Hemoptisis:
diagnstico y manejo terapetico
Jose Mara Galvn Romn Sesiones clnicas de Urgencias Residente MIR, H.U. de La Princesa
Introduccin
Hemoptisis: expulsin de sangre por boca procedente del Hemoptisis Amenzante rbol traqueobronquial o los pulmones Toda aquella que conlleve riesgo vital esta definicin incluye desde el esputo hemoptoico hasta - Obstruccin de las vas aereas la-hemoptisis masiva Hipotensin - Hemorragia aguda que requiera transfusin Hemoptisis masiva:
50cc. - Ms depueden 200 cc. /1000 cc. de sangre en 24 horas ser suficientes - Ms de 100 cc/hora Dificil concretar, discrepancias entre autores y dificultad tcnica en la cuantificacin, tamao de la persona
Diagnstico Diferencial
Vomito de sangre deglutida de ORL o va area Esputo de sangre aspirada de ORL o va digestiva
Diagnstico Etiolgico
Hemoptisis Masiva
Bronquitis crnica Cncer broncognico Bronquiectasias Tuberculosis Aspergiloma
Diagnstico Etiolgico
1) Alteraciones de la circulacin sistmica bronquial Infecciones Bronquiectasias Neumopatas crnicas 90% Carcinomas broncognicos Anomalas vaculares congnitas Alteraciones de la circulacin pulmonar Angeitis necrotizantes (Wegener, PANm) Fistulas arterio-venosas Estenosis mitral Alteraciones de la permeabilidad del capilar pulmonar ICC de predominio izquierdo Sndrome de Goodpasture y otras reumatolgicas TEP? Lesiones de grandes vasos pulmonares Aneurismas Yatrgena
de los casos
2)
3)
poco expresivo
4)
masivo
Anamnesis dirigida
Hbito tabquico Antecedentes de patologas respiratorias crnicas Antecedente de atragantamiento/sofocacin: cuerpo extrao. Episodios previos de hemoptisis. Sndrome constitucional acompaante. Volumen y velocidad del sangrado hasta el momento Fiebre acompaante. Dolor torcico pleurtico. Varn mayor de 40 aos Disnea fumador: Expectoracin crnica pensar en Cncer de Toma de anticoagulantes. Pulmn Antecedente de traumatismo
Pruebas complementarias iniciales
1. CUANTIFICACION HEMOPTISIS 2. Radiografa de trax AP y lateral
3. Hemograma con frmula y recuento
4. Coagulacin 5. Bioqumica de sangre 6. Sistemtico de orina 7. Gasometra arterial 8. Electrocardiograma 9. Hemocultivo si fiebre o ante sospecha de infeccin [Link] de esputo: baciloscopia y cultivo de esputo para micobacterias. Estudio citolgico
Pruebas complementarias iniciales
Rx de Trax PA y Lat: correlacin etiolgica
Manejo terapetico
Hemoptisis referida + Exploracin signos y sntomas clnicos + Pruebas complementarias iniciales
Hemoptisis No Amenazante
Hemoptisis Amenazante
Manejo terapetico: NO AMENAZANTE
1. Por el momento, no es necesario la monitorizacin constante
2. Tranquilizar al paciente 3. Control de constantes por turnos 4. Reposo absoluto en decbito ipsilateral al origen (si se conoce) 5. Dieta absoluta 6. Canalizar VVP. Valorar fluidoterapia basal: glucosalino 1500-2000 ml/dia 7. Antitusgeno (Codeisan 28,7mg. vo. cada 6-8horas) 8. Pruebas cruzadas, oxigenoterapia y antibtico, segn condiciones clnicas
9. Cuantificar la hemoptisis en Urgencias durante 6-8 horas
10. Fibrobroncoscopia en Urgencias, no obligatoria
Manejo terapetico: NO AMENAZANTE
Si despus de las 8 horas observado la hemoptisis se demuestra ser de pequea cuanta, se proceder a ALTA DOMICILIARIA con las siguientes condiciones
