ARRITMIAS
Dr. Aurelio Snchez Andoyza Cardiologa
ELECTROFISIOLOGIA
ARRITMIAS CARDIACAS
Son las anomalas en la gnesis o propagacin del impulso elctrico del corazn.
Bradiarritmias
Taquiarritmias
Supraventriculares QRS ANGOSTO TPSV, FA
Disfuncin del nodo sinusal Bloqueos AV
QRS ANCHO WPW
Ventriculares
BRADIARRITMIAS
BRADIARRITMIAS
El nodo sinusal ,el nodo AV son influenciados por el sistema nervioso vegetativo, tal que el parasimptico disminuye el automatismo sinusal y frena la conduccin nodal.
CLASIFICACION DE BRADIARRITMIAS
I.
DISFUNCION NODO SINUSAL: 1 Bradicardia sinusal 2. Bloqueo sinoauricular 3. Paro sinusal
CLASIFICACION DE BRADIARRITMIAS
DISFUNCION NODO SINUSAL: I. 1 . Bradicardia sinusal: Pueden ser fisiolgicos o pueden ser una respuesta normal a condiciones patolgicas. No requiere terapia. Bradicardia extrema (menos de 35 lpm) como resultado de la disfuncin del nodo sinusal, puede causar sntomas. Terapia: Atropina (0.5 a 2 mg EV) , orciprenalina de 0.5 a 1 mg EV o implantacin de un marcapaso
CLASIFICACION DE BRADIARRITMIAS
II. BLOQUEO AURICULO-VENTRICULAR:
Se denomina a las alteraciones de la conduccin entre la aurcula y el ventrculo. Pueden localizarse en el nodo AV o en el sistema HisPurkinje
ALTERACION DE LA CONDUCCION AV PUNTO DE BLOQUEO Bloqueo suprahisiano (en el nodo AV): el ritmo de escape suele ser muy estable (escaso riesgo de asistolia, con buen pronstico) y suele nacer en la zona del nodo-His, a unos 40-50 lpm, con QRS estrecho
Bloqueo infrahisiano (en el His o sus ramas): el ritmo de escape es menos estable (alto riesgo de asistolia y por tanto mal pronstico), suele nacer en la red de Purkinje con frecuencia de 20-40 lpm y QRS ancho
CLASIFICACION BLOQUEO AV 1. Bloqueo AV de primer grado 2. Bloqueo AV de segundo grado: 2.1 Mobitz I o Wenckenbach
2.2 Mobitz II
3. Bloqueo AV de tercer grado o completo
BLOQUEO AV DE 1ER. GRADO
Simple alargamiento constante de la conduccin
PR sobrepasa los valores fisiolgicos.
Cada onda P va seguida de un complejo QRS. Intervalo PR duracin fija y constante
BLOQUEO AV DE 1ER. GRADO
El estmulo auricular demora ms de 0.21 segundos para alcanzar y despolarizar los ventrculos. El retraso es ms o menos importante. Todos los estmulos auriculares llegan a los ventrculos y los activan.
BLOQUEO AV DE 1ER. GRADO
Se encuentra presente en distintas cardiopatas (cardiopata isqumica, valvulopata, miocarditis, endocarditis, etc.) Puede deberse a administracin de distintos frmacos: digital, -bloqueadores, amiodarona). Enfermedad de Lev: degeneracin del esqueleto fibroso del corazn.
Enfermedad de Lengre: afeccin del sistema His-Purkinge.
BLOQUEO AV DE 2. GRADO
Algunos impulsos auriculares no llegan al ventrculo ( nodo AV). Interrupcin intermitente de la conduccin del estmulo
Unos latidos sinusales son conducidos y otros no.
MODALIDADES
MOBITZ I O WENCKENBACH (nodo AV 75% y 25% es intra o infrahishiano)
MOBITZ II (100% infrahisiano)
MOBITZ I O WENCKENBACH
Prolongacin del intervalo PR hasta que una p no se conduce. El siguiente latido se conduce nuevamente. Por la recuperacin del nodo AV El intervalo RR se hace ms corto hasta la pausa.
TRATAMIENTO : buen pronstico y no necesitan tratamiento a menos que se asocien de sntomas.
