ANATOMIA- Estomago
Macroscpica
Dilatacin asimtrica del tubo digestivo proximal que se extiende desde la unin gastroesofagica hasta principio del duodeno
Capacidad gstrica = 1.5-2.0 lts
Se proyecta en epigastrio
Comienza en la unin gastroesofagica hasta principio de duodeno
5 regiones Cardias Cuerpo Fondo
Antro
Piloro
Relaciones anatmicas
Lbulo izquierdo del hgado se extiende sobre pared anterior proximal del estomago Bazo arriba y a la izquierda Diafragma relacin anterior y posterior con estomago Epiplones separan estomago de pancreas
Colon transverso abajo del estomago
Embriologa
4ta semana de vida
Dilatacin del intestino primitivo anterior
Aceleramiento de la pared gstrica izquierda en relacin con la derecha=asimetria
Aporte Sanguneo
Curvatura menor
Arteria gstrica derecha e izquierda
Curvatura mayor
Arterias gastroepiploicas derecha e izquierda
Fondo y porcin proximal del cuerpo
Vasos gstricos cortos
Histologa
Mucosa epitelio columnar o cilndrico
Cardias transicin epitelio escamoso de esofagocilindrico
4 Capas: 1- Mucosa 2- Submucosa
Glndulas de fondo y cuerpo recubiertas de cel parietales y principales
Capa muscular estrato int de musculo oblicuo, capa intermedia de3 fibras circulares y capa externa de longitudinal
3- Muscular 4- Serosa
Muscular de la mucosa musculo liso
Glandulas del piloro y antro recubiertas de celulas proc de moco y celulas G
ANATOMIA- Ligamento de Treitz
Tambin llamado musculo suspensorio del duodeno, es un haz fibromuscular que se extiende de la flexura duodenoyeyunal a los pilares del diafragma
EPIDEMIOLOGIA
300000 admisiones hospitalarias 30000 muertes por ao en america 1 de cada 1000 personas en America
Mortalidad 7-10%
45% >60 aos
+ Mortalidad pacientes que presentan sangrado despus de la admisin hospitalaria que los que se ingresan por este motivo
Mas frecuente en varones que en mujeres
Hemorragias de tubo digestivo alto=80 %
Ulceras ppticas y varices sangrantes mas frecuente
CAUSAS
Ulceras Ppticas
(30-50%)
Otras (5%)
Desgarros de Mallory-Weiss (15-20%)
Varices esofgicas
No Varicosas
Tumores (2%)
(>90%)
(80%)
Gastritis o duodenitis (10-15%)
Malformaciones arteriovenosas (5%)
Por hipertensin portal
Esofagitis (5-10%)
(20%) Varices gstricas aisladas (<1%) Gastropata por hipertensin portal (<5%)
SIGNOS Y SINTOMAS
Hematemesis
(50%) Ruidos peristlticos aumentzdos Melenas (78%)
Palidez
Vmitos en pozo de caf
Debilidad
Anemia normocitica normocromica
Mareos
Taquicardia
Hipotensin
ESTABILIZACIN DEL PACIENTE
Evaluacin y establecimiento pronto de ABC.
Intubacin Endotraqueal en choque hipovolmico, hematemesis, IR, etc. antes de Endoscopia
Establecer acceso IV para reemplazo de volumen (transfusin con paquete globular).
No Varicosas
Enfermedad ulcerosa pptica
Defectos focales de la mucosa gstrica o duodenal que se extienden hasta la submucosa o a una capa mas profunda
Nivel mximo 70 aos de edad
Uno de los trastornos gastrointestinales mas frecuentes
Ulcera gstrica mas alta mortalidad que la duodenal
Causante de aprox. 50% de hemorragias de TDA
Ulcera duodenal H-M 2-1 Ulcera Gstrica es semejante
Pacientes con ulcera gstrica 10 aos mayores que pacientes con ulcera duodenal
Etiologa
H. pylori
Alcoholismo
Consumo de AINES
Estres
Tabaquismo
Manifestaciones clnicas
Dolor abdominal
Anemia
Nauseas
Guayaco positivo Perdida ponderal
Distensin
Diagnostico
Endoscopia
Biopsia
Tratamiento- Conservador
Inhibidores de la bomba de protones
Antagonistas H2
H. Pilory:
- Amoxicilina 1 gr c/12 hrs
- Claritromicina 500 mg c/12 hrs Inhibidor de bomba de protones c/12 hts
Endoscopia:
Electrocoagulacin
Tratamiento- Indicacin de ciruga
Inestabilidad hemodinmica a pesar de reanimacin vigorosa (transfusin >6 U)
Imposibilidad de detener la hemorragia con las tcnicas endoscpicas
Repeticin de la hemorragia tras la estabilizacin inicial
Shock asociado a hemorragia recurrente
Hemorragia lenta continuada con necesidad de transfusin de > de 3 U/da
Complicaciones
