RINOPLASTIA

IQ: SANDOVAL HERNAN

INDICACIONES PARA SER INTERVENIDO EN UNA RINOPLASTIA

La nariz aparenta ser demasiado larga para la cara. Cuando se observa una giba en el dorso nasal de perfil. El aspecto de la misma es demasiado ancha en la visin frontal. La punta nasal tiene aspecto de estar cada. La punta nasal es gruesa o ancha. Las narinas son muy anchas. La nariz no est centrada en la cara o su silueta est quebrada. La nariz aparenta ser demasiado corta para la cara. Una herida o traumatismo previo han alterado la morfologa nasal

ANATOMA QUIRRGICA DE LA NARIZ

ESQUELETO SEO
La bveda sea constituye la parte ms slida de la pirmide nasal. Asegura el soporte del tercio medio cartilaginoso. Se asemeja a un paraleleppedo con base trapezoidal, con una cara superior o ceflica situada a nivel de la raz nasal y una porcin caudal a mitad de la altura de la pirmide nasal que corresponde a la parte superior de la apertura piriforme. Est separada de la glabela frontal por una depresin nasofrontal que influye en el hecho de que la giba nasal sea ms o menos aparente. Las ramas ascendentes de los maxilares, cncavas hacia arriba y convexas hacia abajo, se articulan con los huesos propios. Sus bordes posteriores forman la cresta lacrimal anterior, en la que se insertan las fibras anteriores del ligamento cantal interno. La longitud de los huesos propios nasales y la oblicuidad de su borde inferior son variables y normalmente una apertura piriforme ancha suele corresponderse con unos huesos propios cortos.

ESQUELETO CARTILAGINOSO
Los cartlagos triangulares estn firmemente unidos a la porcin interna del borde inferior de los huesos propios por una conexin ajustada a modo de teja. Constituyen el soporte del tercio medio de la pirmide nasal gracias a su unin con los huesos propios y con el borde anterior del tabique. La parte inferior del cartlago triangular est plegada en su porcin externa y su borde inferior constituye, con los tejidos blandos que lo unen al orificio piriforme, el lmite lateral de la vlvula nasal. Existe una estrechez relativa del saliente cartilaginoso en la regin valvular cuyo borde anterior forma un ngulo aproximado de 15 . La tendencia a un cierto grado de colapso la compensa la vuelta en J del borde inferior del cartlago triangular, el juego de los msculos dilatadores que se insertan en los cartlagos alares y triangulares y que adems tienen un papel activo en la apertura de la vlvula y la convexidad de los pilares laterales, puesto que el borde inferior de los cartlagos triangulares suele ser cncavo. La unin del cartlago triangular con el pilar lateral se hace por lminas cartilaginosas, cuyo eje mayor es paralelo al borde inferior del cartlago y que estn encerradas en una vaina pericondral comn. La desinsercin de los mismos respecto de los huesos propios o su seccin del tabique pueden ser responsables del aspecto en V invertida que se observa en algunas narices operadas. Los cartlagos alares juegan un papel importante para definir la esttica de la punta nasal e influyen en la funcin de la vlvula interna. Estn constituidos por un pilar medial, un pilar lateral y una porcin intermedia (crus lateral, medial o mesial e intermedio). El pilar intermedio corresponde a la porcin situada dentro del segmento subapical de la punta. Los pilares intermedios forman un ngulo de rotacin que permite valorar el giro de la punta y corresponde al ngulo colmuelo apical observado en el borde inferior de la colmuela. Los pilares mediales, cuando son observados desde una proyeccin caudal van adosados, hasta que divergen hacia delante en el vrtice de los orificios nasales, donde se convierten en pilares intermedios. Esta separacin constituye el ngulo de divergencia.

SEPTUM CARTILAGINOSO
Se trata de la prolongacin cartilaginosa de la lmina perpendicular del etmoides y del vmer. Su borde superior se insina bajo los huesos propios. La parte media del borde anterosuperior del septum est engrosada y se prolonga a cada lado de los cartlagos laterales superiores. La unin de los cartlagos laterales superiores y de los alares delimita una zona denominada el tringulo blando de Converse.

COLUMELA
Se extiende desde el lbulo de la nariz al labio superior y la constituyen los pilares mediales de los cartlagos alares, una porcin del cartlago septal y la espina nasal anterior.

