Interna Melissa Barraza A.
Febrero 2013
Corresponden a defectos focales de la mucosa gstrica o duodenal que se extienden hasta la submucosa o hasta una capa mas profunda. Pueden ser agudas o crnicas Producto del desequilibrio entre la accin del acido y la reparacin de la mucosa.
1) 2)
Sabiston Tratado de Ciruga, edicin N 18, editorial Elsevier 2009. capitulo 47. Schwartz, principios de la ciruga , volumen II, 8va edicin, editorial Mc Graw Hill. Capitulo 25
La ulcera era una enfermedad muy frecuentemente de tratamiento quirrgico. Desde la aparicin de los IBP es una enfermedad de casi exclusivo tratamiento mdico La lcera era una enfermedad recurrente Desde el descubrimiento de la importancia del H. Pylori y su tratamiento es una enfermedad curable
Capitulo digestivo CTO 8va edicin Clase Enfermedad pptica Dr. Cern, UCN, 2009
Incidencia: 0,1 -0,3 % Prevalencia: 2% en sujetos h.pylori + 10 veces menor en sujetos h.pylori
Incidencia a lo largo de la vida: 5-10% en h .pylori
La lcera duodenal aparece 10 a 20 aos antes que la gstrica
Cambios en incidencia de h.pylori, 10-20% en h pylori + uso de AINEs y cigarrillo
Tendencias epidemiolgicas
Disminucin de la incidencia de lceras Aumento en la proporcin de mujeres con lcera Mantencin de las complicaciones (hemorragia, perforacin) y desplazamiento de la incidencia de complicaciones hacia sujetos mayores
Capitulo digestivo CTO 8va edicin Clase Enfermedad pptica Dr. Cern, UCN, 2009
TENDENCIA EVOLUTIVA DE LA INCIDENCIA DE ULCERA PEPTICA
Edad: Las cohortes ms antiguas tienen mayor prevalencia de lcera que las ms nuevas Cigarrillo: Disminucin de prostaglandinas. Disminucin de bicarbonato Alcohol: Influencia no clara. Mayor incidencia de lcera en cirrticos
Enfermedades asociadas a lcera: Enfermedad respiratoria crnica (por el cigarrillo) Cirrosis heptica Insuficiencia renal Quemaduras extensas Stress emocional: Podra influir en mayor sensibilidad a h.pylori y AINEs Gentica: Mayor frecuencia en gemelos idnticos Mayor frecuencia en grupo O (Por mayor predisposicin a h. pylori?
TIPO1: 60% Curvatura menor cerca de la escotadura angular produccin de acido N TIPO2: 15% Cuerpo en combinacin con una ulcera duodenal, por hipersecrecin acida.
TIPO3: 20% pre pilrica, por hipersecrecin
TIPO4: <10% UGE N o secrecin Acida.
Sabiston Tratado de Ciruga, edicin N 18, editorial Elsevier 2009. capitulo 47.
