CASO CLNICO DIARREA

UNIVERSIDAD DE ORIENTE NCLEO ANZOTEGUI ESCUELA CIENCIAS DE LA SALUD DEPARTAMENTO MEDICINA INTERNA ASIGNATURA SEXOLOGA MDICA

BACHILLERES: LEZAMA ZORANNY SANTISTEBAN SANDY SOLRZANO LORIMAR SOTO MARA

BARCELONA, ENERO DE 2013

Presentacin Mara Soto

CASO CLNICO

Resumen de Ingreso

DATOS DE IDENTIFICACIN Nombre: A. R. Edad: 2 meses Procedencia: Las Delicias Barcelona Ingreso: 05/01/13

MOTIVO DE CONSULTA Evacuaciones lquidas

Resumen de Ingreso

ENFERMEDAD ACTUAL Se trata de lactante menor femenino de 45 das de vida natural y procedente de la localidad cuya madre refiere inicio de enfermedad actual desde el 04/01/13 cuando presenta evacuaciones lquidas abundantes que sobrepasan el paal, de color verdoso, con moco, sin sangre, no ftidas en nmero de 10, razn por la cual madre acude a este centro asistencial donde previa valoracin se decide su ingreso.

Resumen de Ingreso

ANTECEDENTES PRENATALES Y OBSTTRICOS Producto de I gesta, embarazo controlado (7 controles), complicado con infeccin del tracto urinario materna en el III trimestre no tratada. Obtenida por cesrea segmentaria por presentacin podlica a trmino. PERODO NEONATAL Llor y respir al nacer, con un peso al nacer de 3,110 kg, y una talla al nacer de 49 cm. Refiere hospitalizacin a los 15 das de vida por infeccin neonatal tarda durante 5 das.

Resumen de Ingreso

ALIMENTACIN Lactancia materna desde el nacimiento, exclusiva hasta el 1 mes cuando es complementada con frmula de inicio a dilucin adecuada. HBITOS PSICOBIOLGICOS Vivienda: tipo casa, paredes de bloque, techo de zinc, piso de cemento pulido. Posee dos habitaciones, un bao, en donde cohabitan 4 personas. Todos los servicios bsicos estn presentes. No tienen mascotas.

Resumen de Ingreso

INMUNIZACIONES BCG (RN), antihepatitis B (RN). Se solicita tarjeta. ANTECEDENTES PESONALES Niega antecedentes quirrgicos, traumticos, alergias a medicamentos. ANTECEDENTES FAMILIARES Madre viva de 19 aos de edad, aparentemente sana. Padre vivo de 21 aos de edad, aparentemente sano No tiene hermanos.

Resumen de Ingreso

EXAMEN FUNCIONAL Respiratorio: Madre refiere rinorrea hialina anterior desde el 01/01/13 tratada con lavados nasales.


EXAMEN FSICO

Resumen de Ingreso

Temperatura: 37C Peso: 3,800 Kg Talla: 52 cm

General: Paciente luce en regulares condiciones generales, afebril, deshidratada, disneica.


EXAMEN FSICO

Resumen de Ingreso

Piel: Palidez cutneo-mucosa, turgor y elasticidad conservados. Llenado capilar menor a 3 segundos. Cabeza: Fontanela anterior permeable (2x3cm), deprimida. Circunferencia ceflica de 34,5 cm.

Rinofaringe: Fosas nasales permeables con salida de secrecin hialina.


EXAMEN FSICO

Resumen de Ingreso

Boca: Mucosa oral seca, con saliva espesa, sin lesiones.

Trax y pulmones: Trax hipoexpansible, con una circunferencia de 36 cm, y signos de dificultad respiratoria dados por tiraje subcostal leve. Ruidos respiratorios presentes en ambos hemitrax. Se auscultan ruidos referidos de la va area superior. Frecuencia respiratoria 32 rpm.


EXAMEN FSICO

Resumen de Ingreso

Corazn y vasos: Ruidos cardacos rtmicos y regulares, sin soplos ni galopes. Frecuencia cardaca 116 lpm. Abdomen: Globoso, ruidos hidroareos positivos, blando, depresible, no impresiona doloroso.