ANATOMIA DE NARIZ

IMAGEN A

IMAGEN B

En la imagen A podemos observar: los cartlagos alares: 1 y 3 (que conforman la punta nasal), los cartlagos triangulares: 4, los huesos propios de la nariz: 5, las apfisis ascendentes de la maxila: 8, el tejido fibro-adiposo de las alas: 6, los ligamentos y cartlagos sesamoideos: 7. La imagen B nos muestra la constitucin de la parte interna de la nariz: huesos propios de la nariz: 1, lmina cribosa del etmoides: 2, el septo cartilaginoso: 4 y la lmina perpendicular del etmoides: 3, el vmer: 5, la premaxila: 6 y las apfisis palatinas del maxilar

FUNCIONALIDAD
Fisiolgicamente, las fosas nasales tienen dos funciones principales: La respiracin y la olfacin. Adems en la formacin del lenguaje, las fosas nasales actan como rgano de resonancia para la voz. Como rgano respiratorio, la nariz tiene por objeto calentar y humedecer el aire de la respiracin, purificndolo de partculas de polvo. El relieve de los cornetes y la forma de los meatos hace que se formen unas turbinas de aire que favorecen esta funcin. La lmina cribosa en la porcin superior de la fosa nasal es donde se localizan las clulas olfatorias. Las podemos encontrar tambin en la parte media del cornete superior y una superficie equivalente en la parte alta del tabique. Si la nariz se encuentra taponada la voz pierde timbre y resonancia, quedando apagada, este trastorno del lenguaje se denomina rinolalia. La nariz tambin desempea la funcin de ventilacin y drenaje de los senos paranasales as como del aparato lacrimal. Otras funciones accesorias son las motoras, sensoriales, trficas y vasomotoras. Por ejemplo, si se excita la mucosa nasal, se produce una contractura refleja de los msculos faciales, un movimiento de los globos oculares y de la cabeza hacia un lado; estos fenmenos acompaados de una congestin de la mucosa nasal y de un aumento de la secrecin de las glndulas nasales, todo lo cual termina con el estornudo.

POSICIN DEL PACIENTE Y DEMARCACIN DE LAS ESTRUCTURAS NASALES

El paciente ha de estar colocado en una mesa quirrgica, en posicin de 20-30 en anti-Trendelemburg, con la cabeza hacia atrs, con el fin de que el plano de Francfort sea perpendicular a la horizontal de la mesa. La cabeza ha de quedar estable con un apoyo. La anestesia empleada suele asociar anestesia general con anestsicos locales para infiltrar la nariz. Muchas rinoplastias, especialmente las que no se asocian a septoplastias y tienen un cometido esttico, se realizan bajo anestesia local y sedacin. Es recomendable realizar un taponamiento farngeo, con gasas humedecidas con suero salino. Se recomienda realizar un marcaje preoperatorio de las estructuras anatmicas de la nariz, con el fin de facilitar el acto quirrgico. Es imprescindible realizar una palpacin de las estructuras cartilaginosas y seas Es til demarcar los bordes de los cartlagos alares mayores y los mrgenes caudales de los huesos nasales, del hueso maxilar y la lnea del canto interno. Tambin es recomendable marcar la lnea media y delimitar la zona tejido steocartilaginoso que vamos a rebajar del dorso nasal. Marcaremos la incisin transcolumelar si se realiza un abordaje abierto.

INSTRUMENTAL BSICO

ANESTESIA
Una vez que se ha realizado la anestesia general o la sedacin del paciente, se procede a realizar la infiltracin de las estructuras nasales con anestsico local. Es importante no realizar una gran distorsin del aspecto de la nariz cuando se procede a infiltrar los tejidos. La intencin con dicho procedimiento es realizar un bloqueo regional circunferencial que interrumpa todos las ramas nerviosas que van a la punta nasal y al dorso. Normalmente preferimos emplear en este caso lidocana al 1 %, con adrenalina. Se procede a realizar en primer lugar un bloqueo extranasal, con infiltracin del orifico infraorbitario y a continuacin se desplaza la aguja caudalmente para infiltrar el ala nasal. Se infiltran los nervios supraorbitarios y supratrocleares, con introduccin horizontal de la aguja, entre las cejas. El bloqueo intranasal se realiza con una inyeccin de la zona de la fosa piriforme. Despus se infiltra la lnea intercartilaginosa y la espina nasal. La infiltracin del septum debe procurar la introduccin del anestsico bajo los huesos nasales y bajo la mucosa nasal. Algunos cirujanos gustan de introducir una mecha de gasas dentro de las fosas nasales, impregnadas con una solucin de cocana al 4 % (4 ml), para producir una vasoconstriccin y una anestesia de la mucosa nasal.