BAV MOBITZ II
Bloqueo inesperado y aislado de la conduccin sobre un fondo de conduccin normal La alteracin est por debajo del haz de His. Suele evolucionar a bloqueo cardaco completo
MOBITZ II
Algunos estmulos auriculares no se conducen espontnea.
La onda P que no se conduce no es precedido por PR prolongado. Una relacin de dos P por un QRS(2 estmulos auriculares por 1 ventricular se conoce como bloqueo AV 2:1
Bloqueo 2/1 : Una actividad auricular se transmite, la siguiente queda bloqueada
2 ondas P por cada complejo QRS
Evolucionan con ms frecuencia a bloqueo completo, y cuando lo hacen, el escape suele ser inestable e insuficiente.
BAV DE 3ER. GRADO O COMPLETO
Ningn estmulo auricular llega a los ventrculos.
Todas las ondas P bloqueadas
Las Aurculas y Ventrculos laten independientes. Ondas P aisladas y no seguidas de QRS, ritmo ventricular independiente.
Tratamiento :Indicado el implante de marcapasos.
TRATAMIENTO DE LAS BRADIARRITMIAS.
FARMACOLGICO. El tratamiento farmacolgico de las bradiarritmias suele limitarse a las situaciones agudas (atropina, isoproterenol), pues a largo plazo no ha demostrado mejora en los sntomas o la supervivencia. S conviene evitar frmacos frenadores en ausencia del soporte de un marcapasos.
TAQUIARRITMIAS
MECANISMOS PARA LA GENESIS DE UNA TAQUIARRITMIA
1. 2. La causa desencadenante de una arritmia de alta frecuencia es casi siempre una extrasstole o ms debido a: Aumento del automatismo Mecanismo de reentrada
3.
Post potenciales como generadores de arritmias
MECANISMOS DE PRODUCCION DE TPSV
Reentrada AV
Ritmo sinusal Taquicardia Reentrada AV Otodrmica Taquicardia Reentrada AV Antidrmica
AV
HK
AV
HK
AV
HK
Electrocardiograma
MECANISMOS DE PRODUCCION DE TPSV
Reentrada Intranodal
Va Lenta Va Rpida
Bloqueo Unidireccional
CLASIFICACIN DE LAS TPSV
INDEPENDIENTE DEL NODO AV
DEPENDIENTES DEL NODO AV Reentrada nodal Variante lenta rapida Variante rapida lenta Reentrada AV Ortodrmica Antidrmica
Taquicardia sinusal
Fluter auricular Fibirilacin auricular Taquicardia auricular
Taquicardia de la unin
CLASIFICACIN DE LA TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULARES
Taquicardias Auriculares: Taquicardia sinusal Taquicardia sinusal inapropiada
Taquicardias de la Unin Taquicardia incesante automtica de la unin
Reentrada sinoauricular e intraauricular
Taquicardia auricular automtica Taquicardia auricular multifocal
Taquicardia de la unin no paroxstica
Reentrada nodal Taquicardia ( incesantes o paroxsticas) por participacin de vas accesorias PREEXCITACION
Aleteo auricular
Fibrilacin auricular
EXTRASSTOLES
AURICULARES Generalmente carecen de importancia.
EKG: P prematura y de morfologa distinta a la de la P sinusal.
TTO: no tto, sino BB
DE LA UNION Se asocian a intoxicacin digitlica.
VENTRICULARES
EXTRASISTOLE VENTRICULAR
Despolarizacin prematura con origen a cualquier nivel de los ventrculos e independiente de la actividad elctrica de las aurculas. El ritmo sinusal se mantiene inalterable. Complejos QRS son tpicamente anchos y la pausa post extrasistlica es prolongada o compensatoria
CLASIFICACIN EKG
Morfologia de BCRD o BCRI Monomorfas o polimorfas (monotopicas o politpicas). Con periodo de acoplamiento fijo o variable Bigeminadas Trigeminadas Dupletas Tripletas Mas de 4 o taquicardia ventricular
CLINICA
Generalmente son asintomticos, aunque a veces pueden producir palpitaciones, muy raramente pueden producir sncope. TRATAMIENTO
En sujetos sin cardiopata estructural no requieren tratamiento, a no ser que sean muy molestos, en cuyo caso podran administrarse betabloqueantes.
