Pauta
Historia. Definicin de Anafilaxia Incidencia y prevalencia Fisiopatologa de la Anafilaxia Manifestaciones clnicas Tratamiento y prevencin de episodios anafilcticos
HISTORIA
A principios de 1902 por Portier y Richet, quienes, tratando de inmunizar perros con veneno de anmona, observaron que una segunda dosis mnima del veneno produca un efecto contrario al que buscaban y terminaron
describiendo el cuadro de anafilaxia en animales.
HISTORIA
El termino alergia; conocido como cambios de reactividad del husped ante un agente en una segunda o subsecuentes ocasiones fue adquirido en 1906 por Von Pirquet.
El termino atopia fue originalmente descrito en 1923, por Coca y Cooke, que describe las presentaciones clnicas del Tipo I de hipersensibilidad.
Definicin
Anafilaxia: reaccin alrgica sistmica
aguda causada por la liberacin
rpida y mediada por IgE de potentes mediadores, como la histamina, desde los mastocitos de los tejidos y los basfilos perifricos.
Es una reaccin alrgica
sistmica severa, potencialmente fatal, que aparece inmediatamente despus de la exposicin a un agente alergnico desencadenante
Criterios diagnsticos
Uno de los tres siguientes criterios
I.
Compromiso de piel y/o mucosas y sistema respiratorio y/o cada de presin arterial en un tiempo que va de minutos a pocas horas sin relacionar un alergeno.
II.
Asociacin con alergeno y dos mas de los siguientes compromisos
Piel y/o mucosas Sist. Respiratorio Cada de presin arterial (p.a.)
Sntomas del tracto gastrointestinal
Criterios diagnsticos
III.
Cada de p.a. luego de exposicin a alergeno conocido relacionado
Nios cada del 30% para la edad ADULTOS CON P A SISTLICA P.A. <90 mmhg cada del 30% de la normal para la persona.
Terminologa
Clsica
Anafilaxia vs. Reaccin Anafilactoide
sugerido
Cambio
Anafilaxia inmunolgica
IgE No IgE
Anafilaxia no inmunolgica
Hipersensibilidad
Componente inmunolgico
Mecanismos efectores
Antgeno
Tipo I
IgE
protenas solubles, mastocitos, basfilos generalmente de y mediadores bajo peso solubles producidos molecular; reciben por estas clulas el nombre de alergenos
IgG, Tipo II (ocasionalmente
IgM)
complemento complemento reclutamiento de clulas inflamatorias macrfagos activados
antgenos tisulares o celulares de superficie polisacridos bacterianos, protenas componentes del veneno de insectos o plantas, metales (Ni), ltex
Tipo III
inmunocomplejo s insolubles linfocitos T (Th1) y citoquinas proinflamatorias seretadas
Tipo IV
Clasificacin propuesta por Gell y Coombs en 1963.
Incidencia y Severidad Subestimadas
Muertes por anafilaxia no son reportadas de manera adecuada Se estiman de 500 a 1000 muertes al ao en los Estados Unidos Probablemente algunas muertes se atribuyen a otras causas Incidencia anual 10-21 casos /100.000 hab Episodios severos 1-3/10.000 personas (muertes en 0,05-2%)
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Etapa de Sensibilizacin
1 Exposicin al Antgeno (alergeno) Antgeno 2 Clulas plasmticas producen anticuerpos IgE contra el alergeno Clula plasmtica IgE Mastocito con anticuerpos IgE fijos 3 Anticuerpos IgE se enlazan a mastocitos y basfilos
Grnulos conteniendo histamina y otros mediadores
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Reaccin Anafilctica
4 Re-exposicin al alergeno Antigeno
5 Alergeno se combina con IgE unida a mastocitos y basfilos, gatillando degranulacion y liberacin de histamina y otros mediadores
Granulos de mastocitos liberan contenido post unin antigeno-Ac IgE
Histamina y otros mediadores
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FISIOPATOLOGIA
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Efectos Histamina en Receptores H1 y H2
Slo H1
Vasoconstriccin arterial coronaria Broncoconstriccin Contraccin uterina Contraccin [Link] intestinal
Slo H2
H1 y H2
Vasodilatacin coronaria Pulso Ionotropa ventricular Cronotropa ventricular Cronotropa atrial Presin pulso Cada en presin diastlica Cefalea
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Mediadores Mastocitos y Basfilos
Mediador(es) Fisiopatologa
Histamina Permeabilidad vascular Terminaciones nerviosas Vasodilatacin Broncoconstriccin
Clnica
Edema/Rubor Prurito Urticaria Broncoespasmo
Leucotrienos
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Factores que Afectan la Incidencia de Anafilaxia
Factores de riesgo
Atopa Gnero Edad Ruta
de administracin de administracin
Frecuencia Estatus
socio-econmico
Estacin
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Efecto del Gnero
Hombres > mujeres < 15 aos
