. Bradiarritmias espontneas
Bradicardia sinusal Bloqueo de salida nodo SA Paro sinusal 2. Bradiarritmias postcardioversin 3. Bradiarritmias postfrmacos 4. FA con respuesta ventricular lenta 5. Sndrome bradicardia-taquicardia
Los signos y sntomas van desde mareos leves hasta sncopes.
Diagnstico
Se basa en la presencia de alteraciones en el ECG.
Las alteraciones electrocardiogrficas pueden detectarse de forma accidental , ms frecuentemente, mediante monitorizacin ambulatoria del ECG
Tratamiento
Corregir todos los factores precipitantes agravantes. Valorar la necesidad de colocar un marcapasos (MP) permanente para evitar la sintomatologa.
- mejoran la respuesta hemodinmica y disminuyen la frecuencia de arritmias auriculares.
ALTERACIONES CONDUCCION AV. (BAV).
Se caracterizan por alteraciones en la conduccin localizados en el nodo AV y haz de His Implican dificultad interrupcin de paso del estmulo sinusal a los ventrculos. La clnica es muy variable y oscila desde mnimas alteraciones neurolgicas, hasta fallo cardiaco grave y crisis de Stokes-Adams.
Las principales causas de bloqueo AV son: 1)Isquemia miocrdica. 2)Frmacos cardiodepresores 3)Enfermedades degenerativas 4)Enfermedades infecciosas e inflamatorias.
Clasificacin
Segn el ECG : - BAV de 1 tipo ( 0,5-1,5 pobl. Gral.) - BAV de 2 tipo I Wenckebach - BAV de 2 tipo II Mobitz - BAV de 2 2:1 - BAV avanzado - Bloqueo AV de 3 completo (BAVC). Segn el lugar de bloqueo : - Bloqueo proximal suprahisiano, - Bloqueo intrahisiano - Bloqueo infrahisiano. A su vez, en cualquiera de los anteriores sitios, el bloqueo puede ser de 1, 2 (tipo I II) y de 3, segn la alteracin implique slo retraso, bloqueo intermitente completo.
Pronstico
El pronostico va a depender de la localizacin del trastorno, riesgo de progresar a bloqueo AV completo, automatismo subsidiario de escape y patologa subyacente.
del ritmo cardiaco no siempre indica disfuncin: - deportistas bien entrenados - durante el sueo fisiolgico
