Cncer de Colorrectal
MIP Deborah P. Salinas Garza HGZ No 67 IMSS - UDEM
Cncer de colorrectal (CCR)
El CR es un crecimiento neoplsico que surge a partir del epitelio de la pared intestinal (adenocarcinoma), casi en su totalidad precedido por la presencia de un plipo adenomatoso (neoplsico).
Para el ao 2010
EPIDEMIOLOGIA
Es el cncer mas comn del tubo digestivo Es el cuarto lugar en las neoplasias generales (9-10%) Tercer lugar en frecuencia en EUA Segundo lugar en mortalidad en los EUA En EUA se encontraron 106,100 Ca de colon y 40,870 rectales. La mortalidad fue de 49,200 (30% aprox) Su incidencia aumenta exponencialmente al pasar los 50 aos, la tasa de mortalidad se duplica a los 60 aos Frecuencia igual en ambos sexos En Mxico es el 25% de los tumores gastrointestinales
Abeloff, M. (2008). Abeloffs Clinical Oncology. 4th ed. Editorial: Churchill livingston. Philadelphia, EUA.
Factores de riesgo
Edad, sexo, raza*
Dieta (bajo consumo de fibra vegetal, consumo de carnes rojas, alcohol)
El riesgo en la poblacin general es de aproximadamente el 6%.
Hipercolesterolemia Obesidad, sedentarismo Enfermedad inflamatoria intestinal (>8 aos con CUCI) Antecedentes de cncer de mama o ginecolgico Factores hereditarios-genticos
Protectores: Calcio, selenio, folatos, carotenoides, vitamina A, D, E
Parientes en primer grado Mutacin en APC Mutaciones en Kras (40%) Mutacin en BRAF (5 a 8%) Mutacin en MMR (Sx Lynch)
CANCER DE COLON Y RECTO
FACTORES
Riesgo
DE RIESGO:
Enfermedad Inflamatoria Intestinal
30 veces ms Representan del 1% de CCR Incidencia acumulada: 10 aos 2% 20 aos 8% 30 aos 18% Extensin de la afeccin Colonoscopia anual o semestral en colitis extensa de > 8 aos
Cancer J Clin 2001;51:15-36
CANCER DE COLON Y RECTO
FACTORES
Enfermedad de Crohn: 1.5-2 veces Neoplasia maligna previa Displasias
DE RIESGO:
Proliferacin inequvocamente neoplsica esencialmente equivalente a un adenoma Factores genticos Antecedentes familiares (15% de los casos) Cambios genticos Anomalas genticas heredadas (APC) Adquiridas: mutacin gen K-ras amplificacin gen cmyc delecin de alelos cromosomas 5, 8, 17, 18 Sndromes de predisposicin hereditaria
PFA (poliposis familiar adenomatosa) Sd de Lynch o HNPCC (c hereditario sin poliposis)
Cancer J Clin 2001;51:15-36
CANCER DE COLON Y RECTO
FACTORES DE RIESGO
POLIPOS
1. Neoplsicos Adenomas tubulares Adenomas tubolovellosos Adenomas vellosos 2. No neoplsicos. Plipos hiperplsicos. Plipos de la mucosa. Plipos inflamatorios. Plipos hamartomatosos.
Am J Gastroenterol 2000;95:3053-3063
CANCER DE COLON Y RECTO GENERALIDADES
FACTORES
Poliposis adenomatosa familiar (PAF)
DE RIESGO:
Transmisin autosmica dominante Edad temprana > 100 polipos (adolescencia >1000) Gen APC (5q21) 20% mutaciones in novo Cncer de colon 100% a los 55 aos 0.5% de los CCR estn asociados a PAF Se recomienda proctocolectoma entre los 20 y 40 aos
CANCER DE COLON Y RECTO
FACTORES DE RIESGO:
Sndrome de Gardner Autosomico dominante Menos frecuente que PAF Afeccin intestino delgado y colon Tumor desmoide, lipomas, osteomas y fibromas Otras neoplasias: periampular Sndrome de Turcot: poliposis familiar asociada a tumores SNC Sndrome de Oldfield Quistes sebceos Plipos mltiples Carcinomas extracolnicos
Am J Gastroenterol 2000;95:3053-3063
CANCER DE COLON Y RECTO
Poliposis
Colnica Adenomatosa Atenuada (PCAA) - Menos de 100 adenomas.
