PANCREAS EXOCRINO
Lina Mara Murcia Pinilla Residente I Medicina Interna Universidad de la Sabana Hospital Universitario de la Samaritana
ESTRUCTURA
ESTRUCTURA
Longitud: 15 cm Peso: 110 gr
ESTRUCTURA
ESTRUCTURA Y FUNCIN
ESTRUCTURA PANCREAS
EXOCRINO
ESTRUCTURA PANCREAS
EXOCRINO
ESTRUCTURA PANCREAS
EXOCRINO
FISIOLOGA
SECRECIN PANCRETICA 1500 ML ENZIMAS Protenas Carbohidratos Grasas BICARBONATO Neutralizar quimo acido proveniente del estmago
FISIOLOGA
SECRECIN PANCRETICA
ENZIMAS Protenas Carbohidratos Grasas
PROTEOLTICAS
BICARBONATO Neutralizar quimo acido proveniente del estmago
1. 2. 3. 4.
Tripsina Quimiotripsina Carboxipolipeptidasa Elastasas y Nucleasas
Degradacin a pptidos Degradacin a aminocidos
FISIOLOGA
SECRECIN PANCRETICA
ENZIMAS Protenas Carbohidratos Grasas
PROTEOLTICAS
BICARBONATO Neutralizar quimo acido proveniente del estmago
CARBOHIDRATOS
1. 2. 3. 4.
Tripsina Quimiotripsina Carboxipolipeptidasa Elastasas y Nucleasas
Amilasa Pancretica Almidones Glucgeno No celulosa
Disacridos Trisacridos
Degradacin a pptidos Degradacin a aminocidos
FISIOLOGA
SECRECIN PANCRETICA
ENZIMAS Protenas Carbohidratos Grasas
PROTEOLTICAS
BICARBONATO Neutralizar quimo acido proveniente del estmago
GRASAS
CARBOHIDRATOS
1. 2. 3. 4.
Tripsina Quimiotripsina Carboxipolipeptidasa Elastasas y Nucleasas
Amilasa Pancretica Almidones Glucgeno No celulosa
Disacridos Trisacridos
1. Lipasa pancretica 2. Colesterol esterasa 3. Fosfolipasa
cidos grasos y monoglicridos Esteres de colesterol cidos grasos y fosfolpidos
Degradacin a pptidos Degradacin a aminocidos
FISIOLOGA
SECRECIN PANCRETICA
ENZIMAS Protenas Carbohidratos Grasas
PROTEOLTICAS Tripsingeno Quimiotripsingeno Procarboxipolipeptidasa
Enterocinasa Luz intestinal
1. 2. 3. 4.
Tripsina Quimiotripsina Carboxipolipeptidasa Elastasas y Nucleasas
FISIOLOGA
SECRECIN PANCRETICA
ENZIMAS Protenas Carbohidratos Grasas
PROTEOLTICAS
INHIBIDOR DE TRIPSINA
Tripsingeno Quimiotripsingeno Procarboxipolipeptidasa
Enterocinasa Luz intestinal
1. 2. 3. 4.