Aumento de factores agresivos Disminucin de factores defensivos
HCL H.pylori Alcohol Cigarrillo AINEs
Prostaglandinas Bicarbonato Microcirculacin Surfactante
Secrecin de HCl en U.G.D. y en Normales
Normal
UGD
Normal
UGD
NUMERO DE CELULAS PARIETALES
H. Pylori
AINEs
Aspirina
Clopidogrel Asociacin de AINEs con alendronato, esteroides, aspirina, anticoagulantes Asociacin de AINEs con H. Pylori
Gastrinoma
Ulceras de stress
Hipergastrinemia idioptica
Hiperclorhidria idoptica
Virus herpes, citomegalovirus
Cocaina (crack)
Enfermedades asociadas: Cirrosis heptica, Insuficiencia renal, artritis, EPOC, trasplantados
HELICOBACTER PYLORI
Bacilo Gram negativo flagelado Productor de ureasa Transmisin fecal-oral u oral-oral Presente en el 80% de las lceras duodenales 60% de las lceras gstricas En Chile presente en el 73% de los adultos En Santiago en el 78% de los adultos (Ortega, 2005) Mayor patogenicidad asociada a gen cagA Produce Gastritis crnica: Antral: Asociada a lcera duodenal Corporal y fndica: asociada a lcera gstrica
Metaplasia intestinal: asociada a Ca gstrico Hiperplasia linftica: asociada a linfomas MALT
Natural History of Helicobacter pylori Infection
Suerbaum, S. et al. N Engl J Med 2002;347:1175-1186
DIAGNOSTICO DE LA INFECCIN POR HELICOBACTER PYLORI
TESTS INVASIVOS: Biopsia Test de ureasa rpido en mucosa gstrica
TESTS NO INVASIVOS: Test de aliento con urea marcada Bsqueda de anticuerpo sricos
Investigacin de antgeno en deposiciones
Efectos locales Causa de lesiones agudas hemorrgicas ESTMAGO Efectos citotxicos Disminucin del contenido de fosfolpidos del mucus Efectos sistmicos: Inhibicin de ciclooxigenasa
Disminucin de prostaglandinas gstricas
Aumento de secrecin de cido Disminucin de flujo sanguneo Disminucin de secrecin de mucus Disminucin de bicarbonato duodenal COX 2 SELECTIVAS Y COX NO SELECTIVAS
SELECTIVIDAD DE INHIBICION COX DE DISTINTOS AINEs
DOLOR: Epigstrico. A veces transfixiante al dorso
Periodico, continuo en lceras penetrantes
Se alivia con las comidas y anticidos Predominio nocturno, similar a la dispepsia funcional, cncer gstrico o de pncreas
VMITOS: Slo cuando hay obstruccin pilrica o duodenal ANOREXIA y BAJA DE PESO: Ocasionalmente COMPLICACIONES: Hemorragia digestiva, perforacin, obstruccin, penetracin, lceras refractarias al tratamiento
Endoscopa digestiva alta:
Gold Standard
Permite biopsia
Radiografa de esfago estmago y duodeno: ( Sensibilidad 60-80%)
Nicho ulceroso Deformacin del bulbo duodenal
Radiografa simple de abdomen: En lcera perforada
HEMORRAGIA Hematemesis, melena, hematoquezia Favorecida por AINEs y aspirina
Puede ser sntoma inicial
PERFORACIN: Abdomen agudo. Rx abdomen simple neumoperitoneo PENETRACIN: Cambio en caractersticas del dolor
OBSTRUCCIN:
Sndrome de retencin gstrica
Endoscopa
HEMORRAGIA
PERFORACION
Agentes antisecretores y neutralizantes del HCL Anticidos Bloqueadores de receptores H2 Inhibidores de la bomba de protones (IBP)
Agentes gastroprotectores
Sucralfato Bismuto Anlogos de prostaglandinas
Erradicacin de H. pylori
Ciruga
OMEPRAZOL, ESOMEPRAZOL, LANZOPRAZOL, PANTOPRAZOL, rabeprazol
Inhiben la H-K ATPasa en forma irreversible durante 24 hrs. Su mayor efecto se producen cuando la bomba de protones est activa por las comidas. Deben administrarse antes de las comidas. Producen intensa hipergastrinemia que tiene efectos trficos sobre la mucosa En ratas, pero no en humanos, han inducido la formacin de tumores carcinoides. Aumentan la incidencia de fractura de cuello de fmur
No se desarrolla tolerancia a su uso.
