Dra. De Faria Jeanette. Dr. Odey, Ushie Dra. Prez Duhirlin. Dra. Puerto Ana Mara. Dra.
Torres Anglica.
La Historia Clnica
La Historia Clnica
Su Valor
Biogrfico. Informativo. Cientfico. Asistencial. Histrico.
Docente.
Sanitario.
Accin Social
Jurdico.
Investigacin
La Historia Clnica
Su Valor
Malpraxis : Impericia // Negligencia // Imprudencia Homicidios.
Violacin y estupro.
Mutilacin
La Historia Clnica es
Humanizacin
La Historia Clnica
La Historia Clnica es
Personalizacin
La Historia Clnica
La Historia Clnica es
Ciencia
La Historia Clnica
La Historia: Interrogatorio
Datos de Identificacin:
La Historia: Interrogatorio
Datos de Identificacin:
Nombres y Apellidos Datos de Nacimiento Procedencia Direccin Datos de persona de contacto Telfono N de Historia Ingresos Previos
La Historia: Interrogatorio
Motivo de Consulta:
Motivo de Consulta
Sangrado Genital. Dolores de Parto. Perdida de Liquido por genitales. Disminucin de Movimientos Fetales. Traumatismos. Fecha pasada de parto. HTA no controlada. Dolor de cabeza Alteraciones Metablicas.
La Historia: Interrogatorio
Enfermedad Actual:
Enfermedad actual
Recuento Resumido ALIC IA
Fecha o tiempo aproximado de inicio de
sntomas Secuencia
La Historia Clnica
La Historia: Interrogatorio
Dx de Ingreso:
Dx de Ingreso
La Historia: Interrogatorio
Consentimiento Informado
La Historia: Interrogatorio
Antecedentes Familiares:
Identificacin
N de Historia DM, HTA, Tu ginecolgicos, anomalas congnitas
La Historia Clnica
La Historia: Interrogatorio
Antecedentes Personales:
Hospitalizaciones mdicas, medicacin actual (frmacos actuales/dosificacin), inmunizaciones, alergias (farmacolgicas, ambientales, alimentarias), transfusiones Sanguneas
La Historia: Interrogatorio
Antecedentes Ginecobstetricos:
Sangrado Intermenstrual, Sntomas Premenstruales. Ultima Citologia, ETS, Procedimientos Ginecologicos, EPI, Cirugias Ginecologicas, Ca, Patologias Mamarias, uso de duchas vaginales, preservativos, aseo personal
La Historia: Interrogatorio
Antecedentes Ginecobstetricos:
Gravidez: Gestas, Paras, Cesareas, Abortos (provocados, espontneos), N de hijos vivos, Peso Fetal mximo, Complicaciones Obstetricas previas.
La Historia: Interrogatorio
Control Prenatal:
La Historia: Examen Clnico
Examen Fsico:
La Historia: Examen Clnico
Examen Fsico:
Actitud Peso Estatura: Baja estatura Disminucin de los dimetros pelvianos
La Historia: Examen Clnico
Examen Fisico:
Hiperpigmentacin:
gravdico Tejido sistema celular subcutneo y
Cloasma
muscular
esqueltico:
Columna vertebral, caderas y sus repercusiones sobre la forma y dimensiones de la pelvis
La Historia: Examen Clnico
Examen Fsico:
Tensin Arterial Frecuencia Cardaca Ruidos Cardiacos.
La Historia Clnica
La Historia: Examen Clnico
Examen Fsico:
Inspeccin, palpacin y auscultacin (FCF)
Contenido del abdomen, utero y contenido uterino.
Altura y dinmica uterina. Maniobras de Leopold.
Situacin, Posicion, Presentacin
La Historia: Examen Clnico
Maniobras de Leopold:
La Historia: Examen Clnico
Exploracin Ginecolgica:
Inspeccin:
Lesiones
exofsticas, prdidas hemticas, salida de Lquido amnitico,
descensos patolgicos de pared vaginal.
Especuloscopia.
La Historia Clnica
La Historia: Examen Clnico
Exploracin Ginecolgica:
Tacto vaginal: - Canal vaginal - Cuello uterino: Posicin, consistencia, longitud, dilatacin
La Historia Clnica
La Historia: Examen Clnico
Exploracin Ginecolgica:
Pelvigrafa:
Exploracin
digital de los elementos anatmicos de la pelvis.
La Historia: Examen Clnico
Exploracin Ginecolgica:
Abertura de los arcos anterior y posterior y del estrecho superior.
Grosor y altura de la snfisis pubiana.
Determinacin del ngulo de la arcada pubiana. Concavidad del sacro.
Espinas citicas en el canal vaginal.
Cuello uterino: Posicin, consistencia, longitud, dilatacin.
La Historia Clnica
La Historia: Examen Clnico
Exploracin Ginecolgica:
Variedad de posicin.
Presentacin fetal. Planos de Hodge.
La Historia: Evolucin mdica
Identificacin
Fecha y Hora
Resumen de Ingreso.
Das de hospitalizada. Das en el servicio Dx.
La Historia Clnica
La Historia: Evolucin mdica
Identificacin
Fecha y Hora
Tto recibido.
Datos subjetivos. Datos objetivos. Plan (JUSTIFICADO)
La Historia: Evolucin mdica
El Partograma:
Identificacin
La Historia: rdenes mdicas
1)
2) 3)
Ubicacin
Posicin Hidratacin parenteral
Identificacin
4)
5) 6) 7) 8) 9)
Antibioticoterapia
Analgsico Otros medicamentos Laboratorio Interconsultas Medidas generales
10) Control de signos vitales 11) Avisar eventualidad
La Historia:
Fecha y Hora
La Historia Clnica
La Historia:
La Historia Clnica
El certificado de nacimiento vivo
El certificado de Nacimiento Fundamento legal:
Derecho de Identidad. Registro de Partos
Madre o Padre Consta de 5 Hojas: - Direccin Regional epidemiologa - Autoridad Civil -Archivo del establecimiento de salud. - Instituto Nacional de Estadstica.
El certificado de Nacimiento
Instrucciones del llenado:
El certificado de Nacimiento
Instrucciones del llenado:
El certificado de Nacimiento
Instrucciones del llenado:
El certificado de Nacimiento
Instrucciones del llenado:
El certificado de Nacimiento
Instrucciones del llenado:
Bibliografa:
1.- SEIDEL, Henry y cols. Exploracin Fsica. 3era edicin. Madrid Espaa pp2-20 2.- GIMNEZ, Luis Oscar. Ctedra de deontologa y tica mdica. Foro Importancia de la Historia Clnica en la medicina actual. Marzo-Junio 2002. Barquisimeto, Edo Lara. 3.- [Link] 4.- [Link] 5.- [Link] 6.- ARELLANO R., M. (2008). Hacia una Historia mdica electrnica, entre lo legal y lo tico. Enlace: Revista Venezolana de
Informacin, Tecnologa y Conocimiento, ISSN 1690-7515, N. 1, 2008 , pgs. 79-100