Ulcera sangrante
Duodenal= - Sutura hemosttica
Ulcera perforada
Duodenal= - Parche - Parche, vagotmia + drenaje
- Sutura hemostatica, vagotomia y drenaje
- Vagotomia y antrectomia
- Gastrica=
- Sutura hemostatica y biopsia - Sutura hemostatica, biopsia, vagotomia y drenaje - Gastrectomia distal
Gastrica=
- Biopsia y parche - Excisin en cua. Vagotomia y drenaje - Gatrectomia distal
Complicaciones
Ulcera obstructiva
Duodenal= - Vagotomia gastrica proximal + gastroyeyunostoma - Vagotomia + antrectomia
Ulcera no cicatriza
Duodenal= - Vagotomia gastrica proximal
- Vagotomia + drenaje
-Vagotomia + antrectomia
- Gastrica= - Biopsia, vagotomia gastrica proximal + gastroyeyunostoma - Gatrectomia distal
Gastrica=
- Vagotomia gastrica proximal y encisin en cua - Gastrectomia distal
Riesgo de Recidiva- Clasificacin de Forrest
CLASIFICACION GRADO Ia= hemorragia activa pulsatil GRADO Ib= Hemorragia activa no pulsatil GRADO IIa= Vaso visible no sangrante RIESGO DE RECIDIVA Alto Alto Alto
GRADO IIb= Coagulo adherente
GRADO IIc= Ulcera con punto negro GRADO III= Lecho ulceroso limpio no sangrante
Intermedio
Bajo Bajo
Sindrome de Zollinger Ellison
Aumento de la secrecin de gastrina por un tumor pancreatico o duodenal de tipo neuroendocrino (gastrinoma)
Los casos esporadicos (80%) son solitarios y es posible su curacin
Dx: Prueba de estimulacin con secretina Gammagrafia de receptores de somatostatina
20% es hereditaria
50-60% son malignos
Edad promedio 50 aos
Sx y Sx: Dolor en epigastrio diarrea
Tx: Extirpacin del tumor
Desgarros de Mallory-Weiss
Son desgarros de la mucosa y la submucosa que se producen cerca de la unin gastroesofagica
Tx: Signos y sntomas: periodo de vomito y tos aunado a sangrado nos orienta a esta patologa Endoscopia= Inyeccin de adrenalina Electrocoagulacin Embolizacin angiografica Quirrgica= Dx: Endoscopia LAPE con Gastrostoma alta y sutura del desgarro
90% de los periodos hemorrgicos se resuelven solos
Esofagitis
Es la inflamacin esofgica secundaria a una exposicin repetida de la mucosa a secreciones gstricas
Manifestaciones: Causas= ERGE, Infecciones, Frmacos, Enfermedad de Crohn, Radiaciones Anemia Guayaco positivo
Disfagia + sangrado de TD= -Esofagitis por reflujo - Infecciones esofgicas - Malignidad
Tx: Supresin de la secrecin gstrica Electrocoagulacin por endoscopia Infecciones: tratamiento contra agente causal
Lesin de Dieulafoy
Malformaciones vasculares que se dan fundamentalmente en la curvatura menor del estomago
Manifestaciones: Rotura de vasos inusualmente grandes que discurren por la submucosa Anemia
Guayaco positivo
Tx:
Esclerosis mediante endoscopia Si fracasa embolizacion angiografica con un espiral Ultima opcin quirrgico gastrostoma con identificacin de foco sangrante si no gastrectomia parcial
Fistulas aortoentericas
Son poco frecuentes aparecen hasta en el 1 % de los injertos articos
Aparece tras la reparacin previa de un aneurisma artico abdominal
Sudoaneurisma en sutura anastomoticainfeccion fistulizacin hacia el duodeno que recubre la lesin
Generalmente presentan inicialmente una hemorragia centinela
Tto= ligadura de la aorta proximal al injerto, retirada de la protesis infectada y derivacin extraanastomotica
Por Hipertensin portal
Principalmente por varices sangrantes
Mas frecuentes en esofago distal 30% de los pacientes con cirrosis e hipertensin portal desarrollan varices
Tx: - Ocreotide Mayor riesgo de recidiva - Escleroterapia o ligadura de las varices - Taponamiento con balon hinchable
- Derivacin portosistemica intrahepatica transyugular
BIBLIOGRAFIA
1.- Principios de cirugia, Schwartz, Novena edicin 2.- Tratado de ciruga, Sabiston, 18 a edicion
3.- Initial Management of Acute Upper Gastrointestinal Bleeding: From Initial Evaluation up to Gastrointestinal Endoscopy Mitchell S. Cappell, MD, PhDa,*, David Friedel, MDb; Med Clin N Am 92 (2008) 491509
4.- Refractory Peptic Ulcer Disease, Lena Napolitano, MD, FACS, FCCP, FCCM
