HEPATITIS INFANTIL

ENFERMERIA PEDIATRICA I

Se aplica este trmino a las infecciones hepticas causadas por los virus hepatotropos que comparten la caracterstica comn de tener una afinidad especial por la clula heptica (virus A, B, C, Delta, E, G y otros an no identificados). El trmino excluye por lo tanto a otros virus (citomegalovirus, EpsteinBarr, herpes simplex, etc.) que ocasionalmente son capaces de lesionar el hgado en forma similar.

Hepatitis Viral Aguda

Hepatitis anictrica: Es aquella forma de hepatitis que cursa sin ictericia, aunque se pueda presentar con sntomas inespecficos similares a los de la forma ictrica, al igual que con elevacin de las transaminasas. Su pronstico es similar a las formas ictricas.

CUADRO CLINICO

Hepatitis ictrica:

Es menos frecuente que la forma anictrica pero es la presentacin ms clsica. En ella es posible distinguir tres perodos: perodo sintomtico prodrmico o preictrico; perodo ictrico (que con frecuencia coincide con la atenuacin de los sntomas) y perodo de convalecencia, con remisin clnica.

PERIODO PRE ICTERICO

PERIODO ICTERICO

Hepatitis colestsica: Se presenta como un franco sndrome colestsico, prolongado, con prurito que puede ser muy intenso, ictericia marcada, coluria y acolia de varias semanas o meses de duracin. Aparte de la elevacin de las transaminasas, hay elevacin de las fosfatasas alcalinas y del colesterol, e hipoprotrombinemia que puede corregirse con vitamina K.

Esta ltima alteracin se debe a mala absorcin de esta vitamina, debido a la colestasia.

Se entiende por insuficiencia heptica aguda grave, (o hepatitis fulminante), la presencia de una disfuncin heptica severa, acompaada de encefalopata, que aparece en una enfermedad del hgado con menos de 8 semanas de evolucin, y que se instala en un hgado previamente sano.

Hepatitis fulminante (Insuficiencia heptica aguda grave)

Concepto CONCEPTO

La encefalopata heptica es la manifestacin clnica ms importante. Constituye un requisito para el diagnstico y un elemento fundamental de considerar en el pronstico. Consiste en la presencia de fenmenos neuropsquicos que van desde cambios leves de la personalidad, hasta el coma profundo. La encefalopata est precedida habitualmente por sntomas y signos de hepatitis severa, tales como: ictericia intensa con hiperbilirrubinemia, habitualmente superior a 20 mg/dl., decaimiento, anorexia, fiebre y vmitos en el perodo ictrico, adems de disminucin del tamao del hgado que coincide con un aumento de la ictericia.

Las infecciones son frecuentes y constituyen una causa mayor de muerte en estos pacientes. Las ms frecuentes son broncopulmonares, urinarias o septicmicas. La necrosis heptica masiva produce una alteracin en la metabolizacin de sustancias vasoactivas, y una liberacin a la circulacin sistmica de algunos metabolitos txicos. Esto provoca trastornos microcirculatorios y dao endotelial, que pueden desencadenar una falla multiorgnica.

 El

edema cerebral es una de las complicaciones ms graves y su presencia condiciona el pronstico. Est presente en aproximadamen te el 50% de los nios con insuficiencia heptica aguda grave.

La insuficiencia heptica aguda grave an no tiene tratamiento especfico. Dada su gravedad y la complejidad de las medidas teraputicas que deben implementarse, estos pacientes deben ser hospitalizados en una Unidad de cuidados intensivos. Los objetivos fundamentales de las medidas generales son: mantener la homeostasis, las funciones orgnicas, y evitar las complicaciones, mientras el hgado se regenera.

TRATAMIENTO

En general, puede decirse que este sndrome tiene muy mal pronstico. La mortalidad de los pacientes con una encefalopata grado II-III vara entre el 5060% y esta cifra se eleva al 80% en los pacientes con encefalopata grado IV. Slo el trasplante heptico, ha mejorado estas cifras, aumentando la sobrevida en este grupo de pacientes a cifras promedio del 70%, en algunos centros quirrgicos en Europa y en Estados Unidos.