Plipo del fondo gstrico en paciente con largo tratamiento con IBP por RGE
(Kazantsev et al. Gastrointestinal Endosc. 56: 600,
2002)
TRIPLE TERAPIA por 7 das
Omeprazol (u otro IBP) 20 mg cada 12 hrs
Amoxicilina 1gr cada 12 hrs Claritromicina 500 mg cada 12 hrs o Metronidazol 500 mg cada 12 hrs
FACTORES DE RIESGO PARA ULCERA POR AINEs Antecedentes de lcera complicada Uso de mltiples AINEs, incluyendo aspirina Dosis altas de AINEs Terapia anticoagulante
Antecedentes de lcera no complicada
Edad > 70 aos Infeccin por H. pylori Terapia esteroidal
1. Resectivos
incluyendo lcera dejando ulcera in situ
2. Vagotomas troncular o selectiva + procedimientos de drenaje
con tratamiento de la lcera (sutura-hemostasiareseccin) sin tratamiento de la lcera
Indicaciones:
Fracaso tto medico Hemorragia Perforacin Obstruccin
CIRUGIA DE LA ULCERA GASTRODUODENAL
VAGOTOMAS Troncular Selectiva Proximal
GASTRECTOMAS: Bilroth I Bilroth II En Y de Roux
Solucin de continuidad en el tejido, que se extiende ms all de la superficie serosa del estmago o el duodeno, hacia la cavidad abdominal. Constituye despus de la hemorragia la complicacin ulcerosa ms frecuente.
Duracin de minutos hasta 2hrs Dolor abd repentino, epigstrico que se generaliza. Sincope Taquicardia, pulso debil, extremidades frias Gravedad correlaciona con cantidad de liquido liberado Inicio rigidez abdominal
Segunda Fase
Fase inicial
1. http://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-complications-of-peptic-ulcerdisease?source=search_result&search=ulcer+gastric+perforation&selectedTitle= 2~4#H4460621
Tercera Fase
2- 12 hrs Dolor tiende a disminuir psudomejoria Dolor generalizado que empeora con el movimiento Abolicin matidez heptica
>12hrs Aumento de distensin abd Dolor, debilidad y rigidez menos evidentes Tercer espacio hipovolemia, fiebre Colapso CV por peritonitis avanzada
Scandinavian Journal of Surgery 99: 7377, 2010
Requiere de rapidez Buen pronostico primeras 6 horas Imagen:
Rx Abdomen simple 10-20% no tendr aire libre Rx con contraste TAC multicorte (con contraste oral aumenta sensibilidad) ECO
1) Sabiston Tratado de Ciruga, edicin N 18, editorial Elsevier 2009. capitulo 47. 2) http://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-complications-of-peptic-ulcerdisease?source=search_result&search=ulcer+gastric+perforation&selectedTitle= 2~4#H4460621
SNG Reposicin Hidroelectolitica Analegesia IBP EV
Dosis de carga: 80mg Mantencin : 8 mg hr
ATB amplio espectro
Gram negativos, anaerobios y flora bucal Betalactamico mas inhibidor Betalactamasa Cefalosporina 3 +Metronidazol
1) 2)
Sabiston Tratado de Ciruga, edicin N 18, editorial Elsevier 2009. capitulo 47. http://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-complications-of-peptic-ulcerdisease?source=search_result&search=ulcer+gastric+perforation&selectedTitle=2~4#H4460621
Tto mdico Paciente mejorando Estabilidad HDE Demostracin de perforacin sellada. Enfermedades incompatibles con qx Posteriormente endoscopia para biopsia y erradicacin H.pylori (>2 sem ideal 6-8 sem)
Tto qx Perforacin libre Deterioro progresivo Edad >70
1. 2.
http://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-complications-of-peptic-ulcerdisease?source=search_result&search=ulcer+gastric+perforation&selectedTitle=2~4#H4460621 GUTIRREZ V, AROZAMENA MARTNEZ C y DOMNGUEZ H; Complicaciones de las lceras ppticas. Ciruga Digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; II-209, pg. 1-14.
Cierre simple con parche epiplico Cierre con parche y vagotoma cel parietales Cierra con parche +vagotoma troncular y drenaje
1) 2)
Sabiston Tratado de Ciruga, edicin N 18, editorial Elsevier 2009. capitulo 25 http://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-complications-of-peptic-ulcerdisease?source=search_result&search=ulcer+gastric+perforation&selectedTitle=2~4#H4460621
Tipo1 HD Estable: Gastrectoma distal con reanastomosis Billroth I HD Inestable: parche simple UG + Biopsia.