- Proximales al ngulo esplnico del colon.
- Escasez de plipos rectales.
Am J Gastroenterol 2000;95:3053-3063
CANCER DE COLON Y RECTO
CANCER DE COLON HEREDITARIO NO POLIPOIDEO
Autosmico dominante 2-10 % de los CCR Criterios de Amsterdam y Bethesda Lynch I (CCR) Lynch II (CCR y otros Fenotipo RER+ Mutaciones de genes cromosoms 2 y 3:
hMSH, hMLH1, hPMS1, hPMS2
Am J Gastroenterol 2000;95:3053-3063
CANCER DE COLON Y RECTO
CRITERIOS DE AMSTERDAM I Al menos tres familiares con cncer colorrectal con los siguientes criterios: a) Un familiar de primer grado en relacin con los otros dos b) Al menos dos generaciones afectadas c) Al menos un cncer colorrectal debe ser diagnosticado antes del los 50 aos d) Excluir a la poliposis adenomatosa familiar e) Verificacin histolgica de los tumores
Br J Surg 2002;89:1357-1369
CANCER DE COLON Y RECTO
CRITERIOS DE AMSTERDAM II Al menos tres familiares con cncer con el sndrome (colon, recto, endometrio, estmago, intestino delgado, urter y pelvis renal): a) Un familiar de primer grado en relacin con los otros dos b) Al menos dos generaciones afectadas c) Al menos uno de los cnceres debe ser diagnosticado antes del los 50 aos
Br J Surg 2002;89:1357-1369
CANCER DE COLON Y RECTO GENERALIDADES
CRITERIOS DE BETHESDA
- Individuos con cncer en familias que reunn los criterios de Amsterdam - Individuos con dos cnceres relacionados a CCHNP, incluyendo CCR metacrnico y sincrnico o asociado a cncer extracolnico - Individuos con CCR y un familiar de primer grado con CCR y/o cncer asociado a CCHNP y/o ACR; uno de los cnceres diagnosticado antes de los 45 aos, y el adenoma antes de los 40 aos
Ann Int Med 2002;137(7):603-613
CANCER DE COLON Y RECTO GENERALIDADES
-
CRITERIOS DE BETHESDA Individuos con CCR o cncer endometrial diagnosticado antes de los 45 aos Individuos con CCR derecho con patrn indiferenciado diagnosticado antes de los 45 aos Individuos con CCR de clulas en anillo de sello diagnosticado antes de los 45 aos
- Individuos con adenomas diagnosticados antes de los 40 aos.
Ann Int Med 2002;137(7):603-613
CANCER DE COLON Y RECTO GENERALIDADES
Riesgo
de neoplasia relacionando a CCHNP
Colorrectal Endometrial Gstrico Hepatobiliar Tracto urinario Ovario Int. Delgado Cerebro
78% 30-43% 19% 18% 10% 9% 1% 1%
Br J Surg 2002;89:1357-69
CANCER DE COLON Y RECTO
Poliposis
- Autosmico dominante. - Manos de aspecto hiperqueratsico - Hamartomas bucocutneos - Hamartomas gastrointestinales y rganos slidos - Mandbula hipoplsica - Riesgo para ca de tiroides, mama, tero y piel
Maingot Op Abdom, 10a ed. 1129-1239
COWDEN
hamartomatosas
CANCER DE COLON Y RECTO
Poliposis
Bannayan-Riley-Rubalcaba
hamartomatosas
Macrocefalia Lipomatosis Retraso mental Pecas en el pene Poliposis hamartomatosa: excepto en estmago Verse 1908 No potencial maligno Poliposis juvenil mltiple Poliposis juvenil difusa >10%
Maingot Op Abdom, 10a ed. 1129-1239
Poliposis Juvenil
CANCER DE COLON Y RECTO
Poliposis
hamartomatosas
Muir Torre
Adenomas
sebceos Keratoacantomas Cncer: Colorrectal Cumplen los Criterios de Amsterdam Mutacin hMLH1 y hMSH2
Maingot Op Abdom, 10a ed. 1129-1239
CANCER DE COLON Y RECTO
Poliposis
harmartomatosas
Cronkhite-Canada
Polipos juveniles no familiares Alteraciones epidrmicas No degeneracin maligna