Neurolgico: Alerta, facie simtrica, pares craneales aparentemente indemnes. Tono muscular y sensibilidad conservada. Succin efectiva.


HEMATOLOGA
Hemoglobina
Hematocrito VCM HCM CHCM 25,2% 35,8 pg

Resumen de Ingreso

8,2 gr/dl
110 m3 32,6 gr/dl

Plaquetas
Leucocitos Neutrfilos Linfocitos

358 103/mm3
7,4 103/mm3 48,0% 39,9%

En el examen hematolgico se evidencia una anemia moderada macroctica


Glucosa rea Creatinina Sodio Potasio Calcio inico

Resumen de Ingreso

QUMICA SANGUNEA
77 mg/dl 6 mg/dl 0,3 mg/dl

ELECTROLITOS SRICOS
138 mmol/l 5,0 mmol/l 1,21 mmol/l

Los exmenes sricos de glucosa, urea, creatinina y electrolitos se encuentran dentro de los lmites normales


pH pCO2 pO2 SO2 HCO3

Resumen de Ingreso

GASES ARTERIALES
7,37 24 mmHg 147 mmHg 13,9 mmol/l 99%

En el examen de gases arteriales se evidencia una acidosis metablica compensada


Color Aspecto Reaccin Sangre Moco Helmintos Protozoarios cida No No Consistencia Blanda Negativa

Resumen de Ingreso

COPROCULTIVO (Muestra: Heces)

Amarillo Pastoso

No se observaron No se observaron

Observaciones Gotas de grasa pequeas abundantes

PROTENA C REACTIVA


1. 2. 3. 4. 5.

Resumen de Ingreso

DIAGNSTICOS DE INGRESO Diarrea aguda Deshidratacin severa sin shock Trastorno cido-base por clnica Trastorno hidroelectroltico por clnica Rinofaringitis aguda

rdenes Mdicas (Ingreso)

12:00am 1. Trasladar a observacin peditrica 2. Hidratacin parenteral: expansin (10cc/Kg/da) solucin de Ringer lactato a pasar en 1 hora 01:00am 1. Hidratacin parenteral: expansin (10cc/Kg/da) solucin de Ringer lactato a pasar en 1 hora

02:00am 1. Hidratacin parenteral: expansin (10cc/Kg/da) solucin de Ringer lactato a pasar en 1 hora

rdenes Mdicas (Ingreso)

03:00am 1. Lactancia materna a libre demanda 2. Hidratacin parenteral: Holliday-Segar 380ml cada 24 horas Solucin dextrosa 5% ---------- 130,4 cc Solucin dextrosa 10% -------- 050,0 cc Gluconato de calcio 10% ------ 003,8 cc Sulfato de magnesio 6% ------- 000,9 cc Cloruro de potasio 7,5% ------- 003,8 cc Cloruro de sodio 20% ---------- 001,1 cc Cada 12 horas a 5 gotas por minuto 4. Metroclopramida (0,03mg/Kg) 5. Enterogermina (1 vial) VO cada 12 horas 6. Acetaminofen (0,8cc/Kg/dosis)


NOTA (05/01/13)

Resumen de Ingreso

Se evidencia anemia moderada normoctica normocrmica (?). En vista de grupo etario y cifras de hemoglobina y hematocrito, se indica concentrado globular por 2 dosis para optimizar cifras de hemoglobina y hematocrito. Acidosis metablica conservada con criterio de correccin con bicarbonato al 100% En revista mdica se indica realizar examen de orina, Rayos x de trax AP y frotis de sangre perifrica

Evolucin
Sntomas

Diarrea

Rinorrea

Palidez

INGRESO
5 6

Da

Evolucin (DH: 01)

Sntomas

Diarrea

Rinorrea

Evacuaciones en nmero de 3, pastosas, amarillentas, no ftidas, con moco

Palidez

INGRESO
5 6

Da


1. 2. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

rdenes Mdicas (DH: 01)