Tipos 2 y 3
Comportamiento simil UD Parche simple
Erradicacin H.pylori con documentacin
1) 2) Sabiston Tratado de Ciruga, edicin N 18, editorial Elsevier 2009. capitulo 47. http://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-complications-of-peptic-ulcerdisease?source=search_result&search=ulcer+gastric+perforation&selectedTitle=2~4#H4460621
EMC - Tcnicas Quirrgicas - Aparato Digestivo Volume 17, Issue 4, 2001,
EMC - Tcnicas Quirrgicas - Aparato Digestivo Volume 17, Issue 4, 2001,
Triada clsica
Hipersecrecin Ac gstrico
Diarrea
Ulcera pptica grave refractaria a tto
Sabiston Tratado de Ciruga, edicin N 18, editorial Elsevier 2009. capitulo 47.
Grastrinomas:
Cabeza de pncreas, pared duodenal, linfticos regionales. Mltiples 2/3 malignos
1) Sabiston Tratado de Ciruga, edicin N 18, editorial Elsevier 2009. capitulo 47.
Dolor tipo ulceroso 80% Diarrea, perdida de peso y esteatorrea. RGE esofagitis Hipertrofismo mucosa gstrica. Pensar como dg en paciente con UGD rebeldes, mltiples o localizacin atpica.
1) Sabiston Tratado de Ciruga, edicin N 18, editorial Elsevier 2009. capitulo 47.
gastrina plasmtica >200pg/mL prueba con secretina. TAC, RM, Ecografa endoscpica, Gammagrafa. Angiografia visceral selectiva
1) Sabiston Tratado de Ciruga, edicin N 18, editorial Elsevier 2009. capitulo 47.
IBP Extirpacin quirrgica del gastrinoma
Lesiones mltiples de la mucosa gstrica, superficiales, de etiologa multifactorial. F. de riesgo
post traumatismo fsico grave, shock, sepsis, hemorragia, i. respiratoria o quemaduras graves.
Pueden manifestarse como HDA. Avance de proximal a distal
1) Sabiston Tratado de Ciruga, edicin N 18, editorial Elsevier 2009. capitulo 25
Tempranas <24hrs
Lesiones mltiples
Tarda 24-72hrs
Reaccin hstica
Finas, concretas y localizadas
Organizacin alrededor del coagulo o exudado inflamatorio
Hemorragia local o coagulo adherido
Similar a la mucosa regenerativa de la UG en cicatrizacin
1) Sabiston Tratado de Ciruga, edicin N 18, editorial Elsevier 2009. capitulo 25
Etiologa multifactorial
Secrecin cida
PG
Flujo
HCO3
Mucus
1) Sabiston Tratado de Ciruga, edicin N 18, editorial Elsevier 2009. capitulo 25
Acidez Estrs
Factores Defensivos
1) Sabiston Tratado de Ciruga, edicin N 18, editorial Elsevier 2009. capitulo 25
Hipoxia
Sepsis
Fracaso por insuficiencia orgnica
1) Sabiston Tratado de Ciruga, edicin N 18, editorial Elsevier 2009. capitulo 25
Sepsis Politraumatizado Gran quemado >35% I. renal oliguria Necesidad de transfusiones mltiples SDRA Ciruga prolongada Disfuncin heptica Pancreatitis grave Enfermedades graves SNC
1) Sabiston Tratado de Ciruga, edicin N 18, editorial Elsevier 2009. capitulo 25 2) http://escuela.med.puc.cl/publ/anatomiapatologica/04digestivo/4estomago_1.html
HDA, indolora de inicio de 24-72 hrs post estrs. Intermitente y lenta Masiva y exanguinante
Sangre oculta en las heces Melena y hematemesis raras
DG: Endoscopia
1) Sabiston Tratado de Ciruga, edicin N 18, editorial Elsevier 2009. capitulo 25
Estabilizacin hemodinmica Correccin estado coagulacin. SNG + lavado de estomago con solucin salina. Mantencin pH > 5
IBP Antagonistas H2 c/ o s/ antiacidos
1) Sabiston Tratado de Ciruga, edicin N 18, editorial Elsevier 2009. capitulo 25
Endoscopia
Eletrocoagulacin discutido
Vasopresina Gstrica izquierda
En infusin 24-48 hrs 0,2 a 0,4 UI/min
Quirrgico
> 6 transfusiones con sangrado recidivante o persistente
1) Sabiston Tratado de Ciruga, edicin N 18, editorial Elsevier 2009. capitulo 25
Tto enfermedad de base. Optimizacin capacidad ventilatoria. Correccin desordenes A-B o H-E. Nutricin idealmente enteral. Frmacos
Antiacidos Antagonista H2 Sucralfato IBP
1) Sabiston Tratado de Ciruga, edicin N 18, editorial Elsevier 2009. capitulo 25
http://www.cirugiahsalvador. cl/multimedia/banco-deimagenes/index.php?q2=15 6
Lesiones ssiles mltiples de 2 a 3 mm de carcter benigno, localizadas en el cuerpo y en fondo gstrico, generalmente en mucosa sana.