PRONOSTICO

Alteraciones de Laboratorio

La alteracin de laboratorio ms caracterstica de la hepatitis viral es la elevacin de las transaminasas, especialmente de la pirvica, cuyo valor puede alcanzar desde 10 hasta 100 veces el mximo normal.

La elevacin de esta enzima traduce necrosis hepatocelular y su determinacin constituye la prueba de laboratorio ms empleada, tanto en el diagnstico como en el seguimiento de la hepatitis viral.

La protrombinemia, por su vida media de 24 horas, constituye un buen ndice funcional. En caso de dao heptico agudo, un valor bajo 40% que no se corrige con vitamina K, sugiere una insuficiencia heptica severa.

Las fosfatasas alcalinas estn normales o levemente elevadas, salvo en las formas colestsicas. Hay que recordar que en el nio las fosfatasas alcalinas normalmente son ms elevadas que en el adulto, debido a la actividad sea.

Es, con mucho, la forma ms frecuente de hepatitis en el nio. Su perodo de incubacin es de 2 a 6 semanas. La eliminacin del virus por las deposiciones se produce al final del perodo de incubacin, y cuando aparece la ictericia, ya se ha producido el mayor riesgo de contaminacin. El contagio es por va fecal-oral; rara vez por va parenteral.

Hepatitis A

CUADRO CLINICO
A

menudo causa una infeccin asintomtica o una enfermedad de intensidad leve que simula al comienzo una gastroenteritis o una enfermedad respiratoria alta; se resuelve habitualmente en forma espontnea sin dejar secuelas. La mortalidad es del 0.1 al 0.2% y es debida a las formas fulminantes.

DIAGNOSTICO

Se confirma por la deteccin de anticuerpos anti- HAV de la clase IgM, los que se encuentran en el plasma desde el comienzo de la fase aguda de la enfermedad y se pueden detectar hasta los 3-4 meses de iniciada la hepatitis. Los anticuerpos anti-HAV de la clase IgG se detectan a continuacin de la fase aguda y persisten por aos y a menudo en forma indefinida, proporcionando inmunidad ante la reinfeccin.

TRATAMIENTO
No

PREVENCION

existe una terapia especfica para esta afeccin.

Durante la fase clnica de la enfermedad, el paciente con hepatitis A elimina virus por las deposiciones por alrededor de siete das. Durante este perodo deben aplicarse precauciones entricas.

Tabla 1 Inmunoprofilaxis de Hepatitis A en Pediatra 1. Todos los nios y adolescentes que sean contactos domsticos o sexuales de individuos infectados con hepatitis A. 2. Todos los compaeros de curso de colegio cuando ha sido documentado ms de un caso de hepatitis A. 3. Todos los nios de jardines infantiles y salas-cuna cuando ha sido documentado un caso de hepatitis A. 4. Nios y adolescentes que viajan a zonas endmicas. 5. Nios y adolescentes inoculados con unas agujas contaminadas o aqullos con lesiones de piel abiertas que estuvieron en contacto con cualquier fluido de una persona con hepatitis A activa. 6. Recin nacidos de madres con hepatitis A activa si la madre est an ictrica al momento del parto.

En el mundo ha sido descrita en forma ocasional en nios. El perodo de incubacin es de 2 a 6 meses. Las vas principales de contagio son la parenteral, sexual y la vertical (transplacentaria, perinatal y postnatal).

HEPATITIS B

CUADRO CLINICO

En la gran mayora de los casos (90%), la hepatitis B cura espontneamente, sin secuelas. La mortalidad es cercana al 1%. Dependiendo de la edad, alrededor de un 5-10% de los pacientes con hepatitis aguda B se transforman en portadores crnicos, y constituyen el reservorio de la infeccin. Sin embargo, de los recin nacidos hijos de madres infectadas, alrededor del 90% se transforman en portadores crnicos. Los portadores crnicos pueden presentarse como asintomticos con transaminasas normales (con histologa heptica normal o con alteraciones mnimas), o como sintomticos con transaminasas elevadas (con alteraciones histolgicas compatibles con hepatitis crnica).