Ruvalcaba-Myhre-Smit
Polipos juveniles Microcefalia No degeneracin maligna
Maingot Op Abdom, 10a ed. 11291239
CANCER DE COLON Y RECTO
Poliposis
hamartomatosas
Peutz-Jeghers
Autosmico dominante Mutacin STK11 Cromosoma 19p13.3 Polipos hamartomatosos Pigmentacin mucoctutnea Ca mama, ovario, testculo, endometrio, pncreas e HyVB
Maingot Op Abdom, 10a ed. 1129-1239
CANCER DE COLON Y RECTO
PREVENCION
PRIMARIA
Identificacin, prevencin y erradicacin de factores de riesgo
PREVENCION
SECUNDARIA
Identificar pacientes de alto riesgo Procedimientos quirrgicos
Oncology 1999;13:307-15
CANCER DE COLON Y RECTO
FACTORES
PROTECTORES
Fibra y vegetales
Calcio Suplemento
(estrgenos) AINES Actividad fsica Caf Escisin de plipos
hormonales postmenopausia
Am J Gastroenterol 2000;95:3053-3063
CANCER DE COLON Y RECTO
HISTOLOGIA
Adenocarcinoma (98%)
Mucinoso
(coloide) Clulas en anillo de sello
Tumores escirrosos Neuroendocrino
AJCC 6a ed. 2002
Clnica
Cambios en los hbitos intestinales Diarrea-estreimiento-constipacin (30%) Sangrado rectal (melenas o hematoquizia) (32%) Disminucin del calibre de las heces Dolor abdominal (11%) Perdida de peso (sndrome consuntivo) (27%) Masa abdominal palpable (lado derecho) Anemia de causa desconocida Fatiga Anorexia
CANCER DE COLON Y RECTO
CLASIFICACION DEL CCR Espordico (70%) Hereditario (10%) Familiar (20-25%)
Calvert. Ann Intern Med 2002;137(7):603-12
Pueden llegar a ser muy grandes. Fatiga Palpitaciones Anemia ferropnica Sangrado al azar (melenas)
Dolor abdominal tipo clico Obstruccin o perforacin intestinal
Hematoquezia Tenesmo Disminucin del dimetro de las heces
Historia Natural
Histologa: adenocarcinoma 85%. Localizacin: 2/3 colon izquierdo 3% multicntricos Tumores a menos de 15 cms del margen anal son considerado como Ca de Recto. Metstasis: hgado, cavidad peritoneal, pulmn, adrenal, ovario, hueso. Recto: metstasis Pulmn Colon: metstasis en Hgado
Historia Clnica
Sangre Diagnstico oculta en
heces
EF que incluya tacto rectal
Colon por enema
Controles clnicos y CEA peridicos
Colonoscopia
Biopsia
Malignidad +
Descartar metstasi s
TAC AngioTAC RM
Marcadores tumorales
Antgeno carcinoembrionario
Glucoprotena, llamada as por encontrarla en el endodermo Tambin primitivo. Niveles elevados (80%)
puede estar aumentado el CA 19.9
Se haya tambin en cncer pulmonar, vejiga, tiroides, mama, prstata, pncreas, hgado.
Para ver si hay recurrencias
Normal 2.5-3.0 ng/ml
Surgical Stage and Survival Rates in Colorectal Cancer
Journal of Surgical Oncology 2010;102:12 Practice Guidelines in Oncology 2010, Colon Canc
Tratamiento
El objetivo del tratamiento es eliminar el carcinoma junto con el aporte linfovascular del mismo
Se basa en: CIRUGIA
QUIMIOTERAPIA RADIOTERAPIA*
Estar determinado por: Tamao tumoral Localizacin tumoral
Grado histolgico
Profundidad y Extensin del carcinoma
Tratamiento segn el estadio
Estadio 0 (Tis, N0, M0). Plipo con displasia Extirpacin del plipo mediante endoscopia (margen negativo, sin invasion linfatica), Realizar un marcaje con azul de metileno o tinta de la India
Estadio I (T1-2, N0, M0). Carcinoma invasivo no metastasico Colectoma segmentaria con reseccin en bloque de los ndulos linfticos regionales.