Tripsina Quimiotripsina Carboxipolipeptidasa Elastasas y Nucleasas
FISIOLOGA
SECRECIN PANCRETICA
ENZIMAS Protenas Carbohidratos Grasas BICARBONATO Neutralizar quimo acido proveniente del estmago HCO3- 150 mEq/L pH 8.3
FISIOLOGA
SECRECIN PANCRETICA
SANGRE CELULA DUCTAL LUZ
BICARBONATO Neutralizar quimo acido proveniente del estmago
H2O
H2O CO2 CO2 H2O HCO3 H+ Na+ H+ Na+ HCO3-
HCO3Na+
REGULACION DE SECRECIN PANCRETICA
Parasimptico Colinrgicos Duodeno Yeyuno Duodeno Yeyuno
ACETILCOLINA Clulas Acinares COLECISTOCININA
SECRETINA
Clulas Ductales
FASES DE SECRECIN PANCRETICA
FASE CEFLICA FASE GSTRICA FASE INTESTINAL
FASE CEFLICA Y GASTRICA
Fase ceflica Acetilcolina Terminaciones nerviosas vagales 20 % de secrecin total Fase gstrica 5 10 % de secrecin
FASE INTESTINAL
Secretina: Clulas S de duodeno y yeyuno pH < 4.5 5.0 : cido clorhdrico Secrecin de bicarbonato Neutralizacin de quimo Accin enzimtica Colecistocinina: Clulas I de duodeno y yeyuno Presencia de alimentos Proteasas, peptonas y cidos grasos cadena larga Liberacin de enzimas digestivas : 70 80%
PANCREATITIS AGUDA
Inflamacin aguda y auto digestin destructora del pncreas y tejidos peripancreticos. Dolor abdominal superior agudo Nuseas Vmito Fiebre Amilasa y lipasa sricas
ETIOLOGA
ETIOLOGA - ALCOHLICA
Despus de episodio de ingestin intensa Efecto txico clulas acinares : Tripsina Inflamacin de esfnter de Oddi Desnutricin: zinc y selenio
ETIOLOGA VAS BILIARES
50% Obstruccin de coldoco y conducto pancretico Reflujo biliar o duodenal Toxinas bacterianas cidos grasos libres Frecuente en mujeres
ETIOLOGA INFECCIN
VIH: infeccin, infeccin oportunista o antirretrovirales. Drogas IV, pendamidina, Pneumocystis joroveci y Micobacterium avium-intracellulare
ETIOLOGA TRAUMA
Despus de procedimientos quirrgicos Infarto pancretico Choque e hipotermia Radioterapia
ETIOLOGA
Hipercalcemia Hiperlipidemia (quilomicrones) Corticoides, tiazidas, inmunosupresores y quimioteraputicos Hereditaria: 40% Ca pncreas Pncreas dividido 25%: No factor etiolgico
PATOLOGA
Lesin de conductillos, acinos e islotes pancreticos. Tumefaccin glandular Infiltracin de PMN Supuracinedema necrosis absceso Laceracin vascular hemorragia Ascitis pancretica Necrosis grasa calcificacin
PATOGNESIS
FACTORES CAUSALES
LESION CELULA ACINAR PANCREATICA
ACTIVACION DE TRIPSINA
CALICREINACININA
QUIMIOTRIPSINA
ELASTASA
FOSFOLIPASA A2
LIPASA
EDEMA
EDEMA
INFLAMACION
LESION VASCULAR
LESION VASCULAR HEMORRAGIA
NECROSIS POR COAGULACION CASEOSA
NECROSIS
GRASA
PATOGNESIS
ALCOHOLISMO, HIPERLIPIDEMIA, HIPERCALCEMIA, TRAUMA PANCREATITIS AGUDA
PROINFLAMATORIOS 1. 2. 3. 4. 5. 6. IL-1 IL-6 TNF-ALFA PAF MIP1-A SUSTANCIA P 1. 2. 3.
ANTIINFLAMATORIOS C5A IL-10 IL-11
FUGA VASCULAR
HIPOVOLEMIA CHOQUE
SIRA
NTA
MANIFESTACIONES CLNICAS
1.
2. 3.
4.
DOLOR Epigstrico intenso, constante y profundo Irradiado espalda y flancos Distensin capsula pancretica: dilatacin de conductos y edema parnquima, exudado, digestin de protenas y lipidia y hemorragia Retroperitoneo y fondo de saco
MANIFESTACIONES CLNICAS
1.
2. 3.
4. 5.
NAUSEAS, VOMITO, ILEO Distensin de capsula Dolor, irritacin y desequilibrio hidroelectrolitico Inhibicin de mortilidad gstrica y relajacin de EES Dilatacin localizada: asa centinela Dilatacin segmentada: signo corte colonico
MANIFESTACIONES CLNICAS
1.