1. Consultas externas de Neumologa para estudio ambulatorio 2. Antitusgeno: Codeina 30mg. cada 6 horas [Evitar en EPOC] 3. Antibitico, si sospecha infecciosa B-lactmicos: amoxicilina-clavulnico 875/125 mg cada 8 horas va oral durante 10 das. Macrlidos: claritromicina 500 mg cada 12 horas va oral durante 10 das Quinolonas: ante la sospecha o el antecedente conocido de bronquiectasias. Levofloxacino 500mg. Cada 24 horas durante 7 das Moxifloxacino 400mg. Cada 24 horas durante 7 das
Posible estudio hospitalizado, si factores de riesgo o condiciones especiales del paciente
Manejo terapetico: AMENAZANTE
1. Tranquilizar al paciente intentando evitar el uso de frmacos ansiolticos
2. El paciente NO debe permanecer sentado. Reposo absoluto en cama, en posicin de decbito, preferentemente lateral sobre el lado donde suponemos el sangrado si este fuera unilateral, y posicin Trendelemburg. 3. Dieta absoluta 4. Control de las constantes mediante monitorizacin continua y diuresis 5. Cuantificacin del sangrado mediante recogida en recipiente. 6. Canalizar siempre que sea posible dos vas perifricas. Fluidoterapia 7. Oxigenoterapia con G.N. o VNTMSK para mantener mnimo Sat O2 90%.
8. Peticin de reserva de concentrados de hemates
9. Evitar aerosoles, por su posible efecto irritativo.
Manejo terapetico: AMENAZANTE
MEDIDAS FARMACOLGICAS
1. Antitusgeno. 2. Antibitico Iv: Amoxicilina-clavulnico, (1gr/200): 1 gr cada 8 horas va Iv. Claritromicina: 500 mg cada 12 horas Iv. Levofloxacino: 500 mg cada 24 horas Iv.
en de 3. Correcccin de posibles trastornos de la hemostasia:Ingreso transfusin Neumologa plaquetas, plasma fresco, crioprecipitado de factores, vitamina K
o en UCI 4. Tratamiento del broncoespasmo asociado: administrar salbutamol, segn estado corticoides, aminofilina, evitando en lo posible la vadel inhalatoria. paciente
5. Proteccin gstrica: omeprazol, IV.
Manejo terapetico: AMENAZANTE
SI INGRESO EN UCI, puede que adems
1) Sondaje vesical con control de diuresis y dems constantes horaria. 2) Valorar intubacin, utilizando el tubo con mayor calibre posible,
para facilitar la aspiracin bronquial y la realizacin posterior de
broncoscopia. 3) Canalizacin de una va venosa central. 4) Expansores del plasma. 5) Transfusin de concentrados de hemates.
SIEMPRE LOCALIZAR EL ORIGEN DE LA HEMORRAGIA:
Fibrobroncoscopio / TAC torcico de alta resolucin / Arteriografa.
Manejo terapetico: AMENAZANTE
CONTROL DE LA HEMORRAGIA
Medidas provisionales. - Fibrobroncoscopia lo antes posible para localizar el origen del sangrado e intentar medidas locales para su control temporal, tales como: Lavados con suero salino fisiolgico fro Aplicacin local de solucin de adrenalina 1/20.000 Mecanismos de taponamiento endobronquial, (sonda de Fogarty, sonda de Swan-Ganz). Laserterapia. Enclavamiento de la punta del fibrobroncoscopia en la luz bronquial afecta con aplicacin de aspiracin continua. Colocacin del tubo de doble luz, tipo Carlens, para proteger el pulmn no sangrante del proceso de aspiracin. Instilacin local de sustancias procoagulantes. - Angiografa con embolizacin arterial: esponja de fibrina y el alcohol polivinlico. Medidas definitivas: Tratamiento quirrgico