Estadio II (T3-4, N0. M0) Colectoma segmentaria con reseccin en bloque de los ndulos linfticos regionales Quimioterapia adyuvante* Estadio III (T1-4, N1, M0) Quimioterapia adyuvante Colectoma segmentaria con reseccin en bloque de los ndulos linfticos regionales. Estadio IV (T1-4, N1-2, M1) Quimioterapia Metastasectomia
www.nccn.org. National Comprehensive Cancer Network., Practice guidelines in oncology, Colon Cancer ., (
Tx Polectomia Endoscopica
Tratamiento quirrgico
La ESCISION MESORRECTAL TOTAL es el tratamiento ideal para el carcinoma de recto.
Radioterapia
Est recomendada en pacientes con cncer rectal porque tiene una probabilidad de disminuir las recurrencias en un 20 a 25% despus de una ciruga completa en Etapas II y III. Radioterapia Neoadyuvante est recomendada en cncer de recto potencialmente irresecable La modalidad combinada de QT/RT es un estndar de TX Etapa II y III (T3,T4 y N+) No es efectiva en cncer de colon.
Pronstico
Depende
del estadio en que se encuentre Factores asociados Obstruccin intestinal baja Perforacin intestinal Niveles muy altos de ACE Factores genticos
Robert J. Mayer. Cancer del aparato Digestivo en Harrison: Principios de Medicina Interna Vol. I pp 587-598
Tamizaje
Valoracion
del riesgo:
Con historia familiar inicio a los 40 aos. En promedio a los 50 aos. Colonoscopia cada 10 anos Sangre oculta en heces SOH mas sigmoidoscopia cada 5 anos CT colonografia cada 5 aos .
Pronstico
Dukes TNM Numerico 5 aos La tasa de supervivencia A T1N0M0 I >90% aproximada de 5 aos para B1 T2N0M0 I 85% pacientes con cncer colorrectal B2 T3N0M0 II 79-80% Unidos (todas las C en los Estados TxN1M0 III 35-65% D etapas TxNxM1 IV es del 565%. % incluidas)
Robert J. Mayer. Cancer del aparato Digestivo en Harrison: Principios de Medicina Interna Vol. I pp 587-598
Estadio 0 I II III
SV
TNM Tis NO MO T1 N0 M0 T2 N0 M0 T3 N0 M0 T4 N0 M0 N1 N2 N3
SV a 5 anos 100% 95% 90% 80% 75% 72% 60% 40%
IV
M1
5%
Seguimiento
85%
de las recurrencias del cncer de colon se producen a menos de 3 aos a partir de la reseccin del tumor primario Pacientes con cncer de colon resecado (fase II y III) deben someterse a vigilancia regular durante al menos 5 aos despus de la reseccin.
Tomislav Dragovich, MD, PhD. Colon Cancer: Adenocarcinoma. E-Medicine USA 2010
Exmen fsico cada 3-6 meses durante los primeros 3 aos Cada 6 meses durante el ao 4 y 5 Posteriormente, a discrecin del mdico y basados en la evaluacin del riesgo individual.
Los niveles sricos del CEA deben hacerse revisar cada 3 meses en pacientes con estadio II o III de la enfermedad durante al menos 3 aos y cada 6 meses en los aos 4 y 5
TAC de trax y abdomen anualmente por al menos 3 aos
Seguimiento
En cada cita de revisin se le solicitarn al paciente: Pruebas hepticas Hemograma completo Si se encuentran normales se repiten cada 3 aos.
PRIMARIA
Prevencin Uso regular de AINEs (ISCX-2)
Estudios de imagen en pacientes asintomticos 50 aos
SECUNDARIA
Deteccin y tratamiento adecuados y oportunos
TERCIARIA
Tratamientos paliativos
Bibliografa
Recuperado el 18 de agosto de 2010 de: www.nccn.org. National Comprehensive Cancer Network., Practice guidelines in oncology, Colon Cancer ., (v.3, 2010)
Abeloff, M. (2008). Abeloffs Clinical Oncology. 4th ed. Editorial: Churchill livingston. Philadelphia, EUA.
Kasper, D. et al (2005). Harrison Medicina Interna. 16a edicion., Editorial McGrawHill., Madrid, Espaa