Mujeres > hombres despus de los 15 aos
Mujeres > hombres al ltex, relajantes musculares, ASA, idiopticos y generales
Para picaduras de insectos, hombres:mujeres es 60:40
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Causas de Anafilaxia
Alimentos:
Nios: leche, huevos, trigo, soya Adultos: man, nueces, pescado, mariscos
Drogas: antibiticos, AINES, vacunas (IT)
Picaduras de insectos: avispas, abejas, hormigas de fuego
Ltex Ejercicio Idiopticos
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Anafilaxia inducida por alimentos:
Prevalencia/Incidencia
35% a 55% de reacciones anafilcticas son causadas por alergias alimenticias
Exposiciones accidentales a alimentos son comunes e impredecibles
Prevalencia de AA es mayor en los primeros aos de vida
6% de infantes <3 aos de edad afectados
Disminuye en la primera dcada
Incidencia se incrementa
Prevalencia de alergia al man se ha duplicado en nios de <5 aos de edad en los ltimos 5 aos
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Anafilaxia Inducida por Alimentos: Gatillantes Comunes
Nios y adultos
Gatillantes adicionales en nios (comnmente transitorios)
Man Nueces Mariscos Pescado Leche Huevos Soya Trigo
Los anteriores 8 alimentos constituyen el 90% de todas las reacciones alrgicas a alimentos
Anafilaxia inducida por Veneno: Incidencia
0.5% a 5% o 1.36 millones a 13 millones de norteamericanos estn sensibilizados a 1 o ms venenos de insectos
Orden himenptera
Abejas Avispas Chaquetas amarillas Hormigas de fuego
Al menos 40 a 100 muertes al ao Incidencia se incrementa debido a
Incremento en el nmero de hormigas de fuego y abejas
africanizadas Incremento en personas participando en actividades al aire libre
Inmunoterapia 98-99% efectiva para prevenir reacciones
Anafilaxia inducida por ltex: Incidencia
1% a 6% de la poblacin de los Estados Unidos (hasta 16 millones) afectada
Prevalencia es el 10% a 17% entre trabajadores de la salud
Guantes de ltex, especialmente los que contienen talco, gatillantes comunes
Exposicin repetida implica un mayor riesgo Incidencia se ha incrementado dramticamente desde mediados de los 80
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Anafilaxia inducida por Medicamentos: Incidencia
Estimado de 550.000 reacciones alrgicas severas a drogas por ao en los hospitales de
los Estados Unidos
Reacciones a la Penicilina: el ms alto nmero de muertes documentadas por anafilaxia cada ao
Gatillantes ms comunes
Antibiticos, especialmente beta-lactmicos Aspirina y otros agentes anti inflamatorios no esteroidales
Igual a la mayora de gatillantes comunes Reacciones ms severas cuando se trata de medicacin inyectable vs. administracin oral
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Otras Causas de Reacciones Anafilcticas y Anafilactoides
Agentes de diagnstico: medios de radio contraste
Ejercicio
Agentes biolgicos (Vacunas, Ac monoclonales) Parasitosis Idiopticos
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MANIFESTACIONES CLINICAS
Signos y Sntomas ms frecuentes de Anafilaxia
Manifestacin Urticaria angioedema Edema de las vas areas superiores Disnea/jadeos Rubor Hipotensin Gastrointestinal
Porcentaje (%) 88 56 47 46 33 30
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Sntomas menos frecuentes de Anafilaxia
Manifestacin Rinitis Cefalea Dolor subesternal Porcentaje (%) 16 15 6
Prurito sin urticaria
Shock
4.5
1.5
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Clasificacin de las reacciones inmediatas segn gravedad de los sntomas
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Sncope con o sin convulsiones
Impulsa evaluacin cardiovascular y neurolgica
Puede ocurrir con episodios mltiples
Reportado en:
Hormigas
Mastocitosis
Ltex Alimentos
Ejercicio
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Shock: La Manifestacin ms Importante
27 casos severos
30% sin manifestaciones cutneas 70% sin manifestaciones gastrointestinales 85% tuvieron manifestaciones neurolgicas 2 muertes 23 hospitalizaciones
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Presentaciones Clnicas de Anafilaxia
Inmediata Bifsica Prolongada Retardada
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Reaccin Bifsica
Las reacciones bifsicas se presentan en hasta un tercio de pacientes con
reacciones fatales o casi fatales inducidas por alimentos. Esos pacientes
parecen haberse recuperado totalmente cuando recurre un bronco espasmo severo; la recurrencia es tpicamente ms refractaria a la terapia estndar y a menudo requiere intubacin y ventilacin mecnica.
