Marcha ALRGica
Introduccin
Definicin. Prevalencia. Bases genticas. Interacciones ambientales. Estrategias preventivas y teraputicas. Proyecciones.
Definicin:
Marcha alrgica: Historia natural de las manifestaciones alrgicas caracterizadas por una secuencia tpica de sntomas clnicos y condiciones que aparecen durante una cierta edad y persisten un nmero de aos.
Current Allergy & Clinical Immunology, March 2005 Vol 18, No.1
Marcha Atpica (MA)
Progresin de cuadros atpicos desde
Eccema en lactantes y preescolares a
Rinitis Alrgica y Asma en nios mayores y adolescentes.
Spergel, J Allergy Clin Immunol. 2003;112(6 suppl):S118
Marcha Atpica
Generalidades
Atopia: Extrao o fuera de lugar.
Coca y Cooke 1923.
Tendencia personal y/o familiar a producir IgE y sensibilizacin a alrgenos. Asociada con desarrollo de eccema, rinoconjuntivitis y asma.
La Marcha Alrgica
Lpori LR, en Asma Bronquial. 1 Ed. 2005, p.66
Marcha Atpica
Generalidades
Riesgo de desarrollar las tres enfermedades
es probablemente multifactorial:
influencias genticas y ambientales.
Patrn temporal:
prevalencia de cada enfermedad atpica a travs de la vida.
La Marcha Alrgica
Prevalencia de Alergia por edad:
Current Allergy & Clinical Immunology, March 2005 Vol 18, No.1
Marcha Atpica
Eccema
Alergia Alim. Incidencia Asma
Rinitis
5 Aos
10
15
Spergel J, Ann Allergy Asthma Immunol. 2010;105:99.
Prevalencia dE ECCEMA, RINITIS ALRGICA Y ASMA
Ann Allergy Asthma Immunol. 2009;103.
La Marcha Alrgica
Prevalencia sensibilizacin a neumoalergenos (na), Rinitis (ra) y asma alrgica (aa), a los 5 aos:
na
80
ra
67
aa
P<0.041
70 60 50 40 30 20 10 0 18 19 15 9 5 47
P<0.001
44
P<0.001
36
+ ++
+ ++
+ ++
Sensibilizacin a alimentos 2 primeros aos: - nunca, + transitoria, ++ persistente
Kulig, M. Pediatr Allergy Immunol 1998; 9:61
Marcha Alrgica
Interacciones sistmicas enfermedades alrgicas
Braunstahi et al 2007
Marcha Atpica
Generalidades
Progresin natural de MA:
fenotipos identificables. estratificacin de riesgo e intervencin temprana o prevencin.
Marcha Atpica
Marcha Atpica, Cul es la evidencia?
Paradigma til para describir progresin
clnica observada en ciertos nios.
Puede haber fenotipos ms precisos de
estadios tempranos de MA que mejoren
utilidad en predecir desarrollo de
comorbilidad crnica atpica.
Ann Allergy Asthma Immunol. 2009;103:282.
Marcha Atpica
Evidencia Epidemiolgica de MA
Estudio Kulig et al 1999 Diseo Estudio de cohorte neonatal prospectivo Poblacin 1314 RN 5 ciudades alemanas seguidos 7 aos Hallazgos 5 aos, 70% DA 3 meses sensibilizados a aeroalrgenos, 77% en todos los nios de alto riesgo. 5 aos, 50% DA alergia respiratoria o asma. 33.3 % RA o Asma. 38 % Asma y RA.
Kapoor et al 2008
Estudio Transversal
2270 nios DA, 2-17 aos EEUU
Ricci et al 2006
Seguimiento DA y bsqueda retrospectiva de factores de riesgo
252 nios DA 6-36 m, seguidos hasta remisin o estabilizacin
60.5% desaparece. Asma 34% Rinoconjuntivitis 58% Severidad DA predecible por inicio de Asma.
Ann Allergy Asthma Immunol. 2009;103:282.
Marcha Atpica
Evidencia Epidemiolgica de MA
Estudio Gustafsson et al 2000 Diseo Estudio prospectivo Poblacin Hallazgos 94 nios DA 4-35 m DA desaparece 35 % seguidos hasta 7 aos 43% Asma y 45% RA de edad Riesgo Asma mayor en familias con eccema. 169 lactantes japoneses DA seguidos 4 aos 35% Asma.
Ohshima et al 2002
Estudio de 4 aos de seguimiento
Revisin van der Hulst et al sistemtica 2007
3103 de 4 estudios de cohorte NN, 2278 de 9 estudios de cohorte con eccema
Riesgo desarrollo Asma elevado en nios con DA en cohorte NN (OR 2,14). Prevalencia Asma 6 aos en cohorte eccema 29.5%
Ann Allergy Asthma Immunol. 2009;103:282.
Comienzo de MA: ECCEMA Enfermedad inflamatoria cutnea ms frecuente en pediatra. ISAAC: 0,3-20,5%. Tendencia 2 variantes
Atpico. No atpico.