DIAGNOSTICO
El

diagnstico de infeccin aguda se hace fundamentalmente por la demostracin en el plasma de la presencia del antgeno de superficie del virus B (HBsAg) y de anticuerpos anticore de la clase IgM (anti-HBc). El HBsAg se hace positivo a las 2-8 semanas de iniciada la infeccin, persistiendo en el plasma por un perodo aproximado de 4 meses.

Tabla 2 Pruebas Diagnsticas para Hepatitis B Antgeno HBsAg HBeAg Descripcin Antgeno superficie Antgeno replicacin de Comentario Detecta personas infectadas aguda o crnicamente

de Detecta personas infectadas con alto riesgo de trasmitir el virus Comentario anti- Detecta personas que han tenido infecciones por HBV o aquellas con inmunidad adquirida con vacuna antiantiDetecta portadores (HBsAg) con bajo riesgo de contagiosidad Detecta personas con infeccin aguda o pasada

Anticuerpo Descripcin Anti-HBs Anti-HBe Anti-HBc Anticuerpo HBsAg Anticuerpo HBeAg Anticuerpo core

PREVENCION
La profilaxis pasiva se hace con inmunoglobulina srica especfica o hiperinmune, en dosis de 0.02 ml por Kg de peso; en recin nacidos se usa 0.5 ml. Se indica en personas con exposicin parenteral accidental [pinchazo con aguja con sangre HBsAg (+)] y en recin nacidos de madres HBsAg (+), en las primeras horas post infeccin o post parto.

TRATAMIENTO

La hepatitis B aguda no tiene tratamiento especfico. El interferon-a ha sido usado en forma exitosa en subgrupos especficos de nios con infeccin crnica.

Tabla 3 Inmunoprofilaxis en Hepatitis B Tipo de Exposicin Perinatal Sexual/infeccin aguda Sexual/infeccin crnica Contacto domstico/ infeccin crnica Contacto domstico/infeccin aguda con exposicin a sangre Exposicin percutnea accidental Inmunoprofilaxis HBIG + vacuna HBIG + vacuna vacuna vacuna HBIG + vacuna HBIG + vacuna

Lactante/infeccin aguda en la persona que est a cargo del nio HBIG + vacuna

Tabla 4 Indicaciones de Vacunacin en Hepatitis B en Pediatra 1. Todos los recin nacidos hijos de madres HBsAg+. 2. Lactantes y nios institucionalizados. 3. Adolescentes homosexuales sexualmente activos o heterosexuales con mltiples parejas. 4. Usuarios de drogas endovenosas. 5. Nios en hemodilisis. 6. Nios con problemas de la coagulacin que reciben derivados sanguneos. 7. Nios y adolescentes en contacto domstico con portadores crnicos de la infeccin. 8. Nios y adolescentes que viajan a reas de alta endemicidad.

El virus C (HCV) es el responsable de la mayora de las hepatitis post transfusionales; (otras modalidades de transmisin, incluyendo la vertical, son menos probable, pero se encuentran en intensa evaluacin). La transmisin madrehijo es baja (el recin nacido puede contagiarse en casos de que su madre tenga una hepatitis C aguda en el tercer trimestre de embarazo).

HEPATITIS C

CUADRO CLINICO

La mayor importancia de la hepatitis C, radica en que en un alto porcentaje de estos pacientes se produce una infeccin crnica; (esto ocurre en cerca del 50-60% de las hepatitis post transfusionales por virus C). Aproximadamente en la mitad de los pacientes que presentan una infeccin crnica por virus C, se desarrolla lentamente una cirrosis, la que puede asociarse en algunas ocasiones a la aparicin de un hepatocarcinoma. Sin embargo, la enfermedad es ms frecuentemente reconocida en adultos; los casos informados son infrecuentes en nios menores de 15 aos.

 Diagnstico:

Se hace mediante la deteccin de anticuerpos antiHCV por tcnicas de inmunoensayo enzimtico (ELISA y RIBA). Los casos positivos se confirman con el uso del mtodo de reaccin de polimerasa en cadena, en suero.

Tratamiento: Dada la alta cronicidad de la infeccin por virus C, algunos autores han propuesto tratar la hepatitis C durante la etapa aguda con interfern, para tratar de disminuir la tasa de cronicidad, pero an no hay consenso al respecto.