Lactancia materna a libre demanda Hidratacin parenteral: Holliday-Segar 380ml cada 24 horas Solucin dextrosa 5% ---------- 130,4 cc Solucin dextrosa 10% -------- 050,0 cc Gluconato de calcio 10% ------ 003,8 cc Sulfato de magnesio 6% ------- 000,9 cc Cloruro de potasio 7,5% ------- 003,8 cc Cloruro de sodio 20% ---------- 001,1 cc Cada 12 horas a 5 gotas por minuto Metroclopramida (0,03mg/Kg) Enterogermina (1 vial) VO cada 12 horas Acetaminofen (0,8cc/Kg/dosis) SRO VO 1 onza despus de cada evacuacin lquida Concentrado globular 38cc EV OD (2 dosis) Lavados nasales (2cc) en cada fosa nasal cada 6 hrs. Laboratorio: Examen de orina

Evolucin (DH: 02)

Sntomas

Diarrea

Heces de consistencia pastosa

Rinorrea

Palidez

INGRESO
5

Fiebre

38,5 C

Da


HEMATOLOGA
Hemoglobina
Hematocrito VCM HCM CHCM 22,1% 36,2 pg

Resumen de Ingreso

7,3 gr/dl
160 m3 32,9 gr/dl

Plaquetas
Leucocitos Neutrfilos Linfocitos

231 103/mm3
25,9 103/mm3

? ?

En el examen hematolgico se evidencia una anemia moderada macroctica y leucocitosis


1. 2. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

rdenes Mdicas (DH: 02)

Lactancia materna a libre demanda Hidratacin parenteral: Holliday-Segar 380ml cada 24 horas Solucin dextrosa 5% ---------- 130,4 cc Solucin dextrosa 10% -------- 050,0 cc Gluconato de calcio 10% ------ 003,8 cc Sulfato de magnesio 6% ------- 000,9 cc Cloruro de potasio 7,5% ------- 003,8 cc Cloruro de sodio 20% ---------- 001,1 cc Cada 12 horas a 5 gotas por minuto Metroclopramida (0,03mg/Kg) Enterogermina (1 vial) VO cada 12 horas Acetaminofen (0,8cc/Kg/dosis) SRO VO 1 onza despus de cada evacuacin lquida Concentrado globular 38cc EV OD (2 dosis) Lavados nasales (2cc) en cada fosa nasal cada 6 hrs. Laboratorio: Examen de orina, HIV, VDRL, frotis de sangre perifrica

Evolucin (DH: 03)

Sntomas

Diarrea

Heces de consistencia pastosa

Rinorrea

Palidez

INGRESO
1 2 3 4 5

Fiebre

38,5 C

Da


1. 2. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

rdenes Mdicas (DH: 03)

Lactancia materna a libre demanda Hidratacin parenteral: Holliday-Segar 380ml cada 24 horas Solucin dextrosa 5% ---------- 130,4 cc Solucin dextrosa 10% -------- 050,0 cc Gluconato de calcio 10% ------ 003,8 cc Sulfato de magnesio 6% ------- 000,9 cc Cloruro de potasio 7,5% ------- 003,8 cc Cloruro de sodio 20% ---------- 001,1 cc Cada 12 horas a 5 gotas por minuto Metroclopramida (0,03mg/Kg) Enterogermina (1 vial) VO cada 12 horas Acetaminofen (0,8cc/Kg/dosis) SRO VO 1 onza despus de cada evacuacin lquida Concentrado globular 38cc EV OD (2 dosis) Lavados nasales (2cc) en cada fosa nasal cada 6 hrs. Laboratorio: Uroanlisis

Rayos X Toracoabdominal (DH: 03) Rayos x de trax de mala calidad tcnica, rotada hacia la derecha, inspirada. Se evidencia reforzamiento parahiliar derecho sin signos de consolidacin. En rayos x de abdomen se evidencia discreto edema interasa con buena distribucin de aire

Evolucin (DH: 04)

Sntomas

Diarrea

Heces de consistencia pastosa

Rinorrea

Palidez

INGRESO
5

Fiebre

Tres episodios con temperaturas mayores a 38,5 C

Da


1. 2. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

rdenes Mdicas (DH: 04)

Lactancia materna a libre demanda Hidratacin parenteral: Holliday-Segar 380ml cada 24 horas Solucin dextrosa 5% ---------- 130,4 cc Solucin dextrosa 10% -------- 050,0 cc Gluconato de calcio 10% ------ 003,8 cc Sulfato de magnesio 6% ------- 000,9 cc Cloruro de potasio 7,5% ------- 003,8 cc Cloruro de sodio 20% ---------- 001,1 cc Cada 12 horas a 5 gotas por minuto Ampicilina/sulbactan (150mg/Kg/da) Metroclopramida (0,03mg/Kg) Enterogermina (1 vial) VO cada 12 horas Acetaminofen (0,8cc/Kg/dosis) SRO VO 1 onza despus de cada evacuacin lquida Concentrado globular 38cc EV OD (2 dosis) Lavados nasales (2cc) en cada fosa nasal cada 6 hrs.