2. 3. 4.
FIEBRE 66% Lesin tisular extensa, inflamacin, necrosis Pirogenos endogenos Mayor de 5 das o > 40 C: Absceso o colangitis
MANIFESTACIONES CLNICAS
1.
2.
3.
ESTADO DE CHOQUE Hipovolemia: exudado y hemorragia Liberacin de cininas= calicreina=vasodilatacin perifrica Factor activador plaquetario: vasodilatador y activador leucocitario Isquemia miocardica y encefalica, insuficiencia respiratoria, insuficiencia renal
MANIFESTACIONES CLNICAS
1.
2. 3.
HIPERAMILASEMIA Aumento de amilasa > 20 veces ( 48 72h) Sensibilidad 70 95% Lesion de pared intestinal Parotiditis Alcoholismo cronico Postoperatorio Acidosis lactica Anorexia y bulimia Neoplasias Insuficiencia renal
MANIFESTACIONES CLNICAS
1.
2.
HIPERLIPASEMIA 72 horas despues de inicio de sintomas Sensibilidad 85%
MANIFESTACIONES CLNICAS
1.
2. 3. 4.
COAGULOPATIA Expresin de factor tisular : CID Aumento de factor VIII, fibrinogeno y factor V Signo de Cullen y Gray Turner Trombosis de vena esplenica
MANIFESTACIONES CLNICAS
1.
2. 3. 4. 5.
PLEUROPULMONAR Derrames pleurales: EXUDADO Edema pulmonar Insuficiencia respiratoria Atelectasias SDRA: 3-7 diasdespues de pancreatitis hemorragica intensa
MANIFESTACIONES CLNICAS
1.
2. 3. 4.
ICTERICIA 20% Calculo coldoco Tumefaccin de cabeza de pncreas Seudoquistes inflamatorios
MANIFESTACIONES CLNICAS
1.
2. 3.
4.
HIPOCALCEMIA Chvostek y Trosseau 3 y 10 dias Lipolisis de grasa peripancreatica, retroperitoneal y mesenterica + calcio: jabones Tetania, estupor, convulsiones y muerte por laringoespasmo
MANIFESTACIONES CLNICAS
1.
2. 3.
ACIDOSIS Acidosis metabolica Acidosis lactica Cetoacidosis diabetica
MANIFESTACIONES CLNICAS
1.
1. 2. 1. 2. 3.
HIPERPOTASEMIA E HIPOPOTASEMIA Hiperpotasemia a hipopotasemia HIPERLIPIDEMIA Abuso de alcohol Disminucin de actividad de lipoprotena lipasa HIPERGLUCEMIA 25% Menor liberacin de insulina Aumento de catecolaminas y glucocorticoides
MANIFESTACIONES CLNICAS
Flemn: Masa slida tejido pancretico inflamado Necrosis y absceso: bacteriano, una o dos colecciones localizadas de pus Seudoquistes: cavidades no alineadas con epitelio con plasma, sangre, pus, jugo pancretico. Ascitis: comunicacin d seudoquiste con cavidad peritoneal
EVOLUCION Y PRONOSTICO
1.
2.
3. 4. 5.
Valoracin clnica Pruebas bioqumicas Criterios pronsticos de Ranson Lavado peritoneal TAC
SIGNOS DE POBRE PRONOSTICO
1.
2.
3. 4. 5. 6.
> 3 CRITERIOS DE Ranson APACHE > 8 Hematocrito > 48% Tac > 6 Insuficiencia organica Complicaciones locales
EVOLUCION Y PRONOSTICO
1.
1.
Insuficiencia de mas de un sistema orgnico en fase temprana de pancreatitis aguada Choque con PAS < 90 mmHg Insuficiencia renal creatinina > 2 mg/dL Sangrado gastrointestinal < 500 ccc/24 h Necrosis pancretica con insuficiencia multiorgnica