INFILTRACIN DEL SEPTO NASAL PREVIO A LA REALIZACIN DE LAS INCISIONES DE ABORDAJE

INCISIONES Y ABORDAJE

Se emplean distintas incisiones a la hora de realizar la rinoplastia, en funcin de la indicacin quirrgica especfica para ese caso y tambin, en funcin de la preferencia individual de cada cirujano.

INCISIN TRANSCOLUMELAR

LOCALIZACIN

INDICACIN

Sobre la piel de los pilares mediales, Rinoplastia abierta quebrada en escaln o en V. En el punto Acceso a los pilares mediales ms estrecho de la columela Siguiendo el borde medial del cartlago lateral y por delante del borde ceflico del cartlago alar lateral Acceso al dorso nasal Reseccin ceflica del cartlago alar por eversin en RP cerrada Correccin de los cartlagos alares o laterales con injertos RP abierta Exposicin del cartlago alar en la rinoplastia cerrada Exposicin del cartlago alar para correccin de deformidades secundarias o colocacin de injertos

INTERCARTILAGINOSA

INFRACARTILAGINOSA

Siguiendo el borde caudal del pilar lateral del cartlago alar, hasta el pex de la narina y adyacente al borde caudal del pilar medio y medial a lo largo del margen de la colmuela Puede unirse a la incisin transcolumelar para la RP abierta

TRANSCARTILAGINOSA

Por la mucosa y el pilar lateral, entre los RP cerrada sin deformacin de la bordes ceflicos y caudales del pilar porcin caudal del pilar lateral y se lateral proyecta resecar parte del alar. Alternativa a la intercartilaginosa

TRANSFIXIANTE

Siguiendo el borde caudal del septo desde el ngulo septal a la espina nasal

Correccin del septo Acceso al septo caudal o a la espina nasal

ESQUELETONIZACIN
Por la esqueletonizacin se obtiene la exposicin del esqueleto osteocartilaginoso de la nariz mediante la elevacin de los tejidos blandos. Este hecho supone un factor fundamental para realizar modificaciones en la arquitectura nasal. Los traumatismos que podamos producir en el envoltorio del esqueleto podran perjudicar los resultados de la rinoseptoplastia. El traumatismo puede producir un sangrado que dificulte la visibilidad y perjudique la evaluacin de las estructuras anatmicas y como consecuencia las maniobras quirrgicas. Cuanto mayor sea el traumatismo y el sangrado, mayor ser la formacin de tejido cicatricial. El despegamiento de los tejidos blandos si no se realiza correctamente, puede dificultar la readaptacin de los mismos al esqueleto osteocartilaginoso. En las rinoplastias cerradas, uno de los principios que se debe respetar es el despegar nicamente las zonas que van a ser tratadas sin tocar las inserciones del resto de los tejidos blandos al esqueleto. El adelgazamiento de los tejidos blandos en la punta nasal para definir mejor los cambios que realicemos en la misma es una maniobra peligrosa que puede acarrear consecuencias irreparables. El despegamiento de estos tejidos por un plano inmediatamente superior al esqueleto produce menos sangrado y es menos traumtico, independientemente de la extensin del despegamiento. En este sentido, es importante realizar un despegamiento simtrico de los tejidos blandos.

Para el abordaje abierto, se realiza en primer lugar la incisin vestibular y columelar segn se ha explicado previamente. Despus de realizar la incisin transcolumelar, se identifican los vasos columelares si no han sido previamente seccionados de antemano, procedemos a coagularlos. Si se realiza una separacin con tijera bajo la piel columelar es ms fcil identificarlos. Posteriormente se identifican los pilares mediales y se prosigue la diseccin en sentido craneal hasta contactar con la incisin vestibular. Se levanta todo el tejido blando en bloque, manipulndolo con un gancho o con una erina, procurando no daarlo en ningn momento. Cuando nos aproximamos a los domos, continuamos la diseccin por encima de los mismos y la prolongamos por encima de los pilares laterales de los cartlagos alares, para exponerlos. Para visualizar el dorso, tenemos que realizar la diseccin por encima de los cartlagos laterales y de los huesos nasales. Es til emplear el separador modificado de Aufricht, para obtener as una exposicin de la raz. Es conveniente preservar las uniones entre los pilares mediales, ya que permiten una adecuada movilidad y son importantes a la hora de colocar un injerto en la punta nasal.