Evolucin (DH: 05)

Sntomas

Diarrea

Heces de consistencia pastosa en nmero de 4

Rinorrea

Palidez

INGRESO
3 4 5

Fiebre

Dos episodios con temperatura en 39 C

10

11

Da


1. 2. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

rdenes Mdicas (DH: 05)

Lactancia materna a libre demanda Hidratacin parenteral: Holliday-Segar 380ml cada 24 horas Solucin dextrosa 5% ---------- 130,4 cc Solucin dextrosa 10% -------- 050,0 cc Gluconato de calcio 10% ------ 003,8 cc Sulfato de magnesio 6% ------- 000,9 cc Cloruro de potasio 7,5% ------- 003,8 cc Cloruro de sodio 20% ---------- 001,1 cc Cada 12 horas a 5 gotas por minuto Ampicilina/sulbactan (150mg/Kg/da) Bacitracina en crema en sitios de venopuncin Metroclopramida (0,03mg/Kg) Enterogermina (1 vial) VO cada 12 horas Acetaminofen (0,8cc/Kg/dosis) SRO VO 1 onza despus de cada evacuacin lquida Concentrado globular 38cc EV OD (2 dosis) Lavados nasales (2cc) en cada fosa nasal cada 6 hrs.

Evolucin (DH: 06)

Sntomas

Diarrea

Heces de consistencia pastosa en nmero de 1

Rinorrea

Palidez

INGRESO

Fiebre

Un episodio con temperatura en 38,5 C

10

11

Da

rdenes Mdicas (DH: 06) 1. Lactancia materna a libre demanda 4. Ampicilina/sulbactan (150mg/Kg/da) 5. Bacitracina en crema en sitios de venopuncin 6. Metroclopramida (0,03mg/Kg) 7. Enterogermina (1 vial) VO cada 12 horas 8. Acetaminofen (0,8cc/Kg/dosis) 9. SRO VO 1 onza despus de cada evacuacin lquida 10. Concentrado globular 38cc EV OD (2 dosis)

Posteriormente Se mantuvo hospitalizada con el diagnstico de neumona parahiliar. Fue dada de alta en su 15 de hospitalizacin, con resolucin de la diarrea aguda y la neumona parahiliar, egresando con un peso de 4,100Kg.

Discusin Lorimar Solrzano

CASO CLNICO

Tipo de Agente

Agente Rotavirus Adenovirus

Modo de transmisin Fecal-oral Agua-alimentos Respiratorios? Alimentos Alimentos, agua Modo de transmisin Fecal-oral Agua Agua-alimentos Alimentos Fecal oral Agua, alimentos Alimentos Alimentos marinos Nosocomial Alimentos conservados Agua alimentos, animales domsticos Agua

VIRUS

Astrovirus Calicivirus Parvovirus Campilobacter Salmonella spp Agente

Tipo de Agente

Shigella spp Giardia intestinalis

PROTOZOOS E. coli Cryptosporidium S. aureus histolytica Entamoeba Clostridium perfringens Bastocystis spp HELMINTOS BACTERIAS Bacillus cereus A. Lumbricoidus Vibrion Anisakischolerea simple Vibrion parahemoltico Clostriduim difficile Clostridium botulinum Yersinia eneterocoltica Aeromonas spp Pliesiomonas

Segundo Consenso sobre Enfermedad Diarreica Aguda en Pediatra . Archivos Venezolanos de Puericultura y Pediatra 2009; vol 72 (supl 4)

 118.000 episodios
39.000 hospitalizaciones 300.000 muertes

POR QU SABER SOBRE EL TEMA?