PREVENCION
No

hay estudios controlados sobre la utilidad de la inmunizacin pasiva, ni tampoco existe una vacuna disponible.

Epidemiologa: Este virus requiere del virus B para su replicacin. La viremia aparece aproximadamente al mes de producida la infeccin. Se puede encontrar en drogadictos y en politransfundidos.

HEPATITIS POR VIRUS DELTA

Cuadro clnico: Al sobreinfectarse una persona con infeccin aguda o crnica con HBV, tiende a agravarse el cuadro clnico de base, pudiendo desencadenarse una hepatitis fulminante, o progresar a una hepatitis crnica.

Diagnstico: Se puede demostrar la presencia del antgeno (Antgeno HDV), de anticuerpos especficos de clase IgM y del RNA viral en suero (HDV-RNA), este ltimo mediante el mtodo de Reaccin de polimerasa en cadena.

 Tratamiento:

No hay tratamiento especfico para la hepatitis por virus Delta.

Prevencin:

No existe una inmunizacin pasiva efectiva demostrada para este virus ni tampoco una vacuna.

Epidemiologa: El virus E es el principal agente etiolgico de las hepatitis no-A de transmisin entrica. Puede producir hepatitis espordica, o brotes epidmico. El contagio es por va oro-fecal. El perodo de incubacin vara entre 14 y 60 das. La seroprevalencia obtenida, recientemente en diversos estudios, vara entre 2,5 y 17,5%.

HEPATITIS E

Cuadro clnico: Es similar al cuadro clnico de la hepatitis A. No se han descrito casos crnicos. La mortalidad es de aproximadamente 3% en pacientes ictricos. Esta cifra se eleva a un 20% en mujeres embarazadas.

Diagnstico: Se efecta mediante la deteccin de anticuerpos anti HEV (ELISA), y la deteccin del RNA viral (HEV-RNA) en suero y deposiciones por Reaccin de polimerasa en cadena.

 Tratamiento:

No hay tratamiento especfico para la hepatitis E.

Prevencin:

No existe una inmunizacin pasiva efectiva demostrada para este virus ni tampoco una vacuna.

Hepatitis G
Es

producida por el virus G y ha sido recientemente descrita. Puede coexistir con la hepatitis B o C. Se transmitira fundamentalmente por va parenteral. El cuadro clnico se caracterizara por ser poco sintomtico, aunque la infeccin tendra tendencia a la cronicidad. An no se conoce su tratamiento ni las posibilidades de prevencin.

CUIDADOS DE ENFERMERIA
Se

debe explicar a los familiares y al propio paciente segn su edad la importancia del reposo fsico y verificar constantemente su cumplimiento. Respecto a la dieta y aclarando de cierto modo errores que an se cometen en la poblacin, sta debe ser normograsa, normoproteca y normocalrica.

 En

caso de tratarse de virus que se trasmiten por va fecal-oral (virus A y E ) se recomienda:

Mantener los objetivos de uso personal aislados del resto de las personas sanas. Realizar la desinfeccin concurrente con agua y jabn y terminar con alguna sustancia qumica de los servicios sanitarios. Hacer un lavado de manos minucioso despus de manipular heces y orina de los pacientes. Explicar al personal mdico y paramdico las medidas que tiendan a disminuir las infecciones nosocomiales. Al egresar los pacientes, hacer labores de educacin para la salud y promocin de la salud en el hogar.

Tomando en cuenta que las hepatitis fueran por virus B y C las medidas van encaminadas a :

Tomar precauciones con la sangre y las secreciones orgnicas protegindonos las manos con el uso de guantes a la hora de la manipulacin. El uso de material desechable de tipo parenteral y la separacin aparte del material de los pacientes que no padezcan la enfermedad cuando no se disponga de material desechable. Someter el material a solucin de hipoclorito antes de enviarlo al Departamento de Esterilizacin. Evitar los accidentes con agujas contaminadas con este virus. Administrar la vacuna para el virus B a aquellas personas que tengan riesgo de contraer la enfermedad. Rotular las muestras sanguneas de pacientes con hepatitis antes de enviarlas.

Muchas gracias