FIBRILACIN AURICULAR
Arritmia clnicamente significativa ms frecuente Taquiarritmia supraventricular caracterizada por una activacin auricular incoordinada que conduce a un deterioro de la funcin mecnica auricular
FISIOPATOLOGIA TEORIA DE LA REENTRADA AURICULAR Y TEORIA DEL FOCO ECTOPICO ( CERCANA AL AREA DE LAS VENAS PULMONARES
CLASIFICACIN DE LA FIBRILACIN AURICULAR
CLINICA
PALPITACIONES
HIPOTENSION, DISNEA POR ICC O ANGINA
TROMBOEMBOLIA SISTEMICA PRDIDA DE LA CONTRIBUCIN DE LA CONTRACCIN AURICULAR AL LLENADO VENTRICULAR
LA FA PERSISTENTE/PERMANENTE (TAQUIMIOCARDIOPATA)
EXPLORACIN FSICA.
El pulso es irregular, faltan las ondas a y el seno x en el pulso venoso yugular.
Intensidad variable del 1R y del latido arterial
EKG
ETIOLOGIA
CARDIOVASCULARES HTA
NO CARDIOVASCULARES TIROTOXICOSIS
CAD
VALVULOPATIA REUMATICA CARDIOMIOPATIA
ALCOHOL
POST CIRUGIA EPOC
SIND. SENO ENFERMO
AISLADA
TRATAMIENTO
RESTABLECIMIENTO DEL RITMO SINUSAL.
PROFILAXIS DE NUEVOS EPISODIOS.
PROFILAXIS DE LA TROMBOEMBOLIA. CONTROL DE LA FRECUENCIA CARDACA.
TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR PAROXSTICA.
Son taquicardias regulares de QRS estrecho generalmente en sujetos sin cardiopata estructural que tienen un inicio y fin bruscos y comportamiento recurrente. Las ms frecuentes son por reentrada intranodal seguidas de las ortodrmicas.
TAQUICARDIA REENTRADA NODAL AV
Es de frecuencia alta entre 150 a 250. Ritmo regular La forma ms comn de taquicardia supraventricular aproximadamente 60 % de todas la taquicardia supraventriculares sintomticas.
TAQUICARDIA RECIPROCANTE AV (AVRNT)
Va accesoria manifiesta.
Va accesoria oculta.
TRATAMIENTO
a) Si hay compromiso hemodinmico importante: cardioversin elctrica.
b) Si no hay compromiso hemodinmico importante, se realizan maniobras que bloqueen el nodo AV para terminar la taquicardia: maniobras vagales (masaje del seno carotdeo...), Frmacos como la adenosina, el verapamilo, etc.
SINDROME DE PREEXITACION
Va accesoria entre aurcula y ventrculo que en sinusal despolariza parte del ventrculo precozmente (lo preexcita) EKG acortamiento del PR con un empastamiento inicial del QRS (onda delta), luego un QRS ancho
MECANISMO
Segn la forma de conduccin del circuito de reentrada se clasifican en: Ortodrmica: conduccin antergrada por la va normal y retrgrada por la va accesoria. QRS estrecho Antidrmica: en la forma opuesta a la ortodrmica. Es rara y no alcanza el 10% del total. QRS ancho
En el sndrome de WPW pueden presentarse diferentes arritmias:
1. Taquicardia ortodrmica Se produce un circuito de reentrada en la cual el impulso se conduce de las aurculas a los ventrculos exclusivamente por el nodo AV y sube de los ventrculos a las aurculas por la va accesoria.
Es la arritmia ms frecuente
2. Taquicardia antidrmica
Es sumamente rara. En ella el estimulo es conducido en forma antergrada por la va anmala y en forma retrgrada a travs del eje His-Purkinje/ndulo AV
3.
4.
Fibrilacin auricular
El aleteo auricular
TRATAMIENTO
En sujetos asintomticos observacin clnica. Episodios agudos de taquicardia por reentrada AV: similar a la TRIN. Cuando en un WPW aparece una FA : urgencia mdica fibrilacin ventricular: cardioversin elctrica o frmacos del grupo Ic o procainamida. Est contraindicada la administracin intravenosa de digoxina, amiodarona y antagonistas del calcio 3) Tratamiento definitivo: Los frenadores del nodo AV y los antiarrtmicos Ic pueden ser parcialmente eficaces, pero la ablacin de la va accesoria con un catter de radiofrecuencia es muy eficaz.