Uno de cada 24 nios acudir al hospital para atencin mdica y uno de cada 72 requerir hospitalizacin por rotavirus en los primeros 5 aos de vida

Y el responsable de ellos puede ser USTED

Segundo Consenso sobre Enfermedad Diarreica Aguda en Pediatra . Archivos Venezolanos de Puericultura y Pediatra 2009; vol 72 (supl 4)

SER A. R. UN HUSPED SUSCEPTIBLE?

 Contaminacin ambiental Carencia de agua potable Falta de excretas Presencia de vectores Hacinamiento Lactantes Flora autctona Desnutricin Peristaltismo intestinal pH gstrico

Hbitos de higiene Prctica de lactancia materna Malos hbitos nutricionales Asistencia a guarderas Poco acceso a los servicios de atencin primaria Nios sin control mdico Ausencia de programas de salud

Segundo Consenso sobre Enfermedad Diarreica Aguda en Pediatra. Archivos Venezolanos de Puericultura y Pediatra 2009; vol 72 (supl 4)

A. R. TENA DIARREA AGUDA?

Se define la diarrea aguda como tres o ms evacuaciones intestinales lquidas o semilquidas en 24 horas o de al menos una con presencia de elementos anormales (moco, sangre o pus), durante un mximo de dos semanas

Segundo Consenso sobre Enfermedad Diarreica Aguda en Pediatra . Archivos Venezolanos de Puericultura y Pediatra 2009; vol 72 (supl 4)

PERO QU TIPO DE DIARREA?

Duracin

Aguda Persistente Crnica

Etiologa Fisiopatologa

Infecciosas No infecciosas

Osmtica Secretora Alteracin de la motilidad Invasiva

MECANISMO PRIMARIO SECRETORA

DEFECTO

CARACTERSTICAS DE LAS HECES Voluminosas, acuosas e indoloras. Osmolaridad disminuida.

EJEMPLOS

COMENTARIOS

Absorcin. Secrecin. Alteracin en el Transporte Electroltico.

Rotavirus, Clera, E. coli toxignica, Diarrea de Cloruro Congnita, Neuroblastoma, etc.

Persistente durante el ayuno. Ausencia de Leucocitos en heces. La malabsorcin de sales biliares tambin puede aumentar la secrecin acuosa intestinal. Cesan durante el ayuno. Ausencia de Leucocitos en heces. pH fecal bajo.

OSMTICA

Movilizacin de contenido acuoso hacia LI secundario a presencia de carga importante de solutos osmticamente activos. Contractilidad Intestinal o Peristaltismo Intestinal.

Acuosas, cidas. Osmolaridad aumentada.

Dficit de Lactasa, Malabsorcin de GlucosaGalactosa. Abuso de Laxantes.

ALTERACIN DE LA MOTILIDAD

Aspecto de las heces sueltas-normales.

: Sx Intestino Irritable, tirotoxicosis, Sx vaciamiento rpido posvagotoma. : Pseudobstruccin, Asa ciega. Shigella spp; Salmonella spp; Campylobacter jejuni; E. coli hemorrgica; E. coli invasiva; E. histolytica.

Persiste durante el ayuno. Posible sobrecrecimiento bacteriano en la de la motilidad.

INVASIVA

Invasin , replicacin intracelular o intersticial con consecuente respuesta inflamatoria.

Heces Disentricas: moco y sangre. Abundante Leucocitos polimorfonucleares fecales.

Persiste con ayuno.

Diarrea por Rotavirus

Diarrea por Rotavirus

Diarrea por Rotavirus

Diarrea por Rotavirus

Diarrea por Rotavirus

Duracin de la diarrea Viajes previos, guarderas Presencia de sangre en las heces Presencia e intensidad del vmito Nmero de evacuaciones Capacidad o no de beber

Alimentos y lquidos
Presencia de diuresis Medicamentos

Otitis media

Sepsis

Neumona

Infeccin urinaria

Discusin Zorannys Lezama

PLANES DE REHIDRATACIN

Situaciones Prdidas de lquidos sin signos ni sntomas de deshidratacin (PLAN A)

Uno ms signos de deshidratacin, pero sin gravedad (PLAN B)

Signos de deshidratacin grave (PLAN C)