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Respuesta Alrgica Bifsica
Fase temprana Puntaje de sntomas
Fase tarda
3-4
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Degranulacin primaria
Quimotaxis
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Factores que afectaran la Incidencia de una Reaccin
Bifsica
Un retraso de 30 minutos o ms entre el contacto con
antgeno y la aparicin de sntomas
Retraso en la administracin de la epinefrina No administracin de epinefrina Menor dosis de epinefrina
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Factores que afectaran la Incidencia de una Reaccin Bifsica
Hipotensin en primera fase Menor administracin y dosis de corticoesteroides Antgeno ingerido Severidad de la primera fase
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DIAGNOSTICO
Historia Clinica. Pruebas de Laboratorio: La triptasa, un mediador que se libera junto con la histamina durante la reaccin anafilctica, alcanza su mximo nivel entre 60 y 90 minutos desde que se inici el episodio y tiene una vida media de 6 horas, de modo que se puede medir hasta 6 horas despus del inicio del espisodio anafilctico.
Demostracion del anticuerpo Ig E. Pruebas Cutneas o in vitro .
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Triptasa e Histamina
La triptasa srica alcanza un mximo a los 60 a 90 minutos post aparicin de sntomas y
puede permanecer elevada hasta 5 horas
La histamina plasmtica empieza a elevarse en 5 minutos pero permanece elevada slo de 30 a 60 minutos
Los metabolitos de histamina urinaria pueden permanecer elevados hasta 24 horas Bajo condiciones ideales, el valor predictivo positivo de una triptasa srica puede ser 92.6%, pero el valor predictivo negativo es de slo 52%
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Diagnostico Diferencial de la Anafilaxia Por sus Caracteristicas clinicas
Alteracion
Palidez Diaforesis Alterac. de la conciencia Urticaria, Angiedema disnea Sibilancias Hiperinsuflacion Estridor
Anafilaxia
Reaccion Anafilactoi-de
Reaccion Insulinica
Infarto Cardiaco
Reaccion vasovagal
+ +/+ +/+ +/+ +
+ +/+ +/+ +/+ + +
+ +
+ + + +/-
+/-
+ +/-
Ronquera
Taquicardia Hipotension Arritmias Alteraciones Enzimaticas y del ECG Hipoglicemia
+
+ + +/+/-
+
+ + +/+/-
+ +/+/+
+ +/+ + -
+ -
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
El principal diagnstico diferencial es el sncope vasovagal, que no presenta sntomas cutneos ni broncoespasmo, pero, a diferencia de la reaccin
anafilctica, presenta bradicardia.
Tambin se debe distinguir la anafilaxia de otros sndromes que presentan
flushing, como el sndrome del hombre rojo, producido por vancomicina; la
intolerancia al alcohol o consumo de frmacos con efecto antabs.