Comienzo de MA: ECCEMA
-Eccema Atpico (fenotipo + IgE especfica). Asociado a factores de riesgo para
enfermedades atpicas:
Sexo masculino, alergia alimentaria, rinitis alrgica o asma a los 5 aos.
-Eccema No Atpico (hasta 2/3).
Ann Allergy Asthma Immunol. 2009;103:282.
Marcha Atpica
Rol de Citokinas TH2-like, Clulas B e IgE en el desarrollo de Atopia
Spergel J, Ann Allergy Asthma Immunol. 2010;105:99.
Marcha Atpica
Barrera epidrmica
Spergel J, Ann Allergy Asthma Immunol. 2010;105:99.
Marcha Atpica
Biomarcadores de diferenciacin epidrmica
Spergel J, Ann Allergy Asthma Immunol. 2010;105:99.
Barrera cutnea y riesgo alrgico
a. Normal
b. DA con mutaciones de FLG
Estrato crneo Estrato granular
(Grnulos de keratohialina)
Estrato Espinoso
Estrato Basal
Respuesta Inmune Th2
Alrgenos Clula presentadora de Antgeno
Rinitis Alrgica Asma
Allergology International Vol 60, No1, 2011.
DISFUNCIN BARRERA CUTNEA POR PROTEASAS
Adyuvantes Th2 Proteasas Ambientales Alrgenos
Disfuncin de Barrera
Ambiente Epitelio Epidermis
Inhibidores de Proteasa
Respuesta Innata Modulacin respuesta celular
Promocin Inhibicin Penetracin
Diferenciacin Th2 Cambio clase IgE
Respuesta proalrgica Respuesta Alrgica
Clulas Th2 alrgeno-especficas IgE alrgeno-especfico
Inflamacin Mnima Persistente
Inflamacin Mnima Persistente
Concept of "minimal persistent inflammation"
Ciprandi et al, J Allergy Clin Immunol 1996
Mechanis s of house dust mite induced rhinitis
mite allergen (g/g of dust)
100
10
.
t h es h o l d l ev e l f o r sy m p t o m s
0,1
10
12 Months
minimal persistent symptoms inflammation inflammation
Hasta ahora
Definicin
Marcha alrgica. Marcha atpica.
Evidencia epidemiolgica. Fenotipos. Bases fisiopatolgicas. Barrera cutnea. Inflamacin mnima persistente.
La Marcha Alrgica
Embarazo: inmunidad materna modificada para evitar rechazo fetal:
reduccin respuesta celular. estmulo inmunidad humoral.
Desviacin feto-placentaria linfocito Th hacia fenotipo Th2: produccin de IL4, IL5, e IL13 y reduccin citocinas Th1.
La Marcha Alrgica
Alrgeno transmitido madre a feto a travs de lquido amnitico o transplacentario. Puede ser ingerido por feto y en tubo digestivo interactuar con tejido linfoide.
La Marcha Alrgica
Paso alrgeno a travs de placenta:
transporte activo complejo Ag-Ig. Clula de cordn: reaccin proliferativa alrgeno especfica en el nacimiento implica respuesta secundaria.
Clulas madres fetales en contacto con
alrgeno: inicio respuesta inmediata en tero.
La Marcha Alrgica
22 s. embarazo es posible evaluar esta respuesta, disminuyendo posteriormente.
Si priming tiene lugar hacia el
segundo trimestre: dietas restrictivas durante tercer trimestre para prevenir alergia en RN de riesgo.
Flth-Magnusson K, J Allergy Clin Immunol 1992; 89: 709.
La Marcha Alrgica
Teora de la Higiene
Flora intestinal insuficiente: predisposicin a enfermedades
alrgicas.
RN colonizados rpidamente por E. coli y otras enterobacterias; occidentalizacin: colonizacin ms lenta y aparicin bacterias como Staphylococcus aureus, con menor capacidad de estimular respuestas Th1.
Lactobacilus ms frecuente en nios no alrgicos.
Adherberth I. Acta Paediatr Scand 1991; 80: 602. Majammaa H J. Allergy Clin Inmunol 1997; 99: 179.
La Marcha Alrgica
Factores favorecedores persistencia Fenotipo TH2
La Marcha Alrgica
Nios de familias numerosas:
frecuencia menor de enfermedades
alrgicas.
Infecciones virales parecen ejercer efecto protector.
Factores asociados con la Alergia:
Pases ricos. cido linoleico (omega 6), disminucin consumo cidos grasos poliinsaturados omega 3. Partculas combustibles fsiles vehculos diesel sobre formacin IgE. Anticonceptivos, toxinas, condiciones higinicas. Tabaquismo pasivo y embarazo. Exposicin a humo de tabaco.
Polucin.
La Marcha Alrgica
Alergia Alimentaria:
Manifestaciones de atopia ms precoces; norma es resolucin. Protenas leche de vaca: tolerancia antes de los 2 aos de vida.
Carne y huevo, sobre todo si manifestaciones antes
de los 6 meses.