Estado de deshidratacin del Paciente

Signos clnicos Condicin general Ojos Lgrimas Boca y lengua Sed Signo del pliegue Tratamiento

Situacin A Bien, alerta Normales Presentes Hmedas Bebe normal, sin sed Desaparece rpido Plan A

Situacin B Intranquilo, irritable Hundidos Ausentes Seca Bebe rpido, sediento Lento Plan B

Situacin C Letrgico Muy hundidos, seco Ausentes Muy secas Bebe con dificultad, o no es capaz de beber Muy lento Plan C

Plan A

Mantener la lactancia materna. No interrumpir la alimentacin habitual.

Capacitar al familiar para continuar el tratamiento en el hogar y reconocer signos de deshidratacin.

Dar ms lquido de lo usual para prevenir deshidratacin.

Administracin de SRO Despus de cada evacuacin administrar los siguientes volmenes: EDAD Volumen de SRO Volumen aprox. A usar en 24 hrs

Menor de 2 aos 2-10 aos

Mayor de 10 aos

50-100 ml 100-200 ml Tanto como desee

500 ml 1000 ml
2000 ml

Plan B

Contraindicaciones de la hidratacin oral

Vmitos incoercibles

Gasto fecal elevado

Alteracin del estado de conciencia Diarrea con patologa asociada

Lesiones en mucosa bucal

Shock hipovolmico

Discusin Santisteban Sandy

PLANES DE REHIDRATACIN

Plan C: Indicaciones

Deshidratacin grave con shock

Letargia o coma Alta tasa de prdida fecal

Vmitos incoercibles
leo paraltico o reflejo Cualquier otra contraindicacin de la va oral

Correccin del dficit

% x PESO X 10
Expansin: 50% en 1 hrs Restitucin: 50% en 2 hrs

Sol 0,9% + KCl a dosis 0,5 mg x kg/dosis Sol Ringer lactato

Lineamientos Generales de la Fluidoterapia

TERAPIA DE DFICIT Dficit estimado: (PC x DESH% x 10) La expansin: Solucin de Ringer lactato 50 ml/Kg peso durante la 1-2h.

Correccin del dficit: Solucin Ringer lactato. ( Dficit estimado Expansin administrada) en las 2-4 hrs. siguientes si es moderada.

Terapia de Mantenimiento Cuando se ha logrado la rehidratacin se inicia el tratamiento de mantenimiento con solucin polielectroltica:
Glucosa: 6 a 12 gr/kg o 5 a 6 mg/kg/da.

Sodio: 3 a 4 mEq/kg/da.
Sulfato de magnesio: 30 a 50 mg/kg/da.

Gluconato de calcio: 100-200 mg/kg/da.

Potasio: 3 a 4 mEq/kg/da.

Terapia de Mantenimiento

Regla de Holliday Nios menores de 100 cc/Kg/da 10 Kg Nios entre 11 y 1000 cc + 50 cc por cada Kg 20 Kg adicional mayor de 10 Kg Nios de ms de 1500 cc + 20 cc por cada Kg 21 Kg adicional mayor de 20 Kg
Se le suman las perdidas

Prdidas

En caso de fiebre, cada C > 37 C ser igual a 10% de los requerimientos basales. Cantidad recogida por la sonda. Las perdidas por la evacuaciones: a. Severas (1 cada 1-2h) = 20cc/vez b. Moderadas (abundante cada 4h) = 30cc/vez c. Leves (3 abundantes cada 24h) = 50cc/vez

No PLAN C

Solucin polielectrolitica

Terapia rehidratacin IV

75ml/kg/3horas

Hidratacin en pacientes con contraindicacin de la va oral y algn grado de deshidratacin

Posibles complicaciones

Flebitis Infiltracin

Obstruccin
Necrosis drmica

Propias de la venoclisis

Posibles complicaciones

Edema agudo de pulmn

Insuficiencia renal
Sepsis

Poliuria

Uso inadecuado de la hidratacin

Los hombres que se ocupan de restaurar la salud de los dems uniendo habilidad con humanidad estn sobre los grandes de la tierra. An comparten la divinidad, ya que preservar y renovar es casi tan noble como crear.

Voltaire