SEPTOPLASTIA
La ciruga del tabique nasal est ligada ntimamente a la realizacin de la rinoplastia, puesto que las malformaciones y las deformidades del mismo podran influir en la arquitectura de las estructuras adyacentes. El tratamiento del tabique nasal pretende cumplir dos objetivos primordiales: en primer lugar corregir la posible obstruccin de las fosas nasales y en segundo, extirpar un segmento del septo que pueda utilizarse como injerto posteriormente. Para efectuar un abordaje del septo, lo ms comn es realizar una retraccin de la columela para realizar una incisin transfixiante de la porcin caudal del mismo con un bistur del 15. En algunos casos es necesario realizar una exposicin de la espina nasal. Dicha incisin se extiende desde el ngulo nasal anterior, al posterior y permite un abordaje de la totalidad del septo incluyendo la porcin posterior. A continuacin se realiza una incisin en el pericondrio para proseguir con una diseccin bajo el mismo, a lo largo del septo nasal, procurando no extenderse hacia la porcin alta del tabique. Es importante respetar la zona prxima a la lmina cribosa y al neuroepitelio. En la regin posterior, la diseccin puede extenderse ms y en la porcin inferior es recomendable detenerse a la altura de la cresta condrovomeriana, donde la mucosa es fina, ms transparente y est ms tensa. El mismo procedimiento ha de realizarse en la otra cara del septo nasal. En este momento se podran efectuar incisiones en cua del septo en el ngulo septal posterior para disminuir el ngulo nasolabial o bien el ngulo nasal anterior, para rotar la punta. Es necesario asegurarse de que la diseccin se esta llevando a cabo en el plano subpericndrico. Si encontramos sangrado, probablemente estemos actuando por encima del pericondrio.

El abordaje por va externa est indicado en casos de desviacin del borde anterior y cuando se realiza una intervencin septal secundaria, o se han producido bridas cicatriciales que han cerrado el camino a un abordaje desde los orificios nasales. Una vez expuesto el esqueleto cartilaginoso, se realiza una separacin por traccin con erinas de los cartlagos alares mayores. Se localiza el septo y se procede a identificar el plano subcondral. Para realizar la reseccin del septo, es preciso desarticularlo de las inserciones en el hueso, sin resecar la insercin del dorso en el septo seo. Conviene preservar al menos 15 mm de cartilago en el dorso y en la porcin caudal para que no se hundan el mismo ni la punta nasal. La porcin resecada hay que conservarla para emplearla como donante de injertos si fuera necesario. Para extraerla podemos emplear una pinza sin dientes, con la que presar el cartlago y con movimientos prudentes y suaves, lo extirpamos en bloque. El cartlago suele ser ms grueso en la porcin ms interna y ms baja. Con el cartlago extrado se pueden tallar dos fragmentos para colocarlos a modo de injertos intercalares o de expansin (spreader grafts), que suelen dar ms apertura a la vlvula nasal y evitan as el colapso. Estos injertos han de suturarse al dorso cartilaginoso, por dentro de los cartlagos triangulares. Parte de ellos ha de quedar alojada en el dorso seo. Cuando su longitud es excesiva pueden hacer una impronta en la mucosa nasal, hacia el vestbulo, as como en la lnea del dorso nasal. El vmer puede extraerse por separado con la ayuda de una tijera en forma de bayoneta o con una gubia. Es importante destacar que este hueso podra utilizarse tambin como injerto. Un desgarro de la mucosa unilateral no suele tener repercusiones negativas, sin embargo, si es bilateral es preciso suturar al menos uno de los lados o bien recolocar cuidadosamente los colgajos, procurando realizar un taponamiento que afronte bien las zonas comprometidas, sin que queden orificios que comuniquen las fosas nasales. Cuando se pretende abordar una zona menos extensa, podemos emplear la incisin de Killian, que consiste en realizar un corte sobre la propia mucosa nasal, de trayecto oblcuo, a unos 10-15 mm del borde caudal del septo. Como vas de acceso alternativas, existen la intrabucal, por diseccin del suelo de las fosas nasales, con la finalidad de tratar el pie seo y por ltimo, el abordaje por va externa.