1) Sabiston Tratado de Ciruga, edicin N 18, editorial Elsevier 2009. capitulo 25
2-3% Hallazgo casual en Endoscopia 47% de gl. fndicas > son de carcter espordico 53% poliposis adenomatosa familiar. 60% con ca de colon y recto tiene poliposis fndica.
1) Sabiston Tratado de Ciruga, edicin N 18, editorial Elsevier 2009. capitulo 25
Hiperplasicos Adenomatosos
Tubular Tubulovellosa Vellosa
1) Sabiston Tratado de Ciruga, edicin N 18, editorial Elsevier 2009. capitulo 25
Los mas frecuentes (28-75%) Miden <1,5cm 40-75% Antecedente de Gastritis crnica atrfica Relacin con infeccin por H. pylori. Son de carcter benigno 2% pueden albergar un adenocarcinoma
1) Sabiston Tratado de Ciruga, edicin N 18, editorial Elsevier 2009. capitulo 25
10% adenomatosos > riesgo de malignidad Localizacin antral Ssiles Solitarios y producen a veces erosin 21% adenocarcinoma se da en estos casos A > tamao y tipo velloso > riesgo Ca > de 4cm 40% carcinoma.
1) Sabiston Tratado de Ciruga, edicin N 18, editorial Elsevier 2009. capitulo 25
Polipectomia endoscpica + estudio histolgico Polipectoma quirrgica en:
Extirpacin a toda lesin sesil > 2 cm Signos de Tu invasivo Asociacin a dolor o hemorragia
Vigilancia endoscpica seriadas
1) Sabiston Tratado de Ciruga, edicin N 18, editorial Elsevier 2009. capitulo 25
http://www.cirugiahsalvador.cl/multimedia/banco-de-imagenes/index.php?q2=156
Rotura de la mucosa gstrica secundaria a: Vmitos Tos forzada Eructos Esfuerzos abdominales
Ubicacin: parte alta de la curvatura menor 15% de las HDA, sangrado discreto.
Endoscpico - Coagulacin multipolar - Adrenalina - Ligadura en banda - Hemoclips Quirrgico: gastrotoma anterior y sutura del punto hemorrgico con varias ligaduras profundas (seda 2-0)
Arteria tortuosa y anormalmente grande ( 1 a 3 mm) que se encuentra en la submucosa. La erosin de la mucosa superficial, expone al contenido gstrico a la arteria, lo que produce sangrado. Caractersticamente son lesiones de 2 a 5 mm, rodeada de mucosa de aspecto sano, casi siempre en el fondo del estomgo, cerca del cardias.
Hombre 5ta dcada de la vida Hematemesis masiva, indolora de inicio repentino, recurrente Dg: Esofagogastroduodenoscopa Angiografa
Tto: Electrocoagulacin multipolar Sonda trmica Fotocoagulacin por lser Escleroterapia Ligadura en banda Hemoclips Embolizacin con espuma Laparotoma con gastrotoma cuneiforme extensa