La aspiracin de cuerpo extrao, que en nios se puede confundir con angioedemalarngeo
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Diagnstico Diferencial de Anafilaxia
Prdidas de conciencia bruscas
Sincope vasovagal, hipoglicemia, arritmias, convulsiones
DD de rubor y eritema difusos
Carcinoide, Sd. postmenopausicos
Sindromes post-ingesta
Restaurant chino, sulfitos, intox. escombroide
Sindromes por hiperproduccin de histamina
Mastocitosis, [Link], Leucemias basof/promieloc
Enfermedades con sntomas anafilactoides
AE hereditario, Feocromocitoma, Sd. Fragilidad capilar
Enfermedades no orgnicas que simulan anafilaxia
Ataques de panico, globus histrico, disfuncin cuerdas vocales 45
Prevencin de Episodios Anafilcticos y Muertes
Medidas generales para todos los pacientes
Historia cuidadosa de:
Alergia a medicacin Alergia alimenticia Alergia a picaduras de insectos Alergia al ltex
Evitar drogas con reacciones cruzadas Administracin oral de la droga Revisar todas las drogas por etiquetas adecuadas Mantener a los pacientes en consulta por 20 a 30 minutos despus de recibir inyecciones
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Prevencin de Episodios Anafilcticos y Muertes
Medidas para los pacientes en riesgo:
Usar y llevar identificacin adecuada Capacitacin en auto inyeccin de epinefrina Discontinuar drogas que predisponen Usar tcnicas preventivas de desensibilizacin y pre tratamiento cuando sea necesario. Requerir la consulta de un alergista
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Drogas que pueden complicar cuadro
Beta bloqueadores Inhibidores de la ECA Tricclicos Inhibidores de la MAO
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Manejo del Evento Agudo: Inmediatamente
Colocar en posicin acostado, piernas elevadas Revisar vas areas y asegurar si es necesario Administrar Epinefrina TAN PRONTO COMO SEA POSIBLE Reducir absorcin del alergeno Iniciar oxgeno
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Farmacologa de la Epinefrina
a1 vasoconstriccion, resistencia vascular, edema mucosas a2 liberacin insulina, liberacin norepinefrina 1 inotropismo, cronotropismo 2 broncodilatacin, vasodilatacin, glicogenolisis 2 liberacin mediadores desde mastocitos y basfilos
Epinefrina: El tratamiento de eleccin para la Anafilaxia
Epinefrina es el tratamiento de eleccin para la anafilaxia
Los beneficios de la administracin de epinefrina durante la anafilaxia
sobrepasan los riesgos No existe contraindicacin absoluta al uso de epinefrina en anafilaxia
Se sugiere precaucin cuando se administra epinefrina a pacientes mayores
o aquellos con enfermedad cardiaca
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Uso de Adreject/Adreject Jr
1. Remover el tapn del autoinyector
Mantener la punta del dispositivo mirando hacia abajo
Retire el tapn
2. Presione firmemente la punta contra la cara externa del muslo hasta escuchar click Y MANTENGA cargado por 10 segundos
Luego de retirar, masajee el rea inyectada por 10 segundos 3. Busque atencin mdica
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Despus de usar Adreject/Adreject Jr:
1. Guarde el autoinyector en su tubo
2. Tape el tubo de almacenamiento
Esto asegura que lpiz no podr caerse 3. Traslado de emergencia
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Presentaciones Adreject: 0.15 y 0.3 mg
Clculo
por edad y peso
Nios 0.01 mg/kg, max. 0.3mg 0.15 mg: nios 15-30 kg 0.3 mg: > 30 kg
Posibilidad
de uso en pacientes con -
bloqueo
0,15 mg (riesgo estim. sin oposicin)
Posibilidad
de uso en HTA
0.15 mg como prueba inicialmente
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INYECCIN INTRAMUSCULAR EN EL MUSLO LATERAL APORTA EL INCREMENTO MS RPIDO EN EL NIVEL SANGUNEO
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Epinefrina IM vs SC
Epinefrina
Intramuscular (Adreject)
Epinefrina Subcutnea
34 14(5-120) minutos p<0.05
10
15
20
25
30
35
Tiempo para Cmax despus de la inyeccin (minutos)
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La importancia de permanecer acostado
En la serie Pumphrey de muertes, la historia postural al momento de la muerte fue conocida en 10 casos que murieron en el hospital
En 4 de esos casos se asoci con la posicin parada o sentada Esos hallazgos fueron consistentes con muerte debida a corazn vaco con actividad elctrica sin pulso
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Causas Mayores de Muerte
214 muertes reportadas por Pumphrey en las cuales se determin la causa en 196
88 shock
96 asfixia (49 vas areas inferiores, 22 superiores, 25 ambas o no especificadas) 7 CID
5 sobredosis de epinefrina
Severidad de reaccin previa no predictiva
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59
60
TRATAMIENTO
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