CIRUGA DE LA PUNTA NASAL

Los objetivos de la ciruga de la punta nasal son obtener una proyeccin satisfactoria, por reduccin o aumento, despus de tratar los cartlagos o mediante la aplicacin de injertos. Tambin se podra modificar la forma de los cartlagos alares por medio de su reseccin parcial, suturndolos o haciendo incisiones sobre ellos. Hay autores que recomiendan realizar el tratamiento de la punta nasal antes de proceder a rebajar el dorso si fuese necesario, y argumentan que de esta forma, la reduccin del dorso se efecta en funcin de la nueva proyeccin de la punta nasal. En cualquier caso, es importante obtener una simetra en las dimensiones de las estructuras de la punta nasal, ya que cuanto mayor sea sta, mayor ser la simetra externa.

ELEVACIN DE LA PUNTA NASAL

Si la nariz es muy larga, la columela ha de acortarse desde la espina nasal hacia el ngulo septal. Si la longitud de la nariz es aceptable, pero la punta desciende con la sonrisa, lo recomendable es elevar el tercio externo de la colmuela o aplicar los conceptos de rinoplastia dinmica. Si la espina nasal es muy prominente se puede reducir con una raspa o con la ayuda de una gubia, pero hay que tener cuidado de no resecarla en exceso pues se producira un receso del ngulo nasolabial. Es conveniente tener en cuenta la longitud del labio superior antes de acortar la columela, pues podra acentuarse la longitud del labio cuando ste se acorta en exceso. Al elevar la punta nasal se intenta crear una lnea recta desde la espina nasal hasta el nuevo ngulo septal. En algunos pacientes esta lnea recta podra producir un efecto de cierto ocultamiento de la colmuela. En esos casos debera trazarse el corte quebrado, en tres segmentos, para darle una forma convexa al septo en su porcin anterior con el fin de darle un contorno ms notable a la misma. As el tercio externo es el que elevar la punta nasal. Algunos cirujanos proponen que la incisin transcartilaginosa no ha de conectarse con la incisin transfixiante de los cartlagos alares, para prevenir de este modo la formacin de una cicatriz que en algunos casos tiende a ser recta con una contractura. La incisin transcartilaginosa ha de separar la colmuela membranosa del borde caudal del septum. El cartlago una vez expuesto es seccionado con un bistur desde la espina nasal hasta el ngulo nasal. Se recomienda que la lnea de incisin produzca un ngulo ligeramente obtuso.

INJERTO ONLAY DE LA PUNTA NASAL Se utilizan para aumentar la proyeccin de la punta nasal y para cambiar el contorno de la misma. Tambin pueden ser utilizados para corregir asimetras de la punta. Han de evitarse en aquellos pacientes que tienen una piel nasal muy fina. La anchura ha de oscilar entre 8 y 12 mm. La longitud entre 8 y 15 mm y el grosor entre 1 y 3 mm. El injerto es ms grueso en el borde alto y ms estrecho en la base. Se sutura a los mrgenes caudales de los pilares mediales o intermedios despus de que hayan sido estabilizados con injertos interdmicos de la columela. Lo recomendable es emplear suturas de PDS o de Nylon y es conveniente colocar en primer lugar las suturas de la base. Si el injerto de la punta se ha colocado en un paciente en el que se ha realizado una seccin de los domos con resuturado de los mismos, el margen caudal de los domos debera esconderse detrs del injerto, para disminuir el riesgo de un punto palpable o visible. Dos tipos de injerto onlay para la punta nasal son los de Sheen y Tessier. El injerto de Sheen es una variante que tiene forma de corazn o de trapecio y se desliza por delante de los pilares intermedios. Mientras que el injerto de Tessier se denomina en alas de golondrina o en flor de lis por su aspecto.