Pescado, frutos secos y algunas leguminosas, regresin menos
probable. Cuanto ms precoz el diagnstico, ms posibilidades de reintroducir alimento.
Asociacin alergia alimentaria y asma
Resumen de estrategias para prevenir o tratar alergias alimentarias
Prevencin de alergia alimentaria Lactancia materna >6 meses Evitacin alrgeno materno Frmula hipoalergnica de leche de vaca Introduccin precoz de alrgenos Probiticos y prebiticos Sin efecto o deletreo. Sin efecto. Efecto beneficioso en lactante predispuesto. Estudios en marcha. No concluyentes.
Worth A et al, Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology 2010, 10:226230.
Resumen de estrategias para prevenir o tratar alergias alimentarias
Prevencin de alergia alimentaria Lactancia materna >6 meses Evitacin alrgeno materno Frmula hipoalergnica de leche de vaca Introduccin precoz de alergenos Probiticos y prebiticos Tratamiento de alergia alimentaria Tolerancia oral Prometedor, necesario precisar tiempos y subgrupos beneficiarios. Requiere evaluacin sistemtica Sin efecto o deletreo. Sin efecto. Efecto beneficioso en lactante predispuesto. Estudios en marcha. No concluyentes.
Medicamentos (anti-IgE)
Worth A et al, Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology 2010, 10:226230.
Asma y Rinitis.
Rinitis alrgica: parte de la
"marcha atpica; poco
significativa <2 aos; mayor prevalencia edad escolar.
Similitud mucosa bronquial y
nasal. Rinitis: factor de riesgo desarrollo de asma.
Perennial rhinitis: an independent risk factor for asthma
25
% subjects with asthma
controls
20 15 10 5 0 atopic non-atopic
Leynaert et al, JACI 1999
rhinitis
Eosinophils (EG2+ cells) in biopsies of asthmatics
Bronchial mucosa
Nasal mucosa
Bousquet J et al. N Engl J Med 1990 Chanez P et al. Am J Respir Crit Care Med 1999
Marcha Atpica
Influencia de sntomas tempranos de Asma en nios: Eccema, Sibilancias precoces y Asma
Combinacin Eccema-Sibilancias precoces: fenotipo ms que representacin de patrn
progresivo de enfermedades atpicas.
Ann Allergy Asthma Immunol. 2009;103:282.
Marcha Atpica
Sibilancias asociadas a infecciones virales, Atopia y Asma
Factores ambientales (virus respiratorios) influyen en la progresin de la MA.
y/o
Predisposicin atpica se asocia con infecciones respiratorias virales ms severas.
Ann Allergy Asthma Immunol. 2009;103:282.
Terapias investigadas para interrumpir Marcha Atpica
Frmaco Cetirizina Ensayo ETAC Diseo del Estudio P, R,DB,PC,grupos paralelos. Poblacin 795 nios 1-2 aos, DA.
Levocetirizina
EPAAC
P,R,DB,PC
Budesonida Inhalada Fluticasona propionato Inhalada
PAC
P,R,DB,PC
510 nios 1-2 aos, DA. Sensibilidad conocida a polen de pasto y/o caro domstico 411 lactantes 1m, madres AB.
285 nios, 2-3 aos, alto riesgo AB.
PEAK
R,DB,PC, grupos paralelos, multicntrico.
Terapias investigadas para interrumpir Marcha Atpica
Frmaco Fluticasona propionato inhalada
Ensayo IFWIN
Diseo del Estudio P,R,DB,PC
Poblacin 1073 nios con riesgo de asma (1 padre atpico), media 1,2 aos. 1091, 3-18 m con historia familiar atopia, DA <3 m al ingreso. 200, 18-30 m DA
Pimecrolimus crema
SAM (en marcha)
R,DB,PC, grupos paralelos, multicntrico
Inmunoprofilaxis mucosa oral
GPAC (en marcha)
R,DB,PC,grupos paralelos
Otras asociaciones
Vacunas. Cambio climtico, Aeroalrgenos. Contacto animal prenatal y DA.
Marcha Atpica
CONCLUSIONES
Numerosas investigaciones apoyan la
existencia de una tendencia temporal de las
enfermedades atpicas. Identificacin temprana de enfermedades o fenotipos en la MA como predictores para el desarrollo de enfermedades crnicas abren
posibilidad de prevencin primaria o
secundaria.
Marcha Atpica
CONCLUSIONES
Refinamiento de fenotipos de eccema infantil puede representar una medida ms robusta del primer fenotipo de MA con valor
predictivo mayor para identificar aquellos en
riesgo de desarrollar RA y Asma.
Marcha Atpica
CONCLUSIONES
Se requiere estudios longitudinales en individuos portadores de mutaciones con prdida de funcin de filagrina para definir riesgos asociados con disfuncin de barrera epidrmica.
Blancos especficos para reparar dicha barrera.
Marcha Atpica
CONCLUSIONES
Efectos de estrategias preventivas y teraputicas son inconsistentes.
Es alentador que el tratamiento de la RA con inmunoterapia modifique el riesgo de
desarrollar asma.