Injertos cartilaginosos procedentes del septo nasal, preparados para ser tallados

Injerto onlay de la punta nasal

COLOCACIN DE UN INJERTO EN LA COLUMELA

La colocacin de este tipo de injertos mejora el soporte de la punta nasal y puede dar un aspecto ms satisfactorio a la proyeccin de la misma. Tambin puede usarse para corregir una anomala de los pilares mediales. Puede ser colocado por abordaje externo o interno. En el abordaje externo es necesario crear un bolsillo entre los pilares. El injerto ha de medir normalmente entre 8-12 mm de largo, por 3-4 de ancho y 1-2 de grosor. Puede ser extrado del propio septo o bien de otras zonas donantes de cartlago, como la concha auricular o las costillas. Al colocarlo es preferible dejar un remanente de tejidos blandos entre la espina nasal y el injerto. No debera extenderse por encima del pilar intermedio. En la rinoplastia cerrada, se realiza una incisin vestibular y transcrural. Se introduce el injerto y se manipula hasta alojarlo en la posicin deseada. Se utilizan suturas transfixiantes para fijarlo. Una alternativa para dar ms proyeccin a la punta es utilizar un injerto en paraguas. Se trata de una tcnica habitual en el tratamiento de la punta nasal mediante la colocacin de un injerto en forma de T. Algunos autores realizan el tallado del injerto con concha auricular para constituir el vstago y cartlago nasal para el sombrero.

El injerto ha de colocarse en un bolsillo entre los pilares mediales. La porcin ms alta del mismo ha de recortarse en ocasiones,
para darle forma al ngulo nasal anterior. Si se dejase como nico constituyente de la punta, creara una impronta en la piel, con forma puntiaguda, que a la larga podra causar una lcera de presin, por ello es necesario colocar en su porcin ms alta un injerto onlay, perpendicular al mismo, para darle el aspecto de paraguas. Las indicaciones para este tipo de injertos son: Prdida de proyeccin de la punta nasal tras una realizacin una rinoplastia. Prdida de proyeccin de la punta despus de perder el soporte septal. Punta con piel gruesa, punta amorfa. Acortamiento congnito de la punta nasal. Punta nasal cada.

REDUCCIN DE LOS CARTLAGOS ALARES MAYORES

Se realiza fundamentalmente para tratar puntas nasales de aspecto globuloso, o con asimetras inestticas. Durante el acto quirrgico, se escinde la porcin ceflica del pilar lateral del cartlago alar mayor, sin olvidar que tenemos de respetar al menos 7-9 mm de este cartlago. La reseccin media del cartlago alar mayor es de 5 mm. Esto hace que quede una banda de tejido cartilaginoso suficiente para producir un estrechamiento conservador de la punta nasal. Para definir la prolongacin lateral del cartlago, se define una marca a 12 mm desde el domo. Un error muy comn es resecar el cartlago hacia la porcin lateral en exceso, esto debilita al remanente de cartlago y puede originar una depresin lateral muy notable o bien una retraccin ceflica.

TRATAMIENTO DEL CARTLAGO ALAR LATERAL (OVERLAY)

Cuando necesitamos rebajar la proyeccin del pilar lateral del cartlago alar mayor, se puede efectuar una incisin del pilar lateral, por fuera de los domos y una recolocacin posterior de los bordes a modo de solapa (uno por encima del otro), con la ayuda de puntos de sutura. Cuando se efecta esta maniobra hay que tratar de conservar la simetra de los cartlagos. Se utilizarn suturas para manterner la aposicin de los bordes del cartlago alar.

ESTRECHAMIENTO DE LA BASE NASAL

Si al descender la punta nasal se ensancha la base nasal o bien el paciente presenta una base ensanchada de por si, se puede realizar la tcnica de Weir. La incisin inferior ha de centrarse en el pliegue alar para seguir un trayecto curvo hasta el borde de la narina. La incisin superior se emplazar en funcin de la cantidad de tejido que se desee resecar. A continuacin se extirpa una cua de tejido. No debe abordarse la piel vestibular. Aunque parece lgico tener que resecar piel de la zona vestibular para prevenir la aparicin de una oreja de perro; en principio este exceso de piel ayuda a evitar un estrechamiento del pilar alar.

CIRUGA DEL DORSO NASAL

Normalmente cuando un paciente se presenta en la consulta para que se le realice un tratamiento del dorso nasal, lo que nos pide es que se reseque en la medida de lo posible el exceso del mismo. Aunque en este captulo nos centraremos en explicar la ciruga de reduccin del dorso nasal, en ocasiones lo que se demanda es una reposicin del mismo, sobre todo en rinoplastias secundarias. Lo que el cirujano ha de procurar en primer lugar, es obtener una exposicin de la zona dorsal de la pirmide nasal. Para ello, se realiza el despegamiento de la piel del dorso con tijeras curvas de Joseph para crear as un bolsillo sobre la misma. Es recomendable que el bolsillo se extienda lateralmente hasta la zona de dorso que se va a resecar. La finalidad de esta maniobra es facilitar la reposicin del tejido blando sobre el esqueleto nasal lo antes posible. Algunos autores proponen que no es necesario elevar el periostio en el tratamiento del dorso. La reseccin del dorso puede efectuarse de dos formas distintas, bien por medio de un osteotomo, o bien mediante un legrado controlado. La reseccin en bloque del dorso osteocartilaginoso en una nica maniobra, empleando para ello un osteotomo es una tcnica que proporciona buenos resultados, aunque quiz puede ser peligrosa para un cirujano principiante. Con esta tcnica conviene ser conservador a la hora de realizar la reseccin de los tejidos, puesto que se puede realizar una extirpacin excesiva del dorso. Es recomendable realizar pequeos golpes por pares en el osteotomo procurando hacer avances controlados. El cirujano inexperto debera realizar un marcaje cutneo de la porcin de dorso que desea resecar. Si no se tiene mucha pericia con el osteotomo, podemos utilizar una raspa con la cual es ms fcil controlar el exceso de reseccin. El osteotomo es imprescindible para resecar el rdix cuando est sobreelevado.

Cuando se haya efectuado la reseccin del dorso es necesario afinar con retoques la zona cartilaginosa e incluso se hace necesario en ocasiones, recortar las porciones sobrantes de los cartlagos triangulares. Es importante preservar el mucopericondrio de los cartlagos laterales puesto que proporcionan un soporte considerable a los mismos y disminuyen el riesgo de colapso inferomedial, que dejan como secuela una deformidad de V invertida. Los mrgenes seos deben ser pulidos con una legra y hay que procurar que no quede ningn resalte seo. La otra opcin para el tratamiento del dorso es el raspado del mismo, fundamentalmente de la porcion sea. Con esta tcnica podemos ir realizando una reseccin controlada, hasta obtener la forma deseada. A continuacin es necesario afinar el acabado del dorso con la ayuda de una tijera recta, para resecar las porciones ms craneales de los cartlagos triangulares y retirar los pequeos fragmentos del hueso legrado. Hay cirujanos que utilizan para pulir estas zonas la legra reciprocante. En el abordaje externo se debe realizar un despegamiento de las porciones superiores de los cartlagos triangulares en sus inserciones al septo, para crear as un colgajo de mucopericondrio. La diseccin ha de realizarse desde el ngulo septal hasta la unin con el marco seo. Esta va no ofrece un inters especial en cuanto a la reseccin y extraccin de la giba, salvo en los casos con orificios nasales pequeos y estrechos. En tales casos, la ventaja estriba en proporcionar una mayor precisin en la rebaja del dorso cartilaginoso y en la colocacin del osteotomo en el borde inferior de los huesos propios. No podemos olvidar la posibilidad de dejar como secuela una impronta no deseable del septo nasal, por encima de la punta, tambin conocida como supratip. Suele darse en pacientes en los que se ha resecado en exceso el dorso nasal en la mitad superior, sin efectuar un tratamiento armnico del dorso cartilaginoso.

Injertos de expansin situados en el dorso cartilaginoso

OSTEOTOMAS
Segn la localizacin, las osteotomas se clasifican como mediales o laterales. Se recurre a ellas para amoldar el marco seo a la nueva estructura nasal. Las indicaciones fundamentales para realizar las osteotomas dependen de la agresividad del acto quirrgico, por ello, cuanto ms conservadora sea la intervencin, menos indicada estar la osteotoma. La colocacin de injertos sobre el dorso nasal produce un efecto que disimula la apertura de la pirmide nasal cuando se reseca el dorso, lo cual reduce la necesidad de practicarlas. Cuando hay una desviacin de pirmide sea y es necesario reponer las lminas laterales o cuando hay que modificar la anchura de la bveda sea se hace necesario practicarlas. No obstante, se recomienda no modificar la anchura de la raz nasal. Despus de la reseccin de la giba osteocartilaginosa, cuando se pasa el pulpejo del dedo sobre el dorso entre las dos lminas seas laterales podemos explorar y descubrir la existencia de una deformidad en techo abierto. Las osteotomas laterales han de realizarse tras marcar previamente sobre la piel las zonas que queremos fracturar. stas se efectan desde el punto ms lateral de la apertura piriforme hasta un punto medial al canto interno del ojo. En la prctica se trata de un punto a 3-4 mm por encima de la base de la apertura piriforme y adyacente a la cabeza de la concha inferior. Algunos cirujanos prefieren crear previamente un tnel subperistico a lo largo del trayecto de la lnea de osteotoma. El corte se ha de ir controlando con los dedos de la mano no dominante. Conforme avanzamos, tenemos que ir desviando el corte ceflicamente hacia el punto elegido en la proximidad del canto interno. Como la rinoplastia no es una sucesin de tiempos quirrgicos estereotipados, la osteotoma lateral no es siempre necesaria en cada intervencin.

Lo recomendable es realizarlas al final del acto quirrgico, pues se trata de un tiempo operatorio ms hemorrgico, que podra acarrear dificultades cuando se realicen maniobras operatorias ms delicadas. La osteotoma lateral clsica se inicia en la apertura piriforme y permaneciendo baja, remonta hacia la zona sea densa de la raz por delante de la cresta lagrimal anterior. Se contina con una osteotoma mediana y con una reseccin de los fondos de saco seos. Con ella se pretende estrechar los huesos propios para producir un ligero estrechamiento de la raz nasal, aunque tiene el riesgo de efectuarse a expensas de la continuidad armoniosa de las lneas supraorbitarias y dar lugar a un aspecto poco natural. La osteotoma curva ascendente o de Sheen, se indica en la mayora de los casos, sobre todo cuando la anchura de la bveda sea a mitad de la altura de la pirmide nasal es ms manifiesta que la anchura de la raz nasal. La curva de la osteotoma va un poco por debajo del canto interno y se dirige hacia dentro. De esta forma se consigue un estrechamiento de la bveda sea, con una rotacin de los huesos alrededor de un eje fijo situado a la altura de la lnea intercantal que corresponde al lmite inferior de los fondos de saco seos, lo cual conserva la anchura de la nariz. La osteotoma de Tardy se efecta frente a la cabeza del cornete inferior y se emplea para evitar un estrechamiento excesivo en la parte inferior del orificio piriforme. Se procura realizar una fractura en tallo verde, aunque algunos autores propugnan que este tipo de fracturas no son del todo recomendables y han de reservarse para los pacientes de ms edad. Para realizar las osteotomas mediales se introduce un osteotomo fino de 10 mm. en la unin entre el hueso nasal y el septo. Estas no siempre son necesarias, sobre todo cuando se realizan resecciones amplias del dorso porque pueden dejar una deformidad en suelo abierto. Por el contrario, no son necesarias cuando la anchura de la bveda es moderada y la raz nasal es ms bien profunda y estrecha.

Es preferible realizarlas antes que las laterales y tienen por misin debilitar el lmite inferior de la zona de hueso denso. A veces, cuando tratamos un hueso excesivamente convexo, se pueden realizar osteotomas intermedias, antes de proceder a realizar la ostetoma lateral. Las osteotomas externas persiguen la misma finalidad, mediante traumatismos percutneos que se completan con maniobras manuales para fracturar las ramas ascendentes de los maxilares, con un osteotomo de 1 mm. Con estas maniobras se preserva la integridad de las mucosas.

VENDAJES
Las incisiones de las mucosas se cierran con suturas reabsorbibles. Las incisiones cutneas han de afrontarse con suturas de monofilamentos de 5 6 ceros. Es conveniente realizar un taponamiento nasal con gasas mechadas impregnadas en cremas antibiticas o con frulas semirrgidas recubiertas con sustancias oleosas. La contencin externa se realiza con una frula nasal de escayola o prediseada con materiales plsticos, que se moldean con calor. Antes es conveniente inmovilizar el plano cutneo con bandas adherentes estriles para la pirmide nasal y la punta nasal. A continuacin se coloca la frula, para mantener la nariz en la posicin deseada durante el proceso de consolidacin. Hay que evitar un ceido en exceso la frula para evitar lo que se denomina dorso en hoja de cuchillo